Ausfuellhinweise_17

Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Basis (B)
Basisdokumentation
1	Institutionskennzeichen	-	Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2	entlassender Standort	-	geändert Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle für die Qualitätsberichte der Krankenhäuser verwendet wird. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
3	Betriebsstätten-Nummer	Gültige Angabe: >= 1	Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
4	Fachabteilung	siehe Schlüssel 1 § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de	-
Patient
5	Identifikationsnummer des Patienten	-	Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.
6	Aufnahmedatum Krankenhaus	Format: TT.MM.JJJJ	geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017.
7	Aufnahmeuhrzeit Krankenhaus	Format: hh:mm	-
8	Geburtsdatum	Format: TT.MM.JJJJ	-
9	Geschlecht	1 = männlich 2 = weiblich 8 = unbestimmt	-
Präoperative Anamnese
10	vorbestehende Koxarthrose	0 = nein 1 = ja	Hier soll „ja“ angegeben werden, wenn eines der nachfolgenden röntgenologischen Kriterien (modifizierter Kellgren & Lawrence-Score) > „0“ ist: Osteophyten 0 = keine oder fraglich 1 = eindeutig 2 = große Gelenkspalt 0 = nicht oder fraglich verschmälert 1 = eindeutig verschmälert 2 = fortgeschritten verschmälert 3 = aufgehoben Sklerose 0 = keine Sklerose 1 = leichte Sklerose 2 = leichte Sklerose mit Zystenbildung 3 = Sklerose mit Zystenbildung Deformierung 0 = keine Deformierung 1 = leichte Deformierung 2 = deutliche Deformierung
11	Frakturereignis	1 = war Grund für die akut-stationäre Aufnahme 2 = ereignete sich erst während des akut-stationären Aufenthaltes	geändert Als Grund für die akut-stationäre Aufnahme (= in ein Akutkrankenhaus) gelten auch Frakturereignisse, deren Komplikationen/Weiterbehandlungen zu einem ungeplanten Folgeeingriff geführt haben.
wenn Feld 11 = 2
12	Datum der Fraktur (nur bei Frakturen während des akut-stationären Aufenthaltes)	Format: TT.MM.JJJJ	Datum des krankenhausinternen Unfallgeschehens. Das Datenfeld ist auszufüllen, wenn der Patient nicht primär wegen einer Fraktur aufgenommen wurde, sondern während eines akut-stationären Aufenthaltes gestürzt ist.
13	Zeitpunkt der Fraktur	Format: hh:mm	Zeitpunkt des krankenhausinternen Unfallgeschehens
14	Frakturlokalisation	1 = medial 2 = lateral 3 = pertrochantär 9 = sonstige	-
wenn Feld 14 = 1
15	hüftgelenknahe Femurfraktur - Einteilung nach Garden	1 = Abduktionsfraktur 2 = unverschoben 3 = verschoben 4 = komplett verschoben	geändert Garden-Klassifikation Garden I (Abduktionsfraktur) Garden II (unverschoben) Garden III (verschoben) Garden IV (komplett verschoben)
16	Patient wurde mit antithrombotischer Dauertherapie aufgenommen	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 16 = 1
17	Art der Medikation	1 = Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Phenprocoumon, Warfarin) 2 = Acetylsalicylsäure 3 = andere Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Cilostazol) 4 = direkte Thrombininhibitoren (z.B. Argatroban, Dabigatran) 9 = sonstige (z.B. Rivaroxaban, Fondaparinux)	-
18	Gehstrecke (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)	1 = unbegrenzt 2 = Gehen am Stück bis 500m möglich 3 = auf der Stationsebene mobil (Gehstrecke: 50m) 4 = im Zimmer mobil 5 = immobil	Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat. Es gilt als gehfähig im Sinne des Indikators, wer auf der Stationsebene mobil ist bzw. eine Gehstrecke von mindesten 50 m mit Gehhilfen (Rollator/Gehbock, Unterarmgehstützen etc.) bewältigen kann.
19	Gehhilfen (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)	0 = keine 1 = Unterarmgehstützen/Gehstock 2 = Rollator/Gehbock 3 = Rollstuhl 4 = bettlägerig	geändert Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf den Zeitpunkt vor der Fraktur.
20	Liegt bei dem Patienten bei Aufnahme ein Pflegegrad vor?	0 = nein, liegt nicht vor 1 = ja, Pflegegrad 1 2 = ja, Pflegegrad 2 3 = ja, Pflegegrad 3 4 = ja, Pflegegrad 4 5 = ja, Pflegegrad 5 9 = Information ist dem Krankenhaus nicht bekannt	geändert Gemäß der Vorgaben zur Pflegebedürftigkeit im SGB XI und dem Eintrag in die Patientenakte im Krankenhaus.
Präoperative Befunde
21	Einstufung nach ASA-Klassifikation	1 = normaler, gesunder Patient 2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung 4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt 5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt	Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA). Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen.
22	Wundkontaminationsklassifikation	1 = aseptische Eingriffe 2 = bedingt aseptische Eingriffe 3 = kontaminierte Eingriffe 4 = septische Eingriffe	Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien 1 = aseptische Eingriffe: nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP. 2 = bedingt aseptische Eingriffe: Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden. z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen. 3 = kontaminierte Eingriffe: Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung. 4 = septische Eingriffe: Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom. (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)
Operation
23	Datum des Eingriffs	Format: TT.MM.JJJJ	OPS-Datum: Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.
24	Beginn des Eingriffs	Format: hh:mm	geändert Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert
25	Dauer des Eingriffs	Angabe in: Minuten Gültige Angabe: >= 10 Minuten Angabe ohne Warnung: 15 - 240 Minuten	-
26	Prozedur(en)	-	geändert Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren. In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüftgelenknahe Femurfraktur ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2018 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.
27	Operationsverfahren	1 = DHS, Winkelplatte 2 = intramedulläre Stabilisierung (z.B. PFN, Gamma-Nagel) 3 = Verschraubung 9 = sonstige	-
Intra- und postoperativer Verlauf
28	Gab es spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen?	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 28 = 1
29	primäre Implantatfehllage	1 = ja	Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des Implantates, die eine Reoperation notwendig macht.
30	sekundäre Implantatdislokation	1 = ja	Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand und die Lage sekundär – z.B. nach Belastung – veränderte (z.B. cut out)
31	OP- oder interventionsbedürftige/-s Nachblutung/Wundhämatom	1 = ja	Behandlungsbedürftige Wundhämatome oder Nachblutungen sind immer dann gegeben, wenn diese im direkten Zusammenhang mit dem Primäreingriff stehen und eine Intervention (Punktion, Hämatomausräumung oder Blutstillung) erforderlich werden lassen. Zu den Interventionen zählt nicht die Gabe von Blutpräparaten.
32	OP- oder interventionsbedürftige Gefäßläsion	1 = ja	geändert Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Im Bereich des Beckens in der Regel A. iliaca externa, im Bereich des Femurs A. femoralis bzw. A profunda femoris. Die Gabe von Blutkonserven ist nicht ausreichend, die Kriterien hier zu erfüllen.
33	bei Entlassung persistierender motorischer Nervenschaden	1 = ja	Der Begriff „Nervenschaden“ wird durch jeden motorischen Nervenschaden definiert, der dem definierten Versorgungsgebiet eines Nerven zugeordnet ist.
34	Fraktur	1 = ja	geändert Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.
35	reoperationspflichtige Wunddehiszenz	1 = ja	Gemeint ist hier das reoperationspflichtige Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.
36	reoperationspflichtige sekundäre Nekrose der Wundränder	1 = ja	Gemeint ist hier die reoperationspflichtige, in Folge einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.
37	sonstige spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen	1 = ja	z.B. Verbrennung durch Kauterisierung, Beckenweichteilverletzung, z.B. durch Extension, oder sonstige Lagerungsschäden.
38	postoperative Wundinfektion	0 = nein 1 = ja	geändert Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.
wenn Feld 38 = 1
39	Wundinfektionstiefe	1 = A1 - postoperative, oberflächliche Wundinfektion 2 = A2 - postoperative, tiefe Wundinfektion 3 = A3 - Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet	geändert CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen: http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen A1 Postoperative, oberflächliche Wundinfektion A2 Postoperative, tiefe Wundinfektion erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe. A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde. A3-Infektionen sind u.a.: Sepsis, Bakteriämie, Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata.
wenn Feld 28 = 1 oder wenn Feld 38 = 1
40	ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen	0 = nein 1 = ja	geändert Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen Komplikationen nach dem Primäreingriff. Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms
41	Gab es allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen?	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 41 = 1
42	Pneumonie	1 = ja	geändert Pneumoniekriterien nach CDC Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen (http://www.nrzhygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen)
43	behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)	1 = ja	geändert Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell). Beispiele: - Herzinfarkt - behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen
44	tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose	1 = ja	Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose
45	Lungenembolie	1 = ja	Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose
46	katheterassoziierte Harnwegsinfektion	1 = ja	geändert Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen (http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen/) D1 a Symptomatische Harnweginfektion bei Patienten mit transurethralem Dauerkatheter bei der Probennahme und D1 b Symptomatische Harnweginfektion bei Patienten mit kurz vor der Probennahme entferntem transurethralem Dauerkatheter
47	Schlaganfall	1 = ja	-
48	akute gastrointestinale Blutung	1 = ja	-
49	akute Niereninsuffizienz	1 = ja	-
50	neu aufgetretener Dekubitus	1 = ja	Dekubitus Grad 2 ist in Anlehnung an die Leitlinie zur Dekubitus-Prävention der European Pressure Ulcer Advisory Panel und des National Presser Ulcer Advisory Panel (2009) in deutscher Übersetzung wie folgt definiert: Kategorie/Stufe/Grad 2: Teilverlust der Haut Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als falsches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Skin Tears (Gewebezerreißungen), verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zubeschreiben. Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.
51	sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen	1 = ja	geändert Keine Komplikationen in diesem Sinn sind: Erbrechen im Aufwachraum (nach OP zu erwarten) hypotone Reaktion nach OP (nach OP zu erwarten) mehrfacher venöser Zugang
Präventionsmaßnahmen bei Patienten ab 50 Jahren
52	Ist eine systematische Erfassung der individuellen Sturzrisikofaktoren des Patienten erfolgt?	0 = nein 1 = ja	geändert Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege“
53	Wurden Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen?	0 = nein 1 = ja	geändert Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege"
wenn Feld 53 = 1
54	Patient hat Gehtraining erhalten	1 = ja	Hierzu zählen alle Maßnahmen/Übungen/Trainings die zu einer Verbesserung des Haltungs- und Gangbildes sowie der Gangsicherheit beitragen. Dies sind beispielsweise Gangübungen, Kraftübungen/-trainings zur Erhaltung oder Aufbau der Muskulatur sowie Gleichgewichtsübungen.
55	Patient hat Hilfsmittel erhalten (z.B.Gehhilfen) und deren Anwendung wurde trainiert	1 = ja	geändert Der Patient sollte für alle erhaltenen Hilfsmittel, z.B. das Laufen mit Unterarmgehstützen oder mit einem Rollator, Training erhalten, bis er sicher im Umgang mit diesem Hilfsmittel ist.
56	Medikation des Patienten wurde überprüft und ggf. angepasst	1 = ja	geändert Sowohl die Anzahl der Medikamente sowie auch die Einnahme von psychotropen Medikamenten (insbesondere Antidepressiva sowie sedierend bzw. angstlösend wirkende Medikamente) können sich auf das Sturzrisiko auswirken. Gemäß dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege" (2013) sollte die Medikation sorgfältig geprüft und die Gabe von Medikamenten mit bekannten ungünstigen Auswirkungen auf das Sturzrisiko, soweit klinisch gerechtfertigt, begrenzt werden.
57	Patient und/oder Angehörige wurden über das individuelle Sturzrisiko des Patienten, über potenzielle Gefahrenquellen im häuslichen Umfeld und über mögliche Maßnahmen zur Sturzprophylaxe aufgeklärt	1 = ja	geändert siehe auch DNQP Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“
Gehfähigkeit bei Entlassung
58	Gehstrecke bei Entlassung	1 = unbegrenzt 2 = Gehen am Stück bis 500m möglich 3 = auf der Stationsebene mobil (Gehstrecke: 50m) 4 = im Zimmer mobil 5 = immobil	Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat. Es gilt als gehfähig im Sinne des Indikators, wer auf der Stationsebene mobil ist bzw. eine Gehstrecke von mindestens 50 m mit Gehhilfen (Rollator/Gehbock, Unterarmgehstützen etc.) bewältigen kann.
59	Gehhilfen bei Entlassung	0 = keine 1 = Unterarmgehstützen/Gehstock 2 = Rollator/Gehbock 3 = Rollstuhl 4 = bettlägerig	geändert Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung.
Entlassung Krankenhaus
60	Entlassungsdatum Krankenhaus	Format: TT.MM.JJJJ	geändert Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017
61	Entlassungsgrund	siehe Schlüssel 2 § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de	-
62	Entlassungsdiagnose(n)	-	geändert Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2018 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

Institutionskennzeichen

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

entlassender Standort

geändert

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle für die Qualitätsberichte der Krankenhäuser verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Betriebsstätten-Nummer

Gültige Angabe: >= 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Fachabteilung

siehe Schlüssel 1

§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de

Patient

Identifikationsnummer des Patienten

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

Aufnahmedatum Krankenhaus

Format: TT.MM.JJJJ

geändert
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017.

Aufnahmeuhrzeit Krankenhaus

Format: hh:mm

Geburtsdatum

Format: TT.MM.JJJJ

Geschlecht

1 = männlich
2 = weiblich
8 = unbestimmt

Präoperative Anamnese

vorbestehende Koxarthrose

0 = nein
1 = ja

Hier soll „ja“ angegeben werden, wenn eines der nachfolgenden röntgenologischen Kriterien (modifizierter Kellgren & Lawrence-Score) > „0“ ist:
Osteophyten
0 = keine oder fraglich
1 = eindeutig
2 = große

Gelenkspalt
0 = nicht oder fraglich verschmälert

1 = eindeutig verschmälert
2 = fortgeschritten verschmälert
3 = aufgehoben
Sklerose
0 = keine Sklerose
1 = leichte Sklerose
2 = leichte Sklerose mit Zystenbildung
3 = Sklerose mit Zystenbildung
Deformierung
0 = keine Deformierung
1 = leichte Deformierung
2 = deutliche Deformierung

Frakturereignis

1 = war Grund für die akut-stationäre Aufnahme
2 = ereignete sich erst während des akut-stationären Aufenthaltes

geändert
Als Grund für die akut-stationäre Aufnahme (= in ein Akutkrankenhaus) gelten auch Frakturereignisse, deren Komplikationen/Weiterbehandlungen zu einem ungeplanten Folgeeingriff geführt haben.

wenn Feld 11 = 2

Datum der Fraktur (nur bei Frakturen während des akut-stationären Aufenthaltes)

Format: TT.MM.JJJJ

Datum des krankenhausinternen Unfallgeschehens. Das Datenfeld ist auszufüllen, wenn der Patient nicht primär wegen einer Fraktur aufgenommen wurde, sondern während eines akut-stationären Aufenthaltes gestürzt ist.

Zeitpunkt der Fraktur

Format: hh:mm

Zeitpunkt des krankenhausinternen Unfallgeschehens

Frakturlokalisation

1 = medial
2 = lateral
3 = pertrochantär
9 = sonstige

wenn Feld 14 = 1

hüftgelenknahe Femurfraktur - Einteilung nach Garden

1 = Abduktionsfraktur
2 = unverschoben
3 = verschoben
4 = komplett verschoben

geändert

Garden-Klassifikation

Garden I (Abduktionsfraktur)

Garden II (unverschoben)

Garden III (verschoben)

Garden IV (komplett verschoben)

Patient wurde mit antithrombotischer Dauertherapie aufgenommen

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 16 = 1

Art der Medikation

1 = Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Phenprocoumon, Warfarin)
2 = Acetylsalicylsäure
3 = andere Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Cilostazol)
4 = direkte Thrombininhibitoren (z.B. Argatroban, Dabigatran)
9 = sonstige (z.B. Rivaroxaban, Fondaparinux)

Gehstrecke (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)

1 = unbegrenzt
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich
3 = auf der Stationsebene mobil (Gehstrecke: 50m)
4 = im Zimmer mobil
5 = immobil

Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Es gilt als gehfähig im Sinne des Indikators, wer auf der Stationsebene mobil ist bzw. eine Gehstrecke von mindesten 50 m mit Gehhilfen (Rollator/Gehbock, Unterarmgehstützen etc.) bewältigen kann.

Gehhilfen (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)

0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock
2 = Rollator/Gehbock
3 = Rollstuhl
4 = bettlägerig

geändert

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf den Zeitpunkt vor der Fraktur.

Liegt bei dem Patienten bei Aufnahme ein Pflegegrad vor?

0 = nein, liegt nicht vor
1 = ja, Pflegegrad 1
2 = ja, Pflegegrad 2
3 = ja, Pflegegrad 3
4 = ja, Pflegegrad 4
5 = ja, Pflegegrad 5
9 = Information ist dem Krankenhaus nicht bekannt

geändert

Gemäß der Vorgaben zur Pflegebedürftigkeit im SGB XI und dem Eintrag in die Patientenakte im Krankenhaus.

Präoperative Befunde

Einstufung nach ASA-Klassifikation

1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt
5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt

Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).

Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010:
„ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation
ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient)
ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes)
ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD)
ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen)
ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma)
[...]"

Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen.

Wundkontaminationsklassifikation

1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe
3 = kontaminierte Eingriffe
4 = septische Eingriffe

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung.

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Operation

Datum des Eingriffs

Format: TT.MM.JJJJ

OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.

Beginn des Eingriffs

Format: hh:mm

geändert

Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert

Dauer des Eingriffs

Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: >= 10 Minuten
Angabe ohne Warnung: 15 - 240 Minuten

Prozedur(en)

geändert

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüftgelenknahe Femurfraktur ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2018 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Operationsverfahren

1 = DHS, Winkelplatte
2 = intramedulläre Stabilisierung (z.B. PFN, Gamma-Nagel)
3 = Verschraubung
9 = sonstige

Intra- und postoperativer Verlauf

Gab es spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen?

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 28 = 1

primäre Implantatfehllage

1 = ja

Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des Implantates, die eine Reoperation notwendig macht.

sekundäre Implantatdislokation

1 = ja

Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand und die Lage sekundär – z.B. nach Belastung – veränderte (z.B. cut out)

OP- oder interventionsbedürftige/-s Nachblutung/Wundhämatom

1 = ja

Behandlungsbedürftige Wundhämatome oder Nachblutungen sind immer dann gegeben, wenn diese im direkten Zusammenhang mit dem Primäreingriff stehen und eine Intervention (Punktion, Hämatomausräumung oder Blutstillung) erforderlich werden lassen. Zu den Interventionen zählt nicht die Gabe von Blutpräparaten.

OP- oder interventionsbedürftige Gefäßläsion

1 = ja

geändert

Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Im Bereich des Beckens in der Regel A. iliaca externa, im Bereich des Femurs A. femoralis bzw. A profunda femoris. Die Gabe von Blutkonserven ist nicht ausreichend, die Kriterien hier zu erfüllen.

bei Entlassung persistierender motorischer Nervenschaden

1 = ja

Der Begriff „Nervenschaden“ wird durch jeden motorischen Nervenschaden definiert, der dem definierten Versorgungsgebiet eines Nerven zugeordnet ist.

Fraktur

1 = ja

geändert

Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.

reoperationspflichtige Wunddehiszenz

1 = ja

Gemeint ist hier das reoperationspflichtige Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.

reoperationspflichtige sekundäre Nekrose der Wundränder

1 = ja

Gemeint ist hier die reoperationspflichtige, in Folge einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.

sonstige spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen

1 = ja

z.B. Verbrennung durch Kauterisierung, Beckenweichteilverletzung, z.B. durch Extension, oder sonstige Lagerungsschäden.

postoperative Wundinfektion

0 = nein
1 = ja

geändert

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor.

Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.

wenn Feld 38 = 1

Wundinfektionstiefe

1 = A1 - postoperative, oberflächliche Wundinfektion
2 = A2 - postoperative, tiefe Wundinfektion
3 = A3 - Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

geändert

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen

A1 Postoperative, oberflächliche Wundinfektion

A2 Postoperative, tiefe Wundinfektion
erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe.

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet
erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde.

A3-Infektionen sind u.a.: Sepsis, Bakteriämie, Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata.

wenn Feld 28 = 1 oder wenn Feld 38 = 1

ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen

0 = nein
1 = ja

geändert

Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms

Gab es allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen?

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 41 = 1

Pneumonie

1 = ja

geändert

Pneumoniekriterien nach CDC

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen
(http://www.nrzhygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen)

behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)

1 = ja

geändert

Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell).

Beispiele:
- Herzinfarkt
- behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen

tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose

1 = ja

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

Lungenembolie

1 = ja

Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose

katheterassoziierte Harnwegsinfektion

1 = ja

geändert

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen (http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen/)

D1 a Symptomatische Harnweginfektion bei Patienten mit transurethralem Dauerkatheter bei der Probennahme
und
D1 b Symptomatische Harnweginfektion bei Patienten mit kurz vor der Probennahme entferntem transurethralem Dauerkatheter

Schlaganfall

1 = ja

akute gastrointestinale Blutung

1 = ja

akute Niereninsuffizienz

1 = ja

neu aufgetretener Dekubitus

1 = ja

Dekubitus Grad 2 ist in Anlehnung an die Leitlinie zur Dekubitus-Prävention der European Pressure Ulcer Advisory Panel und des National Presser Ulcer Advisory Panel (2009) in deutscher Übersetzung wie folgt definiert:
Kategorie/Stufe/Grad 2: Teilverlust der Haut
Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als falsches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Skin Tears (Gewebezerreißungen), verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zubeschreiben.
* Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.

sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen

1 = ja

geändert

Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:

Erbrechen im Aufwachraum (nach OP zu erwarten)
hypotone Reaktion nach OP (nach OP zu erwarten)
mehrfacher venöser Zugang

Präventionsmaßnahmen bei Patienten ab 50 Jahren

Ist eine systematische Erfassung der individuellen Sturzrisikofaktoren des Patienten erfolgt?

0 = nein
1 = ja

geändert

Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege“

Wurden Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen?

0 = nein
1 = ja

geändert

Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege"

wenn Feld 53 = 1

Patient hat Gehtraining erhalten

1 = ja

Hierzu zählen alle Maßnahmen/Übungen/Trainings die zu einer Verbesserung des Haltungs- und Gangbildes sowie der Gangsicherheit beitragen. Dies sind beispielsweise Gangübungen, Kraftübungen/-trainings zur Erhaltung oder Aufbau der Muskulatur sowie Gleichgewichtsübungen.

Patient hat Hilfsmittel erhalten (z.B.Gehhilfen) und deren Anwendung wurde trainiert

1 = ja

geändert

Der Patient sollte für alle erhaltenen Hilfsmittel, z.B. das Laufen mit Unterarmgehstützen oder mit einem Rollator, Training erhalten, bis er sicher im Umgang mit diesem Hilfsmittel ist.

Medikation des Patienten wurde überprüft und ggf. angepasst

1 = ja

geändert
Sowohl die Anzahl der Medikamente sowie auch die Einnahme von psychotropen Medikamenten (insbesondere Antidepressiva sowie sedierend bzw. angstlösend wirkende Medikamente) können sich auf das Sturzrisiko auswirken. Gemäß dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege" (2013) sollte die Medikation sorgfältig geprüft und die Gabe von Medikamenten mit bekannten ungünstigen Auswirkungen auf das Sturzrisiko, soweit klinisch gerechtfertigt, begrenzt werden.

Patient und/oder Angehörige wurden über das individuelle Sturzrisiko des Patienten, über potenzielle Gefahrenquellen im häuslichen Umfeld und über mögliche Maßnahmen zur Sturzprophylaxe aufgeklärt

1 = ja

geändert

siehe auch DNQP Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“

Gehfähigkeit bei Entlassung

Gehstrecke bei Entlassung

1 = unbegrenzt
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich
3 = auf der Stationsebene mobil (Gehstrecke: 50m)
4 = im Zimmer mobil
5 = immobil

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat. Es gilt als gehfähig im Sinne des Indikators, wer auf der Stationsebene mobil ist
bzw. eine Gehstrecke von mindestens 50 m mit Gehhilfen (Rollator/Gehbock, Unterarmgehstützen etc.) bewältigen kann.

Gehhilfen bei Entlassung

0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock
2 = Rollator/Gehbock
3 = Rollstuhl
4 = bettlägerig

geändert

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung.

Entlassung Krankenhaus

Entlassungsdatum Krankenhaus

Format: TT.MM.JJJJ

geändert

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017

Entlassungsgrund

siehe Schlüssel 2

§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de

Entlassungsdiagnose(n)

geändert

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2018 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

Patient

Präoperative Anamnese

Präoperative Befunde

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

Operation

Intra- und postoperativer Verlauf

Präventionsmaßnahmen bei Patienten ab 50 Jahren

Gehfähigkeit bei Entlassung

Entlassung Krankenhaus

Lange Schlüssel