Ausfüllhinweise
Gynäkologische Operationen (15/1)
Stand: 10. Dezember 2019 (QS-Spezifikation 2020 V02)
Copyright © 2019 IQTIG

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
-

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

2
entlassender Standort
-
geändert
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.

3
behandelnder Standort (OPS)
-
geändert
Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.
4
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: >= 1
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
5
Fachabteilung
-
-
6
Identifikationsnummer der Patientin
-

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

7
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
8
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
geändert
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020.
9
Aufnahmediagnose(n)
-

Die Kodierung der Aufnahmediagnosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Operation (O)

Anamnese/Untersuchung

10
Wievielter gynäkologischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
11
Eingriff im Rahmen der Zusatzerhebung Leiomyom des Uterus
1 = ja
-
12
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt
5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).

Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010:
„ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation
ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient)
ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes)
ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD)
ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen)
ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma)
[...]"

Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen.
13
Voroperation im OP-Gebiet
0 = nein
1 = ja

Hiermit sind Voroperationen im kleinen Becken gemeint, die für den aktuellen Eingriff mit einem erhöhten Risiko oder einem operationstechnisch erhöhtem Aufwand verbunden sind.

Prophylaxe

14
perioperative Antibiotikaprophylaxe
0 = nein
1 = ja
-

Operation

15
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.
16
Operation
-
geändert

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Ovar, Niere etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
Wenn (Salpingo-)Ovariektomie unter Operation (OPS) kodiert 5-652.4**, 5-652.6**, 5-652.y, 5-653.2*, 5-653.3**, 5-653.y, 5-683.1**
17
Ist das kontralaterale Ovar postoperativ noch vorhanden?
0 = nein
1 = ja
geändert
Wenn beide Ovarien vollständig entfernt wurden, ist „nein“ anzugeben.

Komplikationen

18
intraoperative Komplikationen
0 = nein
1 = ja
„Ja“ ist anzugeben, wenn die intraoperative Komplikation durch den in diesem Operationsbogen zu dokumentierenden (QS-pflichtigen) Eingriff verursacht wurde. 

„Nein“ ist anzugeben, wenn 

  1. die intraoperative Komplikation nicht durch den in diesem Operationsbogen zu dokumentierenden (QS-pflichtigen) Eingriff verursacht wurde.
  2. der  in diesem Operationsbogen zu dokumentierende (QS-pflichtige) Eingriff ausschließlich zur Behebung einer Komplikation indiziert war (z.B.  im Falle einer durch eine Abrasio verursachte Perforation des Uterus und einer anschließenden Versorgung der Läsion  durch einen laparoskopischen oder offen chirurgischen Eingriff, ist die intraoperative Komplikation zu verneinen) und wenn bei diesem Eingriff keine (weitere) Komplikation aufgetreten ist.

Organverletzungen sind dann als intraoperative Komplikationen zu werten

  • wenn die Patientin zu klinischem Schaden kommt und eine Behandlung notwendig ist. Z.B.:
    •   alle Verletzungen, die eine Re-Operation notwendig machen
    •   alle Verletzungen, deren Versorgung die OP-Zeit deutlich verlängern

NICHT anzugeben sind geplante, z.B. präparationsbedingte Läsionen wie Serosaverletzungen bei Adhäsiolyse, bewusste Gefäßdurchtrennungen bei Freipräparation oder Absetzen von Organen.
wenn Feld 18 = 1
19.1
Blase
1 = ja
-
19.2
Harnleiter
1 = ja
-
19.3
Urethra
1 = ja
-
19.4
Darm
1 = ja
-
19.5
Uterus
1 = ja
-
19.6
Gefäß-/Nervenläsion
1 = ja
-
19.7
Lagerungsschaden
1 = ja
-
19.8
andere Organverletzungen
1 = ja
-
19.9
andere intraoperative Komplikationen
1 = ja
-

Histologie

20
postoperative Histologie
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 20 = 1
21
führender Befund
siehe Schlüssel 1
geändert
Bei mehrzeitigem Vorgehen ist der gravierendste histologische Befund einzutragen.

Erläuterungen zu einzelnen Schlüsselwerten (Schlüssel: Histologie):
- 01, 28, 38, 78: Histologisch Normalbefund ist dann zu dokumentieren, wenn keine entzündliche, benigne oder maligne Veränderung vorliegt.

- Eine Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste (Schüsselwert 02) ist eine nicht pathologische, zyklusabhängige Veränderung des normalen Ovars, bei der eine Therapie i. d. R. meist nicht indiziert ist.
Benigne Befunde:
Histoloigieveränderungen sind mit den Schlüsselwerten 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 20, 30, 70, 71 oder 80 zu dokumentieren.
Sonstige Veränderungen mit potentieller  Malignität sind mit dem Schlüsselwert 10 = „Adnexe: Borderline- Veränderungen“ oder Schlüsselwert 21 = „Cervix uteri: Dysplasie“ anzugeben.

- Metastasen und lokale Infiltration der Adnexe, der Cervix uteri, des Corpus uteri  oder der Vagina/Vulva durch andere Primärtumoren sind mit "11 = Adnexe: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive und Metastasen anderer Malignome ", "29 = Cervix uteri: Veränderungen der Cervix uteri, die in den Schlüsselwerten 20 - 24 nicht erfasst sind ", "39 = Corpus uteri: Veränderungen des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind ", "79 = Vagina/Vulva: Veränderungen der Vagina/Vulva, die in den Schlüsselwerten 70 - 72 nicht erfasst sind" zu dokumentieren.

wenn führender Befund maligne
22
pT
siehe Schlüssel 2
-
23
pN
0 = 0
1 = 1
X = X
-
24
M
0 = keine Fernmetastasen
1 = Fernmetastasen
9 = Staging wurde nicht durchgeführt
Die Kategorie MX wurde in der 7. Auflage der TNM-Klassifikation nach UICC 2010 (p. 10) gestrichen. Begründung: Die Kategorie MX wird als unzureichend angesehen, da für die Bestimmung der klinischen M-Klassifikation die klinische Untersuchung ausreichend ist (die Verwendung von MX kann zum Ausschluss vom Staging führen).

25
G
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
B = B
X = X
1 = gut differenziert
2 = mäßig differenziert
3 = schlecht differenziert
4 = undifferenziert
B = Karzinom niedrigmaligner Potenz (früher Borderline-Malignität)
X = Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden

Blasenentleerung

26
assistierte Blasenentleerung
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 26 = 1
27.1
wiederholte Einmalkatheterisierung
1 = ja
-
27.2
transurethraler Dauerkatheter
1 = ja
-
27.3
suprapubischer Dauerkatheter
1 = ja
-
wenn Feld 26 =1
28
Dauer der assistierten Blasenentleerung
1 = > 0 Stunden und ≤ 8 Stunden
2 = > 8 Stunden und ≤ 16 Stunden
3 = > 16 Stunden und ≤ 24 Stunden
4 = > 24 Stunden und ≤ 32 Stunden
5 = > 32 Stunden und ≤ 40 Stunden
6 = > 40 Stunden und ≤ 48 Stunden
7 = > 48 Stunden
-
Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Entlassung

29
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
geändert

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020
30
Entlassungsdiagnose(n)
-
geändert

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2021 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.

31
Entlassungsgrund
siehe Schlüssel 3

§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de
-

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
"Histologie"
01 = Adnexe: Normalbefund
02 = Adnexe: Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste
03 = Adnexe: seröses oder mucinöses Zystadenom (z.B. Kystom, seröse Zyste)
04 = Adnexe: Dermoid (z.B. benignes Teratom)
05 = Adnexe: Endometriose
06 = Adnexe: andere benigne Befunde (z.B. Fibrom, Thekom, Theko-/Zystadenofibrom, Hydatide)
07 = Adnexe: Entzündung
08 = Adnexe: Extrauteringravidität
09 = Adnexe: Stieldrehung
10 = Adnexe: Borderline-Veränderungen
11 = Adnexe: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive und Metastasen anderer Malignome
19 = Adnexe: Veränderungen an den Adnexen, die in den Schlüsselwerten 01 - 11 nicht erfasst sind
20 = Cervix uteri: Ektopie
21 = Cervix uteri: Dysplasie
22 = Cervix uteri: Carcinoma in situ
23 = Cervix uteri: invasives Karzinom la
24 = Cervix uteri: invasives Karzinom > la
28 = Cervix uteri: histologisch Normalbefund
29 = Cervix uteri: Veränderungen der Cervix uteri, die in den Schlüsselwerten 20 - 24 nicht erfasst sind
30 = Corpus uteri: Myom
31 = Corpus uteri: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive
38 = Corpus uteri: histologisch Normalbefund
39 = Corpus uteri: Veränderungen des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind
70 = Vagina/Vulva: entzündliche Veränderung
71 = Vagina/Vulva: benigne Neoplasien
72 = Vagina/Vulva: maligne Neoplasien
78 = Vagina/Vulva: histologisch Normalbefund
79 = Vagina/Vulva: Veränderungen der Vagina/Vulva, die in den Schlüsselwerten 70 - 72 nicht erfasst sind
80 = Endometriose anderer Lokalisationen
81 = Sonstige histologische Befunde anderer Lokalisationen
Schlüssel 2
"pT pathologische Klassifikation: primärer Tumor (pTNM)"
0 = 0
1 = 1
1a = 1a
1a1 = 1a1
1a2 = 1a2
1b = 1b
1b1 = 1b1
1b2 = 1b2
1c = 1c
1c1 = 1c1
1c2 = 1c2
1c3 = 1c3
2 = 2
2a = 2a
2b = 2b
2c = 2c
3 = 3
3a = 3a
3b = 3b
3c = 3c
4 = 4
X = X
is = is
Schlüssel 3
"Entlassungsgrund"
01 = Behandlung regulär beendet
02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 = Tod
08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-, teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung
25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - § 4 PEPPV)