Ausfuellhinweise

Bei Kindern, die innerhalb 120 Lebenstagen zuverlegt werden, aber schon einmal zu Hause waren, muss nur der Minimaldatensatz ausgefüllt werden. Im Falle eines zuverlegten Kindes sollen nur Therapien und Diagnosen dokumentiert werden, die im eigenen Hause gestellt wurden, eine Ausnahme machen hierbei die IVH, PVL, ROP, Pneumothorax und NEC. Für Kinder mit einem Gestationsalter von <22+0 Wochen, soll ebenfalls ein Minimaldatensatz angelegt werden.

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

Institutionskennzeichen

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

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entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

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Betriebsstätten-Nummer

Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional.

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Fachabteilung

siehe Schlüssel 1

Versorgungsstufe des aufnehmenden Krankenhauses

1 = Perinatalzentrum Level 1
2 = Perinatalzentrum Level 2
3 = Perinataler Schwerpunkt
4 = eigenständige Kinderklinik
5 = sonstiges

Die Einteilung der Versorgungsstufe erfolgt gemäß der Einstufung aus den Budgetverhandlungen in Anlehnung an die QFR-RL.

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Identifikationsnummer des Kindes

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

Geschlecht

1 = männlich
2 = weiblich
8 = nicht bestimmbar

Angaben zur Geburt

Mehrlingsgeburt

0 = nein
1 = ja

Intrauterin absorbierte Feten, die nicht geboren wurden, gelten nicht als Mehrlingsgeburtwerden nicht mitgezählt. Bei zweizeitigen Geburten sind die Kinder aller Geburtszeiten zu addieren.

wenn Mehrlingsgeburt

Anzahl Mehrlinge

Gültige Angabe: 2 - 7
Angabe ohne Warnung: ≤ 3

Wenn es sich um eine Mehrlingsgeburt handelt, bitte Angabe der Mehrlingsanzahl incl. Totgeburt(en).

laufende Nummer des Mehrlings

Gültige Angabe: 1 - 7
Angabe ohne Warnung: ≤ 3

Wenn es sich um eine Mehrlingsgeburt handelt, bitte Angabe der laufenden Nummer des Mehrlings.

berechneter, ggf. korrigierter Geburtstermin

Format: TT.MM.JJJJ

Berechneter gegebenenfalls durch Ultraschallbefund korrigierter Geburtstermin. Datum des berechneten Entbindungstermins = Datum des ersten Tages der letzten Menstruation + 280 Tage. Die Dauer einer unkomplizierten Schwangerschaft wird auf 280 Tage = 40 Wochen post menstruationem festgesetzt. Dies dient als Orientierung für die Abgrenzung weiterer Intervalle beispielsweise für Frühgeborene und Übertragene.

In einem möglichst frühen Schwangerschaftsalter von 8 bis unter 12 Wochen (Mutterschaftsrichtlinien: 9. bis 12. Woche) soll anhand der Maße des Kindes mittels Ultraschalluntersuchung das Schwangerschaftsalter in Wochen und Tagen ermittelt werden. Das Ergebnis dieser Bestimmung soll vorrangig dokumentiert werden. Das Ergebnis aus der Berechnung des Geburtstermins mit Hilfe des ersten Tages der letzten Menstruationsperiode wird bestätigt, wenn es keine Abweichung gibt. Es soll durch das Ultraschallergebnis ersetzt und somit korrigiert werden, wenn es eine Abweichung gibt. Bei abweichenden Werten hat der mit dem Ultraschall bestimmte Wert Vorrang (bestätigter oder korrigierter Geburtstermin).

endgültig (postnatal) bestimmtes Gestationsalter (komplette Wochen)

Angabe in: Wochen
Gültige Angabe: 22 - 49 Wochen
Angabe ohne Warnung: ≤ 44 Wochen

Postnatal festgelegtes, aus allen verfügbaren Daten erhobenes Gestationsalter (volle Wochen).
Für Kinder unter 22 +0 SSW ist ein Minimaldatensatz anzulegen.

endgültig (postnatal) bestimmtes Gestationsalter (plus zusätzliche Tage)

Gültige Angabe: 0 - 6

Möglich sind Werte von 0 bis 6 Tage.

Geburtsdatum des Kindes

Format: TT.MM.JJJJ

Uhrzeit der Geburt

Format: hh:mm

Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Geburt des Kindes an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

Gewicht des Kindes bei Geburt

Angabe in: g
Gültige Angabe: 1 - 9.999 g
Angabe ohne Warnung: 300 - 4.499 g

Wo wurde das Kind geboren?

1 = in Geburtsklinik
2 = in außerklinischer Geburtseinrichtung
3 = zu Hause
9 = sonstiges, z. B. während Transport

wenn Geburtsort = Geburtsklinik

Transport zur Neonatologie

0 = kein Transport zur Neonatologie
1 = Transport ohne Kraftfahrzeug (Inborn)
2 = Transport mit Kraftfahrzeug (Outborn)

Inborn bedeutet, dass für den Transport des Kindes vom Ort seiner Geburt zur dokumentierenden Station bzw. zur neonatologischen Intensivstation (NICU) kein Kraftfahrzeug erforderlich wurde.

Outborn bedeutet, dass das Kind mit einem Kraftfahrzeug zur dokumentierenden Station bzw. zur neonatologischen Intensivstation (NICU) transportiert wurde.

Siehe Strukturvorgaben des G-BA für Perinatalzentren Level 1 und 2 (Anlage 1 zur Vereinbarung zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- u. Neugeborenen):
„Wand-an-Wand“-Lokalisation von Entbindungsbereich, OP und neonatologischer Intensivstation (NICU), d. h. wenigstens im gleichen Gebäude oder in miteinander verbundenen Gebäuden, so dass kein Kraftfahrzeug für den Transport zur NICU erforderlich ist.

Level der Geburtsklinik

1 = Perinatalzentrum Level 1
2 = Perinatalzentrum Level 2
3 = Perinataler Schwerpunkt
4 = eigenständige Geburtsklinik
6 = unbekannt

wenn Kind verstorben und Gestationsalter ab 22+0 Wochen

primärer Verzicht auf kurative Therapie bei verstorbenen Kindern mit einem Gestationsalter ab 22+0 Wochen

0 = nein
1 = ja

Gemeint ist, dass entsprechend der Empfehlung der Fachgesellschaften (DGGG, DGKJ, DGPM, GNPI 2007) "Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes", die Entscheidung für eine primär palliative Therapie im Konsens mit den Eltern getroffen wurde.
Hier ist die Angabe "Ja" nur zu dokumentieren, wenn auf jegliche Therapie (Beatmung, Sauerstoff, antibiotische Therapie) primär verzichtet wurde.

wenn Feld 20 = 1

Grund für palliative Versorgung

Bei Vorhandensein von mehr als 3 Gründen für eine palliative Versorgung, sind die drei schwerwiegendsten in absteigender Reihenfolge zu dokumentieren.

Aufnahme

Aufnahmedatum (ins Krankenhaus)

Format: TT.MM.JJJJ

Bitte geben Sie hier das Aufnahmedatum in das aktuelle Krankenhaus an. Gemeint ist hier nicht das Aufnahmedatum in eine bestimmte Abteilung. Bei Geburt im aktuellen Krankenhaus ist das Aufnahmedatum das Geburtsdatum.

Uhrzeit (Aufnahme ins Krankenhaus)

Format: hh:mm

Bitte geben Sie hier die Aufnahmezeit in das aktuelle Krankenhaus an. Gemeint ist hier nicht die Aufnahmezeit in eine bestimmte Abteilung. Bei Geburt im aktuellen Krankenhaus ist die Aufnahmezeit der Geburtszeitpunkt.

Aufnahmedatum in pädiatrische Abteilung

Format: TT.MM.JJJJ

Dieses Feld wird bei der ersten internen Verlegung in eine pädiatrische Abteilung innerhalb desselben Krankenhauses (z.B. von der Abteilung Geburtshilfe in die Abteilung Neonatologie) dokumentiert.

Uhrzeit (Aufnahme in pädiatrische Abteilung)

Format: hh:mm

Dieses Feld wird bei der ersten internen Verlegung in eine pädiatrische Abteilung innerhalb desselben Krankenhauses (z.B. von der Abteilung Geburtshilfe in die Abteilung Neonatologie) dokumentiert.

Aufnahme ins Krankenhaus von

1 = externer Geburtsklinik
2 = externer Kinderklinik
3 = externer Klinik als Rückverlegung
4 = außerklinischer Geburtseinrichtung
5 = zu Hause
6 = Geburt in eigener Geburtsklinik

Dieses Feld muss i.d.R. nur dokumentiert werden, wenn das Kind nicht im aktuellen Krankenhaus geboren wurde (wenn Aufnahmeuhrzeit nicht Geburtszeitpunkt ist).
Dieses Feld wird nicht bei einer internen Verlegung innerhalb desselben Krankenhauses (z.B. von der Abteilung Geburtshilfe in die Abteilung Neonatologie) dokumentiert.
In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass auch bei einem Inborn eine Neuaufnahme in der pädiatrischen Abteilung der gleichen Klinik vorliegt. Dies kann über "6 = Geburt in eigener Geburtsklinik" kodiert werden.
Externe Geburts- oder Kinderklinik bedeutet, dass das zuverlegende Krankenhaus eine andere IK-Nummer als das jetzt aufnehmende Krankenhaus hat.
Beachtet werden soll, dass die Antwortmöglichkeit "3 = externe Klinik als Rückverlegung" Vorrang vor den Antwortmöglichkeiten "1 und 2 = externe Geburts- oder Kinderklinik" hat.

Hinweis: der Begriff 'Rückverlegung' umfasst
1. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es nach längerem Aufenthalt im eigenen Haus für wenige Tage zu einer Operation verlegt hatte
2. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es unmittelbar nach der Geburt zur anfänglichen intensiven Versorgungsphase verlegt hatte.

wenn Aufnahme aus externer Klinik

Aufnahme aus ausländischem Krankenhaus

1 = ja

Wenn "Aufnahme aus ausländischem Krankenhaus" <> 1

Institutionskennzeichen des externen Krankenhauses

Wenn "Aufnahme aus ausländischem Krankenhaus" <> 1

entlassender Standort des externen Krankenhauses

Betriebsstätten-Nummer des externen Krankenhauses

Gültige Angabe: ≥ 1

Die Betriebsstätten-Nummer des externen Krankenhauses soll dokumentiert werden, falls diese dem dokumentierenden Krankenhaus bekannt ist.

Fachabteilung des externen Krankenhauses

siehe Schlüssel 1

Gewicht bei Aufnahme

Angabe in: g
Gültige Angabe: 0 - 9.999 g
Angabe ohne Warnung: 300 - 5.000 g

Kopfumfang bei Aufnahme

Angabe in: cm
Gültige Angabe: 10,0 - 70,0 cm
Angabe ohne Warnung: 20,0 - 49,0 cm

Kopfumfang bei Aufnahme nicht bekannt

1 = ja

Körpertemperatur bei Aufnahme

Angabe in: °C
Gültige Angabe: ≥ 0,0 °C
Angabe ohne Warnung: 32,0 - 41,0 °C

Es ist der erste Wert einzutragen, der innerhalb einer Stunde nach Aufnahme auf der versorgenden Station gemessen wurde.

Körpertemperatur bei Aufnahme nicht bekannt

1 = ja

Diagnostik/Therapie

Fehlbildungen

0 = keine
1 = leichte
3 = schwere
4 = letale

Fehlbildungsliste:
1: leichte Fehlbildungen, nicht akut lebensbedrohlich:
- Albinismus
- Alkoholsyndrom, fetales
- Alpha-1-Antitrypsinmangel
- Androgeninsensibilität
- Aortenisthmusstenose, leichte Formen
- Augenanomalien
- Bartter-Syndrom
- Buphthalmos
- CHARGE-Assoziation
- Dysplastische Zeichen (allgemein)
- Ehlers-Danlos-Syndrom
- Einzelniere
- Fußfehlstellungen
- Gastroschisis
- Glukose-6-Phosphat Dehydrogenasemangel
- Goldenhar-Syndrom
- Handfehlbildungen
- Hepatomegalie
- Hypospadie
- Kind einer diabetischen Mutter
- Lähmungen (Erb), geburtstraumatisch
- Laryngomalazie
- Leistenhernie
- Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
- Low-T4-Syndrom
- Marden-Walter-Syndrom
- Megaloenzephalie
- Mikrozephalie
- Mikrognathie
- Naevi, erhabene kapilläre
- Niere, multizystische
- Omphalozele
- Osteogenesis imperfecta
- Phokomelien
- Pierre-Robin-Sequenz
- Pulmonalstenose
- Pylorusstenose
- Skoliose
- Thrombozytopathien
- Thyreotoxikose
- Trisomie 21
- Tumor, abdomineller
- Turner-Syndrom
- VATER-Assoziation
- Ventrikelseptumdefekt
- Vorhofseptumdefekt
- Zwillinge, siamesische

3: schwere Fehlbildungen/ andere Risikofaktoren, akut lebensbedrohlich
- Aortenisthmusstenose
- Dünndarmatresie
- Fallotsche Tetralogie
- Harnstoffzyklus, Defekte im
- Hydrops fetalis
- Hypoplastisches Linksherz
- Kardiomegalie
- Listeriose, angeborene
- Lungenhypoplasie
- Nierendegeneration, polyzystische
- Prune-Belly-Syndrom
- TGA
- Zwerchfellhernie

4: Letale Fehlbildungen
- Anenzephalie
- Nierenagenesie, bilateral
- Potter-Sequenz
- Trisomie 13 (Patau-Syndrom)
-Trisomie 18 (Edwards-Syndrom)

wenn Feld 37 IN (1;3;4)

Art der Fehlbildung

Bei Vorhandensein von mehr als 3 Fehlbildungen, sind die drei schwerwiegendsten in absteigender Reihenfolge zu dokumentieren.

wenn Geburtsgewicht < 1500 g und keine letalen Fehlbildungen

größtes Basendefizit

Angabe in: mmol/l
Gültige Angabe: ≥ 0 mmol/l

Bitte tragen Sie hier das größte auf ganze Zahlen auf/abgerundete Basendefizit, in den ersten 12 Lebensstunden gemessen, ohne Minuszeichen ein. Falls nur Basenüberschüsse gemessen wurden, tragen Sie bitte 98 ein.

Max. FiO2

Gültige Angabe: ≤ 1,00

Gefragt sind die FiO2, die für mindestens 15 Minuten in den ersten 12 Lebensstunden gemessen, angewendet wurden.

Min. FiO2

Gültige Angabe: ≤ 1,00

Gefragt sind die FiO2, die für mindestens 15 Minuten in den ersten 12 Lebensstunden gemessen, angewendet wurden.

Schädelsonogramm durchgeführt/vorhanden

0 = nein
1 = ja

Bildgebung des Schädels, die mit anderen Techniken als dem Sonogramm durchgeführt wurde (z.B. MRT, CT) soll hier nicht dokumentiert werden.

wenn Schädelsonogramm durchgeführt/vorhanden = ja

Intraventrikuläre (IVH) oder periventrikuläre (PVH) Hämorrhagie

0 = nein
1 = IVH Grad I
2 = IVH Grad II
3 = IVH Grad III
4 = periventrikuläre Hämorrhagie (PVH)

Befunde, die nicht im Sonogramm, sondern nur mit anderen Techniken (z.B. MRT, CT) gesehen wurden, sollen hier nicht dokumentiert werden.

Bitte dokumentieren Sie die maximale Ausprägung der Hämorrhagie. Einteilung der Blutungen in vier Schweregrade nach Papile (1978) modifiziert:

IVH Grad I: subependymale Blutung
IVH Grad II: Ventrikeleinbruchsblutung unter 50% des Ventrikelvolumens,
IVH Grad III Ventrileleinbruchsblutung ab 50% des Ventrikelvolumens,
Parenchymatöse Hämorrhagie (PVH)

Seit 2015 ist eine intraventrikuläre (IVH) oder periventrikuläre (PVH) Hämorrhagie immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand.

Literatur:
Papile L-U, et al. Indidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrage: A study of infants with birth weights less than 1.500 gm. J Ped 1978, 92(4): 529-34

wenn Feld 43 IN (1;2;3;4)

Status bei Aufnahme

1 = IVH / PVH ist während des stationären Aufenthaltes erstmalig aufgetreten
2 = IVH / PVH lag bereits bei Aufnahme vor

wenn Schädelsonogramm durchgeführt/vorhanden = ja

Zystische periventrikuläre Leukomalazie (PVL)

0 = nein
1 = ja

Befunde, die nicht im Sonogramm, sondern nur mit anderen Bildgebungstechniken (z.B. MRT, CT) gesehen wurden, sollen hier nicht dokumentiert werden.

Zystische periventrikuläre Leukomalazie wird hier definiert als Nachweis von typischerweise bilateralen periventrikulären Zysten zu irgendeinem Zeitpunkt.
Eine Echogenitäsvermehrung ohne Zysten oder Zysten im Bereich einer bekannten IVH werden mit "nein" dokumentiert.
Unmittelbar postnatal durchgeführte Ultraschalluntersuchungen erlauben nicht, eine PVL auszuschließen.

Seit 2015 ist eine zystische periventrikuläre Leukomalazie (PVL) immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand.

wenn Feld 45 = 1

Status bei Aufnahme

1 = PVL ist während des stationären Aufenthaltes erstmalig aufgetreten
2 = PVL lag bereits bei Aufnahme vor

ophthalmologische Untersuchung durchgeführt/vorhanden

0 = nein
1 = ja

Kriterien zur Auswahl Frühgeborener zum ROP (Retinopathy of prematurity)-Screening:
Die Untersuchung der Netzhaut ist obligat

bei allen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen (bei nicht sicher bekanntem Gestationsalter <= 1500 g Geburtsgewicht) weil bei ihnen ein erhöhtes Risiko für eine ROP besteht.
bei Frühgeborenen zwischen 32 und 36 Wochen Gestationsalter, wenn postnatal mehr als 3 Tage Sauerstoff gegeben wurde (Leitlinie 024/010 GNPI 2007).

wenn ophthalmologische Untersuchung durchgeführt/vorhanden =ja

Frühgeborenen-Retinopathie (ROP)

0 = nein
1 = Stadium 1 (Demarkationslinie)
2 = Stadium 2 (Prominente Leiste)
3 = Stadium 3 (Prominente Leiste und extraretinale fibrovaskuläre Proliferationen)
4 = Stadium 4 (Partielle Amotio retinae)
5 = Stadium 5 (Totale Amotio retinae)

Diese Diagnose ist immer anzugeben, wenn sie während des aktuellen stationären Aufenthaltes aufgetreten ist (auch wenn die Diagnose bereits bei Aufnahme vorlag).

Bitte geben Sie das maximale Stadium während des stationären Aufenthalts an.

wenn Feld 48 > 0

ROP-Status bei Aufnahme

1 = ROP ist während des stationären Aufenthaltes erstmalig aufgetreten
2 = ROP lag bereits bei Aufnahme vor

Sauerstoffzufuhr jeglicher Art nach Aufnahme (von mehr als 30 Minuten)

0 = nein
1 = ja

Jegliche Sauerstoffzufuhr von mehr als 30 Minuten über 21 % soll dokumentiert werden vom Tage des Beginns bis zum Tage der endgültigen Beendigung. Eine Sauerstoffzufuhr, die nur perioperativ oder kurzzeitig (bis zu 30 Minuten) z.B. während der Erstversorgung notwendig ist, wird hier nicht dokumentiert.

wenn Sauerstoffzufuhr jeglicher Art nach Aufnahme = ja

Beginn

Format: TT.MM.JJJJ

endgültige Beendigung

Format: TT.MM.JJJJ

Wenn das Kind mit Sauerstoffbedarf entlassen wird, tragen Sie bitte hier das Entlassungsdatum ein.

Beatmung (von mehr als 30 Minuten) durchgeführt

0 = keine Atemhilfe
1 = nur nasale / pharyngeale Beatmung
2 = nur intratracheale Beatmung
3 = nasale / pharyngeale und intratracheale Beatmung

Eine Beatmung, die nur perioperativ (bis zu 24 h nach Beendigung der OP) oder kurzzeitig (bis zu 30 Minuten) z.B. während der Erstversorgung notwendig ist, wird hier nicht dokumentiert.
Zu differenzieren ist hier der Beatmungsweg, nicht die Beatmungsform.
Alleinige Durchführung von nasalem oder pharyngealem CPAP wird mit der Antwortmöglichkeit 1 dokumentiert.
Die Durchführung einer HIGH-FLOW-NASAL-CANULA-Therapie (HFNC-Therapie) soll ebenfalls in Antwortmöglichkeit "nur nasale/pharyngeale Beatmung" dokumentiert werden.

wenn Beatmung (von > 30 min) durchgeführt

Beginn

Format: TT.MM.JJJJ

wenn nur intratracheale Beatmung oder nasale/pharyngeale und intratracheale Beatmung durchgeführt

endgültige Beendigung der intratrachealen Beatmung

Format: TT.MM.JJJJ

Als endgültige Beendigung gilt der Tag der letzten Extubation.
Hinweis: Bei Entlassung/Verlegung von beatmeten Patienten gilt: Als endgültige Beendigung der intratrachealen Beatmung wird der Tag der Entlassung/Verlegung dokumentiert.

wenn Beatmung (von > 30 min) durchgeführt

endgültige Beendigung jeglicher Atemhilfe

Format: TT.MM.JJJJ

Als endgültige Beendigung gilt der letzte Tag irgendeiner Atemhilfe.
Hinweis: Bei Entlassung/Verlegung von beatmeten Patienten gilt: Als endgültige Beendigung jeglicher Beatmung wird der Tag der Entlassung/Verlegung dokumentiert.

Pneumothorax

0 = nein
1 = ja, unter Spontanatmung aufgetreten
2 = ja, unter nasaler / pharyngealer Beatmung aufgetreten
3 = ja, unter intratrachlealer Beatmung aufgetreten

Wenn während des aktuellen stationären Aufenthaltes mehrere Pneumothoraces aufgetreten sind, soll hier dokumentiert werden, unter welcher (Be-)Atmungssituation der erste Pneumothorax aufgetreten ist.
Ein erster Pneumothorax unter nasalem oder pharyngealem CPAP wird mit der Antwortmöglichkeit "ja, unter nasaler pharyngealer Beatmung aufgetreten" dokumentiert.

Seit 2015 ist ein Pneumothorax immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand.

Hinweis: Eine Rest-Luftansammlung nach Thorakotomie soll hier nicht als „Pneumothorax“ dokumentiert werden!

wenn Feld 57 IN (1;2;3)

Status bei Aufnahme

1 = Pneumothorax ist während des stationären Aufenthaltes erstmalig aufgetreten
2 = Pneumothorax lag bereits bei Aufnahme vor

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

0 = keine oder milde BPD
1 = ja, moderate BPD
2 = ja, schwere BPD

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

Für die geplante Einführung einer bundesweit einheitlichen Neonatalerhebung haben die Neonatologen im Arbeitskreis der Neonatalerhebungen der Bundesländer festgelegt, dass für alle Frühgeborenen < 32 SSW, die im Alter von 36 postmenstruellen Wochen zusätzlichen Sauerstoffbedarf haben, um eine SpO2>=90% zu halten, die Diagnose BPD angegeben werden soll ("Evidenz"grad V). Die milde Form der BPD (FiO2 >= 22% für wenigstens 28 Tage aber kein Sauerstoffbedarf mit 36 SSW wird nicht separat erhoben). Zur Diagnostik soll hierbei der Belastungstest ("Raumlufttest") nach Walsh (15) dienen. Gemäß den NIH-Kriterien soll zwischen einer moderaten (FiO2 = 22-29%) und einer schweren (FiO2 >= 30% und/oder Beatmung/CPAP) Form unterschieden werden. Wird ein Kind vor 36 SSW pm nach Hause entlassen gilt der Status bei Entlassung. Für Frühgeborene >= 32 SSW wird anstelle der Grenze von 36 SSW pm ein postnatales Alter von 8 Wochen verwandt.

perinatale Hypoxie/Ischämie (Asphyxie)

0 = nein
1 = ja, ohne therapeutische Hypothermie
2 = ja, mit therapeutischer Hypothermie

Für die Diagnose einer perinatalen Hypoxie/Ischämie müssen sowohl Anzeichen von fetalem Stress als auch mindestens einer der folgenden Parameter vorliegen:
pH-Wert unter 7,0 oder Basendefizit kleiner -16,0 mmol/l, jeweils gemessen aus Nabelarterie oder kindlichem Blut innerhalb der ersten 60 Lebensminuten, oder 5-Minuten-Apgar unter 6.
(Literatur:
Al Nageeb N, Edwards AD, Cowan FM, Azzopardi D. Assessment of neonatal encephalopathy by amplitude-integrated electroencephalography. Pediatrics 1999 Jun; 103(6): 1263-71.

Seetha Shakaran S et al. Whole-Body Hypoermia for Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. N Engl J Med 2005; 353:1574-84.)

wenn Feld 60 IN (1;2)

HIE (Hypoxisch ischämische Enzephalopathie)

0 = nein
1 = ja

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

Eine HIE ist für Kinder reifer als 36 SSW zu erfassen.

Sepsis/SIRS

0 = nein
1 = ja

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

In der Definition nach dem Surveillance-Protokoll NEO-KISS des NRZ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen des Robert Koch Institutes) werden 3 verschiedene primäre Sepsisformen unterschieden (die sekundäre Streuung von Erregern im Blut, die von einer Infektion an anderer Stelle ausgeht und als sekundäre Sepsis bezeichnet wird, zählt nicht hierzu). Für die 3 Formen der primären Sepsis existieren jeweils spezifische Definitionen entsprechend des nachgewiesenen Erregers bzw. des fehlenden Erregernachweises. Unterschieden werden

Klinische Sepsis (ohne Erregernachweis)
Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit Erregernachweis (aber kein KNS)
Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit koagulase negativen Staphylokokken (KNS) als alleinigen Erreger

Klinische Sepsis (ohne Erregernachweis)

ALLE folgenden Kriterien:

1. Betreuender Arzt beginnt geeignete antimikrobielle Therapie für Sepsis für mindestens 5 Tage

2. KEIN Erregernachweis* in der Blutkultur oder nicht getestet

3. KEINE offensichtliche Infektion an anderer Stelle

UND zwei der folgenden Kriterien (ohne andere erkennbare Ursache)

Fieber (>38 °C) oder Temperaturinstabilität (häufiges Nachstellen des Inkubators) oder Hypothermie (<36.5 °C)
unerklärte metabolische Azidose (BE < -10 mval/l)
Tachykardie (> 200/min) oder neu/vermehrte Bradykardien (<80/min)
neu aufgetretene Hyperglykämie (>140mg/dl)
Rekapillarisierungszeit >2s (RKZ)
anderes Sepsiszeichen: Hautkolorit (nur wenn Rekapillarisierungszeit nicht verwendet), laborchemische Zeichen (CRP, Interleukin**), erhöhter Sauerstoffbedarf (Intubation), instabiler AZ, Apathie
neu oder vermehrte Apnoe(en) (>20s)

Hinweise für Sepsis Definitionen

*Ein einmaliger Nachweis von KNS in der Blutkultur muß die Diagnose der klinischen Sepsis noch nicht ausschließen. Eine klinische Sepsis kann auch diagnostiziert werden, wenn einmalig KNS in der Blutkultur gewachsen sind, dies als Kontamination der Blutkultur gewertet wird, die übrigen Kriterien der KNS Sepsis aber nicht erfüllt und die der klinischen Sepsis erfüllt sind.

**Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8.

Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit Erregernachweis (aber kein KNS*)

Erreger aus Blut oder Liquor isoliert, der kein KNS* ist (Erreger darf mit Infektion an anderer Stelle nicht verwandt sein)

UND zwei der folgenden Kriterien

Fieber (>38 °C) oder Temperaturinstabilität (häufiges Nachstellen des Inkubators) oder Hypothermie (<36.5 °C)
Tachykardie (> 200/min) oder neu/vermehrte Bradykardien (<80/min)
Rekapillarisierungszeit (RKZ) >2s
unerklärte metabolische Azidose (BE < -10 mval/l)
neu aufgetretene Hyperglykämie (>140mg/dl)
anderes Sepsiszeichen: Hautkolorit (nur wenn Rekapillarisierungszeit nicht verwendet), laborchemische Zeichen (CRP, Interleukin**), erhöhter Sauerstoffbedarf (Intubation), instabiler AZ, Apathie
neu oder vermehrte Apnoe(en) (>20s)

Hinweise für Sepsis Definitionen

* Koagulase negative Staphylokokken

**Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8.

Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit Koagulase negativen Staphylokokken (KNS) als alleinigem Erreger

KNS als einziger Erreger aus Blut isoliert

UND EINER der folgenden Laborparameter (ohne andere erkennbare Ursache)

CRP >2,0mg/dl oder Interleukin**
Thrombozyten < 100/nl
I/T-Ratio >0,2 (unreife Granulozyten / gesamt Granulozyten)
Leukozyten < 5/nl (ohne Erythroblasten)

UND zwei der folgenden Kriterien (ohne andere erkennbare Ursache)

Fieber (>38 °C) oder Temperaturinstabilität (häufiges Nachstellen des Inkubators) oder Hypothermie (<36.5 °C)
Tachykardie (> 200/min) oder neu/vermehrte Bradykardien (<80/min)
unerklärte metabolische Azidose (BE 10 mval/l)
neu aufgetretene Hyperglykämie (>140mg/dl)
anderes Sepsiszeichen: Hautkolorit (nur wenn Rekapillarisierungszeit nicht verwendet), erhöhter Sauerstoffbedarf (Intubation), instabiler AZ, Apathie
Rekapillarisierungszeit >2s
neu oder vermehrte Apnoe(en) (>20s)

Hinweise für Sepsis Definitionen

*Ein einmaliger Nachweis von KNS in der Blutkultur muss die Diagnose der klinischen Sepsis noch nicht ausschließen. Eine klinische Sepsis kann auch diagnostiziert werden, wenn einmalig KNS in der Blutkultur gewachsen sind, dies als Kontamination der Blutkultur gewertet wird, die übrigen Kriterien der KNS Sepsis aber nicht erfüllt und die der klinischen Sepsis aber erfüllt sind.

**Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8.
NRZ 2007

Hinweis: Es sind alle bis zum Entlassungs-/Verlegungs-/Todestag aufgetretenen Septitiden zu zählen, unabhängig von der bei Neo-KISS definierten Gewichtsgrenze von 1800g.

wenn Sepsis/SIRS = ja

Beginn der Sepsis/SIRS innerhalb 72 Stunden nach Geburt

0 = nein
1 = ja

Beginn der Sepsis/SIRS später als 72 Stunden ab Geburt

0 = nein
1 = ja

wenn Sepsis/SIRS später als 72 Stunden ab Geburt = ja

Anzahl Septitiden/SIRS später als 72 Stunden ab Geburt

1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = mehr als 3

Hinweis: Es sind alle bis zum Entlassungs-/Verlegungs-/Todestag aufgetretenen Septitiden zu zählen, unabhängig von der bei Neo-KISS definierten Gewichtsgrenze von 1800g.

Pneumonie

0 = nein
1 = ja

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderen Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten im aktuellen Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

Es gilt die Pneumonie-Definition des Surveillance-Protokolls NEO-KISS des NRZ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen des Robert Koch Institutes):

Für die Diagnose einer Pneumonie wird ein radiologischer Befund in Kombination mit einer Verschlechterung der Oxygenierung und zusätzlich vier weitere klinische/laborchemische Zeichen gefordert:

EINEN radiologischen Befund

Neues oder progressives Infiltrat
Verschattung
Flüssigkeit im Interlobär- oder Pleuraspalt

UND Verschlechterung des Gasaustausches, Sättigungsabfall
UND VIER der folgenden Kriterien:

neu auftretende bzw. vermehrte Bradykardie (< 80/min) oder neu/vermehrte Tachykardie (>200/min)
neu/vermehrte Tachypnoe (>60/min) oder neu/vermehrte Apnoe (> 20 s)
eitriges Trachealsekret
Keim aus Trachealsekret
neu/vermehrte Dyspnoe (Einziehungen, Nasenflügekn, Stöhnen)
Temperaturinstabilität/Fieber/Hypothermie
Vermehrte respiratorische Sekretion (vermehrtes Absaugen)
CRP > 2.0 mg/dl oder Interleukin*
I/T-Ratio > 0.2

Hinweise für Pneumonie Definition:

Verschlechterung des Gasaustausches

Anstieg FiO2-Bedarf >10% innerhalb von 24h oder
Beginn einer mechanischen Ventilation

Eitriges Trachealsekret

Sekret aus tiefen Atemwegen mit ≥25 neutrophile Granulozyten und ≤10 Epithelzellen pro Gesichtsfeld (x100)

*Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8.

NRZ 2007

Hinweis: Pneumonien sind unabhängig von einer, wie in der Neo-KISS-Erfassung definierten Gewichtsgrenze von 1800g zu dokumentieren.

wenn Pneumonie = ja

Pneumonie innerhalb 72 Stunden nach Geburt

0 = nein
1 = ja

Pneumonie später als 72 Stunden ab Geburt

0 = nein
1 = ja

Antibiotikatherapie, systemisch

0 = nein
1 = ja

Gemeint ist jede systemisch wirksame Antibiotikatherapie, unabhängig vom Applikationsweg. Lokal wirksame Antibiotika (z.B. antibiotikahaltige Augentropfen) werden hier nicht dokumentiert.

nekrotisierende Enterokolitis (NEC) (Stadium II oder III)

0 = nein
1 = ja

Bitte dokumentieren Sie "ja", wenn eine NEC ab einem Stadium II (Klassifikation adaptiert nach Bell et al. (1978), Walsh & Kliegman (1986) und Lin & Stoll (2006)) vorliegt. Bei Vorliegen einer NEC mit einem Stadium von maximal I ist hier "nein" zu dokumentieren.

Modifizierte Bell-Klassifikation der NEC:

NEC-Stadium	Zeichen
I (Verdacht)	Unspezifische Klinik, blutige Stühle
II (Definitiv)	Darmwandödem / -erythem, Druckschmerz, Pneumatosis intestinalis, portalvenöses Gas, Ileus, metabolische Azidose, Thrombozytopenie
III (Fortgeschritten)	Peritonitis / Sepsis, Perforation, Schock, DIC

Seit 2015 ist eine Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) (Stadium II oder III) immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand.

Literatur:
Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, Brotherton T. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978; 187 (1): 1-7

Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Treatment based on staging criteria. Pediatric Clinics of North America 1986; 33 (1):179-201

Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. The Lancet 2006; 368 (9543): 1271-83

wenn Feld 70 = 1

Status bei Aufnahme

1 = NEC ist während des stationären Aufenthaltes erstmalig aufgetreten
2 = NEC lag bereits bei Aufnahme vor

Neugeborenen-Hörscreening

0 = nein
1 = ja, im aktuellen Aufenthalt
2 = ja, in einem vorherigen Aufenthalt

Wenn in Ihrem Krankenhaus während des aktuellen stationären Aufenthaltes ein Hörtest durchgeführt wurde im Sinne des Neugeborenen-Hörscreenings, dokumentieren Sie bitte „ja“, im aktuellen Aufenthalt“. Wurde in einem vorherigen Aufenthalt ein Hörtest im Sinne des Neugeborenen-Hörscreenings durchgeführt, dokumentieren Sie bitte „ja, in einem vorherigen Aufenthalt“. Sofern im aktuellen als auch im vorherigen Aufenthalt ein Hörtest durchgeführt wurde, dokumentieren Sie bitte „ja, im aktuellen Aufenthalt“.

Operation(en) und Prozeduren

Operation(en) und Prozeduren während des aktuellen stationären Aufenthaltes

0 = nein
1 = ja

wenn Operation(en) und Prozeduren während des aktuellen stationären Aufenthaltes = ja

OP oder Therapie einer ROP (Frühgeborenenretinopathie)

0 = nein
1 = ja, Lasertherapie oder Kryotherapie
2 = ja, intravitreale Anti-VEGF-Therapie
3 = ja, sonstige

Hier ist die Angabe "ja" zu dokumentieren, wenn (mindestens) eine ROP-OP oder Therapie während des aktuellen stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde.

OP einer NEC (nekrotisierende Enterokolitis)

0 = nein
1 = ja

Hier ist die Angabe "ja" zu dokumentieren, wenn (mindestens) eine NEC-OP während des aktuellen stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde.

Indikation(en) zu(r) weiteren Operation(en)

Pro weiterer Operation während des aktuellen stationären Aufenthaltes bitte eine Haupt-Indikation dokumentieren.

Entlassung / Verlegung

Entlassungsdatum Krankenhaus/Todesdatum

Format: TT.MM.JJJJ

Entlassungsuhrzeit/Todeszeitpunkt

Format: hh:mm

Körpergewicht bei Entlassung

Angabe in: g
Gültige Angabe: 0 - 9.999 g
Angabe ohne Warnung: ≥ 500 g

Kopfumfang bei Entlassung

Angabe in: cm
Gültige Angabe: 10,0 - 70,0 cm
Angabe ohne Warnung: ≥ 20,0 cm

Kopfumfang bei Entlassung nicht bekannt

1 = ja

Entlassung / Verlegung mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf

0 = nein
1 = ja

Bitte geben Sie an, ob das Kind mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf entlassen oder verlegt wurde.

Entlassungsgrund

siehe Schlüssel 2

Es gelten die Schlüssel gemäß Vereinbarung nach § 301 SGB V:
01 Behandlung regulär beendet
02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 Tod
08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit
(§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 Entlassung in ein Hospiz
13 externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen,
nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013)

Hinweis: der Begriff 'Rückverlegung' umfasst
1. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es nach längerem Aufenthalt im eigenen Haus für wenige Tage zu einer Operation verlegt hatte
2. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es unmittelbar nach der Geburt zur anfänglichen intensiven Versorgungsphase verlegt hatte.

wenn Entlassungsgrund = Verlegung in ein anderes Krankenhaus

Verlegung in ein ausländisches Krankenhaus

1 = ja

wenn "Verlegung in ein ausländisches Krankenhaus" <> 1

Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit "06 =Verlegung in ein anderes Krankenhaus" oder
„08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)“ beantwortet worden ist.

wenn "Verlegung in ein ausländisches Krankenhaus" <> 1

Standort des aufnehmenden Krankenhauses

wenn Entlassungsgrund = Tod

Obduktion

0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit "07 = Tod" beantwortet worden ist.

Todesursache

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit "07 = Tod" beantwortet worden ist.

weitere (Entlassungs-)Diagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog.
Es besteht die Möglichkeit bis zu 25 Diagnosen zu übermitteln.

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

Angaben zur Geburt

Aufnahme

Diagnostik/Therapie

Operation(en) und Prozeduren

Entlassung / Verlegung

Lange Schlüssel