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Ausfüllhinweise
Mammachirurgie (18/1) |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
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Basisdokumentation |
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Institutionskennzeichen
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-
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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entlassender Standort
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-
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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behandelnder Standort (OPS)
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-
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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Betriebsstätten-Nummer
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Gültige Angabe: >= 1
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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5
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Fachabteilung
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-
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- |
Identifikationsnummer der Patientin
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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7
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Geburtsdatum
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Format: TT.MM.JJJJ
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- |
8
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Geschlecht
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1 = männlich
2 = weiblich 3 = divers 8 = unbestimmt |
- |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021. |
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Aufnahmediagnose(n)
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-
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Die Kodierung der Aufnahmediagnosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog. |
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Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Brust (BRUST) |
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Präoperative Informationen |
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betroffene Brust / Seite
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1 = rechts
2 = links |
Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter
Teildatensatz "Brust" (inkl. Teildatensatz Operation) anzulegen und
auszufüllen.
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Erkrankung an dieser Brust
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1 = Primärerkrankung
2 = lokoregionäres Rezidiv nach BET 3 = lokoregionäres Rezidiv nach Mastektomie 4 = ausschließlich sekundäre plastische Rekonstruktion 5 = prophylaktische Mastektomie 6 = Fernmetastase |
bei benignen Tumoren oder Tumoren unklarer Dignität: Schlüsselwert =
"Primärerkrankung".
Schlüsselwert „prophylaktische Mastektomie“ trifft zu, wenn die Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers in präventiver Absicht vorgenommen werden soll. Eine prophylaktische Mastektomie wird bei Frauen mit BRCA-1 oder BRCA2-Genmutation und /oder mit familiärer Hochrisikosituation für das Auftreten eines Mammakarzinoms und bei bereits aufgetretenem Karzinom einer Brust für die kontralaterale (gesunde) Brust vorgenommen. Bei der Mastektomie der erkrankten Seite handelt es sich um eine therapeutische Mastektomie. Dann ist Schlüsselwert „Primärerkrankung“ anzugeben. Regionäre Lymphknoten sind ipsilaterale axilläre (einschließlich intramammären), ipsilaterale infraclavikuläre, ipsilaterale supraklavikuläre sowie ipsilaterale Lymphknoten an der A. mammaria interna. Jede andere Lymphknotenmetastase wird als Fernmetastase klassifiziert (einschließlich zervikaler oder kontralateraler Lymphknotenmetastasen an der A. mammaria interna)(1). Ebenso Fernmetastasierungen in das Hautorgan, die Weichteilgewebe, die Knochen, das Gehirn und die Viszeralorgane. (1)[UICC (2017) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 8. Aufl. (Wittekind Ch, Hrsg). Wiley-VCH Verlag, Weinheim] |
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wenn Feld 12 = 1 | |||
Aufnahme zum ersten offenen Eingriff an Brust oder Axilla wegen Primärerkrankung an dieser Brust
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0 = nein
1 = ja |
wenn der erste offene Eingriff die Axilla betrifft, dann ebenfalls mit „ja“ antworten. Ein späterer offener Eingriff an der Brust wird in diesen Fällen nicht mehr als erster offener Eingriff dokumentiert.
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wenn Feld 12 = 1 | |||
Operativer Ersteingriff (Tumor-OP) an dieser Brust in Ihrer Einrichtung durchgeführt?
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0 = nein
1 = ja |
Erste offene Tumor-Operation an dieser Brust wegen
Primärerkrankung. Alleinige Operationen an den Lymphknoten gelten
nicht als Ersteingriff an dieser Brust.
Wenn die Erstresektion in einer anderen Einrichtung durchgeführt wurde oder wenn der Eingriff im aktuellen Aufenthalt ausschließlich die Axilla betrifft, so ist „nein“ zu dokumentieren. Wenn ein operativer Ersteingriff an dieser Brust während des aktuellen oder auch während eines vorangegangenen Aufenthalts in Ihrer Einrichtung stattgefunden hat, ist „ja“ anzugeben. |
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wenn Feld 13 = 1 | |||
tastbarer Mammabefund
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0 = nein
1 = ja |
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie anzugeben. Auch bei Tumoren, die sich später in der Histologie als gutartig herausstellen, sind die klinischen Tastbefunde entsprechend der präoperativen Untersuchung zu dokumentieren. |
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wenn Feld 15 = 0 | |||
Mikrokalk ohne Herdbefund
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0 = nein
1 = ja |
geändert Bei Befunden mit reinem Mikrokalk ist „ja“ zu dokumentieren.
„nein“ ist bei Befunden ohne Mikrokalk und bei Mischbefunden aus Mikrokalk und Herdbefund anzugeben. |
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wenn Feld 13 = 1 | |||
Diagnosestellung im Rahmen des Mammografie-Screening-Programms
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
geändert Bei Mammografien bei Patientinnen ohne erkennbare
Symptome aber mit familiärem Risiko handelt es sich um eine
Früherkennung, die keinem Mammografie-Screening-Programm
zuzuordnen ist.
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wenn Ersteingriff wegen Primärerkrankung oder wenn lokoregionäres Rezidiv | |||
Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie
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0 = nein
1 = ja |
wenn Ersteingriff wegen Primärerkrankung
oder wenn lokoregionäres Rezidiv
ja: Ein histologischer Befund durch Stanz- oder Vakuumbiopsie liegt vor dem ersten offenen Eingriff vor. Bei der Feinnadelbiopsie handelt es sich nicht um eine histologische Diagnosesicherung. |
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Histologie
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1 = nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe
2 = benigne / entzündliche Veränderung 3 = benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial 4 = malignitätsverdächtig 5 = maligne (einschließlich in-situ-Karzinom) |
Die Auswahlmöglichkeiten sind der B-Klassifikation
zugeordnet:
1 = B1: nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe 2 = B2: benigne / entzündliche Veränderung (u.a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis) 3 = B3: benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial (u.a. flache epitheliale Atypie (FEA); atypische duktale Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie (LN); papilläre Läsionen; radiäre Narbe / komplexe sklerosierende Läsion; Phylloides-Tumor) 4 = B4: malignitätsverdächtig (u.a. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilung aus technischen Gründen eingeschränkt; ADH) 5 = B5: maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome, Sarkome, Metastasen) |
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wenn Feld 19 = 5 | |||
maligne Neoplasie
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siehe Schlüssel 1
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geändert prätherapeutische bzw. präoperative pathologische Befundung: Hier können die im ICD-O-3-Schlüssel aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.
Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus einer Histologiegruppe: mehrere Tumorherde im selben Organ mit verschiedenen Histologiekodes, die aber derselben Histologiegruppe (z. B. Adenokarzinome) angehören, werden als ein Primärtumor gewertet. Bei der Verschlüsselung für ein bifokales/multifokales/multizentrisches Karzinom mit Herden unterschiedlicher Histologie, die derselben Histologiegruppe angehören (z. B. ein Tumorherd spezieller Typ, lobulär, und ein weiterer Tumorherd kein spezieller Typ, NST bzw. duktal), gibt es die Möglichkeit, den Schlüssel für ein Karzinom, welches mit einem anderen speziellen Typ gemischt auftritt, anzugeben. Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus unterschiedlichen Histologiegruppen: Wenn mehrere Neoplasien im gleichen Organ auftreten, die verschiedenen spezifischen Histologiegruppen angehören (z. B. eine Neoplasie ist aus der Gruppe der Adenokarzinome, eine weitere Neoplasie aus der Gruppe der Sarkome), werden diese als verschiedene Primärtumoren angesehen. Da nur ein Histologie-Code angegeben werden kann, erscheint es am sinnvollsten, zu dem größten Tumorfokus, der auch das pT bestimmt, den Histologie-Code anzugeben. Siehe auch https://www.gekid.de/download/1228/ (abgerufen am: 31.10.2019). Ebenda: 4.2 unter 6.2 „Klärung der Patienten-/Fallidentität, Zählung von Mehrfachtumoren und Best-of“. |
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Datum (Ausgang bei Pathologie) des letzten prätherapeutischen histologischen Befundes
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Format: TT.MM.JJJJ
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geändert Ausgangsdatum des letzten pathologischen Befundes, der
diese Neoplasie betrifft (inkl. Rezeptorstatus und möglicher
Nachbefunde) und den pathologischen Befund komplettiert. Dazu
zählen: Histologischer Typ, Grading, Hormonrezeptorstatus,
HER2-Status und Ki67-Status. (1)
(1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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Prätherapeutischer pathomorphologischer Befund |
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wenn maligne Neoplasie ist duktales Carcinoma in situ (DCIS) oder invasives Mammakarzinom (Primärtumor) | |||
22
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Histologischer Typ
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0 = nein
1 = ja |
- |
23
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Grading
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0 = nein
1 = ja |
- |
24
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Hormonrezeptorstatus
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0 = nein
1 = ja |
- |
wenn maligne Neoplasie ist invasives Mammakarzinom (Primärtumor) | |||
25
|
HER2-Status
|
0 = nein
1 = ja |
- |
26
|
Ki67-Status
|
0 = nein
1 = ja |
- |
wenn Feld 13 = 1 | |||
prätherapeutische Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz
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0 = nein
1 = ja |
geändert Die nachstehenden Ausführungen folgen den in der
S3-Leitlinie Mammachirurgie(1), den im Erhebungsbogen für
Brustkrebszentren der DKG/DGS(2) und den von Wilson et al.(3)
formulierten Empfehlungen hinsichtlich der dem Pathologen(1) bzw. dem
Tumorboard(2,3) vorzuliegenden Unterlagen sowie der
interdisziplinären Zusammensetzung des Tumorboards(2,3).
Es wird empfohlen, dass sich die Tumorkonferenz wie folgt zusammensetzt: Brustoperateur/Brustoperateurin, Radiologe/Radiologin, Pathologe/Pathologin, Internistische(r), ggfls. gynäkologische(r) Onkologe/Onkologin und Strahlentherapeutin/Strahlentherapeut. Entsprechend der Krankheitssituation sollten die psychoonkologischen, orthopädischen, neuro-, allgemein-, viszeral-, thorax- und unfallchirurgischen Fachdisziplinen sowie die der Plastischen Chirurgie und der Pflege (Breast Care Nurse) hinzugezogen werden. (2,3) Die Screening-Konferenz kann anerkannt werden, wenn der Teilnehmerkreis den geforderten Teilnehmern entspricht. (2) Das Ergebnis der Tumorkonferenz wird in einem Protokoll verschriftlicht („Protokoll Tumorkonferenz“), das den Behandlungsplan sowie namentlich die Teilnehmenden umfasst und Teil der Patientenakte ist.(2,3) Wenn Antwort „ja“: Zu den für die prätherapeutische Tumorkonferenz notwendigen Unterlagen sollten zählen: Patientendaten (Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Identifikationsnummer, wenn vorhanden), Angabe der verantwortlichen Ärztin bzw. des verantwortlichen Arztes, Anamnese, Co-Morbiditäten, familiäres Risiko, Tag der Entnahme, klinische Diagnose bzw. Indikation der Gewebeentnahme und weitere klinische Informationen wie Entnahmelokalisation der Gewebeprobe (z. B. Mamma rechts, oberer äußerer Quadrant), Art der Entnahme (z. B. Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie) sowie klinische Befunde, Bildgebung (z. B. Befund palpabel/nicht palpabel; Mikrokalzifikation vorhanden/nicht vorhanden; ggf. mit Übersendung der Präparat-Radiografie) (1) und Histologie-Grading, Hormonrezeptorstatus und HER2-Status, KI67-Status. (1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). (2) DKG [Deutsche Krebsgesellschaft]; DGS [Deutsche Gesellschaft für Senologie] (2017): Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der deutschen Krebsgesellschaft. Inkraftsetzung am 28.09.2017. Berlin: DKS, DGS. Dokument Nr.: eb_bz-l1_170928.docx. URL: https://www.krebsgesellschaft.de/zertdokumente.html (3) Wilson. ARM; Marotti, L; Bianchi, S: Bignazoli, L: Claassen, S; Decker, T; et al. (2013): The requirements of a specialist Breast Centre. EJC – European Journal of Cancer 49(17): 3579-3587. DOI: 10.1016/j.ejca.2013.07.017. |
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wenn Feld 12 = 1 | |||
28
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erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie
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0 = nein
1 = ja |
- |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Operation (O) |
|||
Eingriff |
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Wievielter mammachirurgischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
|
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10 |
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar.
Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Brust darf dieselbe Eingriffsnummer
nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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wenn Feld 12 IN (1;2;3) | |||
präoperative Draht-Markierung von Brustgewebe gesteuert durch bildgebende Verfahren
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0 = nein
1 = ja, durch Mammografie 2 = ja, durch Sonografie 3 = ja, durch MRT 4 = nein, stattdessen ultraschallgesteuerte OP |
geändert „Die prä- oder intraoperative Markierung
soll insbesondere bei nicht tastbaren Veränderungen
(unabhängig von der vermuteten Dignität) mit der Methode
erfolgen, mit der der Befund eindeutig darstellbar ist.“ (1)
Gemäß dieser Leitlinienempfehlung ist die präoperativ durchgeführte Drahtmarkierung gesteuert durch Mammografie, Sonografie oder MRT mit dem Schlüsselwert "ja, durch Mammografie", "ja, durch Sonografie" bzw. "ja, durch MRT" zu dokumentieren. Schlüsselwert „nein, stattdessen ultraschallgesteuerte OP“ ist anzugeben:
|
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wenn Feld 30 IN (1;2;3;4) | |||
intraoperative Präparateradiografie oder -sonografie
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0 = nein
1 = ja, intraoperative Präparateradiografie 2 = ja, intraoperative Präparatesonografie |
geändert „Der Nachweis einer adäquaten Resektion ist
intraoperativ durch Präparateradiografie oder
Präparatesonografie zu erbringen“ (1) - unabhängig von der vermuteten Dignität.
Auch bei ultraschallgesteuerter Operation sollte die Präparatesonografie durchgeführt und dokumentiert werden. (1)Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutschen Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 28.06.2019). |
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OP-Datum
|
Format: TT.MM.JJJJ
|
OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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Operation
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-
|
geändert In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI
erstmals
Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung
eingeführt: R
(Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt.
Für
Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste,
Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B
verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit
einem
Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog
2011
besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die
Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als
Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches
Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-872.0 ((Modifizierte radikale) Mastektomie: Ohne Resektion der M. pectoralis-Faszie) als Einschlussprozedur für den Datensatz Mammachirurgie ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-872.0:R, 5-872.0:L oder 5-872.0:B. Die Dokumentation des Kodes 5-872.0 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2022 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2021 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2021 aufgenommen worden ist. |
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wenn keine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie unter Operation (OPS) kodiert und wenn Feld "Erkrankung an dieser Brust" IN (1;2;3) | |||
34
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Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei diesem Eingriff durchgeführt
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0 = nein
1 = ja |
- |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Brust (BRUST) |
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Histologie und Staging |
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wenn Feld 12 IN (1;2;3;4;5) | |||
Histologie unter Berücksichtigung der Vorbefunde
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1 = ausschließlich Normalgewebe
2 = benigne / entzündliche Veränderung 3 = Risikoläsion 4 = maligne (einschließlich in-situ-Karzinom) |
1 = ausschließlich Normalgewebe 2 = benigne/entzündliche Veränderung (u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis, Papillome, radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion) 3 = Risikoläsion (flache epitheliale Atypie (FEA), atypische duktale Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie (LN); Phylloides-Tumor: benigne und Borderline-Kategorie) 4 = maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome, Sarkome, Metastasen) |
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wenn Feld 35 = 4 | |||
maligne Neoplasie
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siehe Schlüssel 1
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geändert Postoperative pathologische Befundung:
Hier können die im ICD-O-3-Schlüssel aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden. Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus einer Histologiegruppe: mehrere Tumorherde im selben Organ mit verschiedenen Histologiekodes, die aber derselben Histologiegruppe (z. B. Adenokarzinome) angehören, werden als ein Primärtumor gewertet. Bei der Verschlüsselung für ein bifokales/multifokales/multizentrisches Karzinom mit Herden unterschiedlicher Histologie, die derselben Histologiegruppe angehören (z. B. ein Tumorherd spezieller Typ, lobulär, und ein weiterer Tumorherd kein spezieller Typ, NST bzw. duktal), gibt es die Möglichkeit, den Schlüssel für ein Karzinom, welches mit einem anderen speziellen Typ gemischt auftritt, anzugeben. Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus unterschiedlichen Histologiegruppen: Wenn mehrere Neoplasien im gleichen Organ auftreten, die verschiedenen spezifischen Histologiegruppen angehören (z. B. eine Neoplasie ist aus der Gruppe der Adenokarzinome, eine weitere Neoplasie aus der Gruppe der Sarkome), werden diese als verschiedene Primärtumoren angesehen. Da nur ein Histologie-Code angegeben werden kann, erscheint es am sinnvollsten, zu dem größten Tumorfokus, der auch das pT bestimmt, den Histologie-Code anzugeben. Siehe auch https://www.gekid.de/download/1228/ (abgerufen am: 31.10.2019). Ebenda: 4.2 unter 6.2 „Klärung der Patienten-/Fallidentität, Zählung von Mehrfachtumoren und Best-of“. |
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wenn Feld 12 IN (1;2;3) | |||
primär-operative Therapie abgeschlossen
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0 = nein
1 = ja |
Die operative Therapie ist dann abgeschlossen, wenn
keine weitere Operation zur Tumorentfernung bzw. zum
lokoregionären Staging empfohlen wird. Dies gilt auch, wenn die
operative Behandlung aufgrund des Allgemeinzustandes der Patientin
beendet wird. Die folgenden Datenfelder (Datenfelder: "pT" bis
„postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer
Tumorkonferenz") dürfen erst dann ausgefüllt werden, wenn die
operative Therapie (ausgenommen plastisch-rekonstruktive Operationen)
abgeschlossen ist. Nur so kann gesichert werden, dass die
endgültigen Befunde eingetragen werden. Im Falle der Empfehlung
einer weiteren operativen Therapie werden die genannten Datenfelder
beim letzten stationären Aufenthalt ausgefüllt.
Die operative Therapie ist auch dann abgeschlossen, wenn es der ausdrückliche Wunsch der Patientin oder des Patienten ist. |
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wenn Feld 37 = 0 | |||
weitere Therapieempfehlung
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1 = Empfehlung zur Nachresektion
2 = Empfehlung zur Mastektomie 3 = Empfehlung zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie 4 = Empfehlung zur Axilladissektion 6 = Empfehlung zur BET 9 = Kombination aus 1 bis 6 |
Wurde ausschließlich eine
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (ohne BET oder Mastektomie) bei geplanter
neoadjuvanter Therapie durchgeführt, ist hinsichtlich einer
späteren operativen Therapie die Empfehlung anzugeben, die
aufgrund der vorliegenden Befunde naheliegend ist.
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS, invasives Karzinom oder Sarkom | |||
pT
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siehe Schlüssel 2
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS, invasives Karzinom oder Sarkom
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden. pTNM-Klassifikation Die pTNM-Klassifikation erfolgt nach UICC 8. Auflage, 2017(1). Bei der pT-Klassifikation muss die Einteilung in Subkategorien für pT1 und pT4 erfolgen. pT-Klassifikation Eine pT-Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern ein Tumor nur histologisch nachgewiesen wird. Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien (siehe klinische TNM-Klassifikation). Zur Bestimmung der Tumorgröße wird nur die invasive Komponente gemessen. Wenn eine große in-situ Komponente (z. B. 4 cm) und eine kleine invasive Komponente (z.B. 0,5 cm) besteht, wird der Tumor entsprechend der kleinen invasiven Komponente (im Beispiel pT1a) klassifiziert. (1) UICC (2017) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 8. Aufl. (Wittekind Ch, Hrsg). Wiley-VCH Verlag, Weinheim |
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives Karzinom | |||
pN
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siehe Schlüssel 3
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives Karzinom
Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden. pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden. Wenn die pathologische Klassifikation auf einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung basiert, muss diese durch den Zusatz (sn) gekennzeichnet werden, also beispielsweise pN1(sn). Im Falle einer vorausgegangenen neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypN-Klassifikation angewandt werden. Wenn ausschließlich vor der neoadjuvanten Therapie eine Lymphknotenbiopsie erfolgte, wird das Präfix „y“ nicht verwendet, sondern es ist die pN-Klassifikation anzuwenden. Falls nach der neoadjuvanten Therapie noch weitere Lymphknoten entfernt wurden, so muss die ypTNM Klassifikation angewandt werden. |
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS | |||
Grading (WHO)
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G1 = Grad 1 (low grade)
G2 = Grad 2 (intermediate grade) G3 = Grad 3 (high grade) GX = Grad X (Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden) |
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS
In der S-3-Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau"(1) ist für das DCIS das Graduierungsschema nach WHO 2003 angeführt: 1. Graduierung (WHO): Grad 1 = Low Grade = Kerngrad 1 ohne Nekrosen Grad 2 = Intermediate Grade = Kerngrad 1 mit Nekrosen oder Kerngrad 2 ohne/mit Nekrosen Grad 3 = High Grade = Kerngrad 3 ohne/mit Nekrosen (1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS | |||
Gesamttumorgröße
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Angabe in: mm
Gültige Angabe: >= 0 mm Angabe ohne Warnung: <= 100 mm |
wenn operative Therapie abgeschlossen
und Histologie DCIS
Eine aussagekräftige Größenbestimmung an der Vakuumbiopsie, die oftmals aus 20-30 Fragmenten besteht, ist nicht möglich und wird deshalb auch nicht gefordert. Von daher ist in solchen Fällen eine näherungsweise Bestimmung der Ausdehnung des DCIS anhand der präoperativen Bildgebung (Mikrokalk-Ausdehnung) üblich und soll hier dokumentiert werden, um für die weitere Planung der Therapie ein Größenmaß zu haben. |
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom | |||
Grading (Elston und Ellis)
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1 = gut differenziert
2 = mäßig differenziert 3 = schlecht differenziert X = Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden |
geändert wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom Beim invasiven Karzinom erfolgt das Grading nach Elston und Ellis(1) (sog. Nottingham histologic grading). Eine begleitende in-situ-Komponente wird beim Grading invasiver Karzinome nicht berücksichtigt. (1) Elston CW, Ellis IO (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. 1. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19: 403-410. (2) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL.S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f . URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus
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0 = negativ
1 = positiv 9 = unbekannt |
wenn operative
Therapie abgeschlossen und
Histologie Primärtumor invasives Karzinom
Bei Rezidiverkrankungen bezieht sich das Datenfeld auf die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus aus dem Gewebe des Rezidivs. Angabe zum endgültigen Rezeptorstatus • positiv/negativ nur dann, falls Hormonrezeptoren mit immunhistochemischen Verfahren bestimmt wurden • Angabe auch, wenn die Hormonrezeptoren aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurden Die Interpretation der immunhistochemischen Reaktionsergebnisse folgt den Empfehlungen der ASCO/CAP-Leitlinien (Hammond, ME et al. 2010): • ER- bzw. PgR-positiv: mindestens 1 % positive Tumorzellkerne • ER- oder PgR-negativ: weniger als 1 % positive Tumorzellkerne. (1)Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred D., Hagerty K L, Badve S, Fitzgibbons P., Francis G, Goldstein NS, Hayes M, Hicks D G, Lester S, Love R, Mangu P B, McShane L, Miller K, Osborne C K, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A, Sasano H, Schwartz J N, Sweep F C, Taube S, Torlakovic E E, Valenstein , Viale G, Visscher D, Wheeler T, Williams R B, Wittliff J, Wolff A C. American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28(16):2784-2795. |
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HER2-Status
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0 = negativ (IHC 0 ODER IHC 1+ ODER ISH negativ) oder (IHC 2+ UND ISH negativ)
1 = positiv (IHC 3+ ODER ISH positiv) oder (IHC 2+ UND ISH positiv) 2 = Ausnahmekategorie (zweifelhaft/Borderline-Kategorie) 9 = unbekannt |
geändert wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom
Angabe auch, wenn der HER2-Status aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurde. Die Bewertung der Ergebnisse orientiert sich an den aktuellsten evidenzbasierten Leitlinien-Empfehlungen: S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms(4,5), ASCO/CAP Clinical Practice Guideline (Wolff, AC et al. 2013(1), 2015(2), 2018(4)) • HER2-heterogene Fälle: Existiert eine zweite zusammenhängende Zellpopulation mit erhöhter HER2-Signalzahl, die mehr als 10% der Tumorzellen auf dem Schnitt ausmacht, sollen die beiden Populationen getrennt ausgewertet werden. Tumore, die unter diesen Voraussetzungen amplifizierte und nicht amplifizierte Areale enthalten, werden als HER2-positiv gewertet (3, 5). • Borderline-Kategorie: Bei IHC 2+ sollte eine weitere Testung zur Klärung des HER2-Status erfolgen. Wird diese am gleichen Material durchgeführt, sollte dies mittels ISH geschehen. Nach der aktuellsten Empfehlung der ASCO/CAP Clinical Practice Guideline (Wolff, AC et al. 2018(3)) entfällt die Borderline-Kategorie. Die Möglichkeit zur Dokumentation dieser Kategorie wird zukünftig gestrichen werden. Ziel ist es letztlich, zu einem klaren HER2-Testergebnis (negativ oder positiv) als Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung zu kommen. (1) Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM, Allison KH, et al.: Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol 31(31): 3997-4013. 2013 (2) Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Allison KH, Bartlett JM, Bilous M, Fitzgibbons P, Hanna W, Jenkins RB, Mangu PB et al. 2015. Reply to E.A. Rakha et al. J Clin Oncol 33(11):1302-4 (3) Wolff, AC; Hammond, MEH; Kimberly, HA; Harvey, BE; Mangu, PB; Bartlett, JMS; et al. (2018): Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update. JCO-Journal of Clinical Oncology 36(20): 2105-2122. DOI: 10.1200/jco.2018.77.8738. (4) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften] 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2019-08.pdf (abgerufen am: 31.10.2019) (5) Lebeau, A; Denkert, C; Sinn, P; Schmidt, M; Wöckel, A (2019): Update der S3-Leitlinie Mammakarzinom. Was gibt es neues für den Pathologen? Pathologe 40(2): 185-198. DOI: 10. 1007 / s00292-019-0578-3. Abkürzungen Testmethodik: IHC: Immunhistochemie ISH: In-Situ-Hybridisierung |
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder Primärtumor invasives Karzinom und Erkrankung an dieser Brust ist Primärerkrankung | |||
histologisch gesicherte Multizentrizität
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0 = nein
1 = ja |
geändert wenn operative
Therapie abgeschlossen
und Histologie DCIS oder Primärtumor
invasives Karzinom
Gemäß Empfehlung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms ist Multizentrizität definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden(1). (1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder Primärtumor invasives Karzinom und Erkrankung an dieser Brust ist Primärerkrankung | |||
R0-Resektion
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0 = nein
1 = ja 8 = es liegen keine Angaben vor 9 = Vollremission nach neoadjuvanter Therapie |
Eine R0-Resektion liegt vor bei endgültig tumorfreiem Resektionsrand nach Abschluss der primär-operativen Therapie.
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wenn Feld 47 = 1 | |||
geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand
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1 = < 1 mm
2 = >= 1 mm bis < 2 mm 3 = >= 2 mm 8 = es liegen keine Angaben vor |
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wenn Feld 47 = 1 | |||
Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen
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0 = keine Nachoperation. R0 mit Ersteingriff erlangt
1 = 1 2 = 2 3 = >= 3 |
Eine Nachoperation ist ein nach einer ersten Operation (Ersteingriff) nötig gewordener weiterer, erneuter operativer Eingriff an dieser Brust (im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser Brust, z. B. Gewebe-Nachresektion im Rahmen einer Nachoperation) • Es zählen alle Nachoperationen, die die Patientin im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser Brust erhalten hat. Z. B. während eines vorhergehenden Aufenthalts in Ihrer oder in einer anderen Einrichtung. • Eine sekundäre Mastektomie zur Erlangung von R0 ist somit als Nachoperation zu werten. • Alleinige Operationen an den Lymphknoten gelten nicht als Ersteingriff an dieser Brust. • Wenn der R0-Status mit der ersten Operation erreicht wurde, ist hier "keine Nachoperation. R0 mit Ersteingriff erlangt" anzugeben. |
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wenn Feld 49 IN (1;2;3) | |||
Wie viele Nachoperationen an der betroffenen Brust zur Erlangung R0 wurden davon in Ihrer Einrichtung durchgeführt?
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1 = R0 nicht mit Ersteingriff erlangt. 1 Nachoperation
2 = 2 Nachoperationen 3 = >= 3 Nachoperationen |
Eine Nachoperation ist ein nach einer ersten Operation
(Ersteingriff) nötig gewordener weiterer, erneuter operativer
Eingriff an dieser Brust (im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser
Brust, z. B. Gewebe-Nachresektion im Rahmen einer Nachoperation).
• Es zählen nur Nachoperationen, die in Ihrer Einrichtung erfolgt sind im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser Brust. • Eine sekundäre Mastektomie zur Erlangung von R0 ist somit als Nachoperation zu werten. • Alleinige Operationen an den Lymphknoten gelten nicht als Ersteingriff an dieser Brust. |
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Art der erfolgten Therapie |
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wenn Primärerkrankung oder Z. n. BET und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom | |||
brusterhaltende Therapie (BET)
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0 = nein
1 = ja 2 = nein (auf Wunsch Patient(in), trotz erfüllter Kriterien BET) 3 = ja (auf Wunsch Patient(in), trotz nicht erfüllter Kriterien BET) |
wenn Primärerkrankung
oder
wenn Z. n. BET
und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder
invasives Karzinom
BET = "ja", wenn bei der Patientin bei abgeschlossener operativer Behandlung eine Restbrustdrüse erhalten ist. Dies gilt auch dann, wenn der Eingriff an der Brust in einem vorhergehenden Aufenthalt oder in einer anderen Einrichtung durchgeführt wurde. |
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom | |||
Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt
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0 = nein
1 = ja, einzelne Lymphknoten 2 = ja, Axilladissektion |
wenn
Primärerkrankung und wenn operative Therapie
abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom
Bei mehrzeitigem operativem Vorgehen muss die Abfrage bejaht werden, wenn im Rahmen der Behandlung der Primärerkrankung eine axilläre Lymphknotenentfernung (ausgenommen alleinige SLNB) durchgeführt wurde. Dies gilt auch, wenn dies in einer anderen Einrichtung erfolgt ist. auch "ja, einzelne Lymphknoten", wenn im Rahmen einer SLNB einzelne zusätzliche, nicht markierte Lymphknoten entfernt wurden oder wenn ohne SLNB keine systematische Axilladissektion erfolgte. Die Entnahme mehrerer Lymphknoten im Rahmen der Sentinel-Lymphknotenentfernung ist nicht gleichbedeutend mit einer Axilladissektion. "ja, Axilladissektion", wenn eine systematische Axilladissektion erfolgte |
|
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt
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0 = nein
1 = ja |
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom
Bei mehrzeitigem operativem Vorgehen muss die Abfrage bejaht werden, wenn im Rahmen der Behandlung der Primärerkrankung eine SLNB durchgeführt wurde. Dies gilt auch, wenn dies in einer anderen Einrichtung erfolgt ist. |
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Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
|||
Weiterer Behandlungsverlauf |
|||
wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-Karzinom) | |||
postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz
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0 = nein
1 = ja |
geändert
wenn für mindestens 1 Brust: operative
Therapie abgeschlossen und Histologie
maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-
Karzinom)
Die nachstehenden Ausführungen folgen den in der S3-Leitlinie Mammachirurgie(1), den im Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der DKG/DGS(2) und den von Wilson et al.(3) formulierten Empfehlungen hinsichtlich der dem Pathologen(1) bzw. dem Tumorboard(2,3) vorzuliegenden Unterlagen sowie der interdisziplinären Zusammensetzung des Tumorboards(2,3). "ja", auch wenn die interdisziplinäre Tumorkonferenz nach Beendigung des stationären Aufenthalts erfolgt ist. Es wird empfohlen, dass sich die Tumorkonferenz wie folgt
zusammensetzt: Brustoperateur/Brustoperateurin, Radiologe/Radiologin,
Pathologe/Pathologin, Internistische(r), ggfls. gynäkologische(r)
Onkologe/Onkologin und Strahlentherapeutin/Strahlentherapeut. Entsprechend der
Krankheitssituation sollten die psychoonkologischen,
orthopädischen, neuro-, allgemein-, viszeral-, thorax- und
unfallchirurgischen Fachdisziplinen sowie die der Plastischen Chirurgie
und der Pflege (Breast Care Nurse) hinzugezogen werden. (2,3) |
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Entlassung |
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Entlassungsdatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
|
geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021 |
|
Entlassungsdiagnose(n)
|
-
|
geändert Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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57
|
Entlassungsgrund
|
- |
Schlüssel 1
"ICD-O-3 (Mammakarzinom)" |
8010/3 = Karzinom o.n.A. 8010/6 = Karzinom, Metastase o.n.A. 8013/3 = Großzelliges neuroendokrines Karzinom 8013/6 = Großzelliges neuroendokrines Karzinom, Metastase 8013/9 = Großzelliges neuroendokrines Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8022/3 = Pleomorphes Karzinom 8022/6 = Pleomorphes Karzinom, Metastase 8022/9 = Pleomorphes Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8032/3 = Spindelzellkarzinom o.n.A. 8035/3 = Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen 8035/6 = Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen, Metastase 8035/9 = Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8041/3 = Kleinzelliges Karzinom o.n.A. 8041/6 = Kleinzelliges Karzinom o.n.A., Metastase 8041/9 = Kleinzelliges Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8070/3 = Plattenepithelkarzinom o.n.A. 8070/6 = Plattenepithelkarzinom-Metastase o.n.A. 8070/9 = Plattenepithelkarzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8140/6 = Adenokarzinom-Metastase o.n.A. 8140/9 = Adenokarzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8200/3 = Adenoid-zystisches Karzinom 8200/6 = Adenoid-zystisches Karzinom, Metastase 8200/9 = Adenoid-zystisches Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8201/3 = Kribriformes Karzinom o.n.A. 8201/6 = Kribriformes Karzinom o.n.A., Metastase 8201/9 = Kribriformes Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8211/3 = Tubuläres Adenokarzinom 8211/6 = Tubuläres Adenokarzinom, Metastase 8211/9 = Tubuläres Adenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8246/3 = Neuroendokrines Karzinom o.n.A. 8249/3 = Atypischer Karzinoidtumor 8249/6 = Atypischer Karzinoidtumor, Metastase 8249/9 = Atypischer Karzinoidtumor, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8265/3 = Mikropapilläres Karzinom o.n.A. 8265/6 = Mikropapilläres Karzinom o.n.A., Metastase 8265/9 = Mikropapilläres Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8290/3 = Onkozytäres Karzinom 8290/6 = Onkozytäres Karzinom, Metastase 8290/9 = Onkozytäres Karzinom, unklar ob Primärtumor oder Metastase 8314/3 = Lipidreiches Karzinom 8314/6 = Lipidreiches Karzinom, Metastase 8314/9 = Lipidreiches Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8315/3 = Glykogenreiches Karzinom 8315/6 = Glykogenreiches Karzinom, Metastase 8315/9 = Glykogenreiches Karzinom, unklar ob Primärtumor oder Metastase 8401/3 = Apokrines Adenokarzinom 8401/6 = Apokrines Adenokarzinom, Metastase 8401/9 = Apokrines Adenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8410/3 = Talgdrüsenadenokarzinom 8410/6 = Talgdrüsenadenokarzinom, Metastase 8410/9 = Talgdrüsenadenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8430/3 = Mukoepidermoid-Karzinom 8430/6 = Mukoepidermoid-Karzinom, Metastase 8430/9 = Mukoepidermoid-Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8480/3 = Muzinöses Adenokarzinom 8480/6 = Muzinöses Adenokarzinom, Metastase 8480/9 = Muzinöses Adenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8490/3 = Siegelringzellkarzinom 8490/6 = Metastase eines Siegelringzellkarzinomes 8490/9 = Siegelringzellkarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8500/2 = Duktales Carcinoma in situ o.n.A. 8500/3 = Invasives duktales Karzinom o.n.A. 8500/6 = Invasives duktales Karzinom o.n.A., Metastase 8500/9 = Invasives duktales Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8502/3 = Sekretorisches Mammakarzinom 8502/6 = Sekretorisches Mammakarzinom, Metastase 8502/9 = Sekretorisches Mammakarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8503/2 = Nichtinvasives intraduktales papilläres Adenokarzinom 8503/3 = Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion 8503/6 = Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, Metastase 8503/9 = Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, unklar ob Primärtumor oder Metastase 8504/2 = Nichtinvasives intrazystisches Karzinom 8504/3 = Intrazystisches Karzinom o. n. A. , intrazystisches papilläres Adenokarzinom 8507/2 = Intraduktales mikropapilläres Karzinom 8510/3 = Medulläres Karzinom o.n.A. 8510/6 = Medulläres Karzinom o.n.A., Metastase 8510/9 = Medulläres Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8520/2 = Lobuläres Carcinoma in situ o.n.A. 8520/3 = Lobuläres Karzinom o.n.A. 8520/6 = Lobuläres Karzinom o.n.A., Metastase 8520/9 = Lobuläres Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8522/3 = Invasives duktales und lobuläres Karzinom 8522/6 = Invasives duktales und lobuläres Karzinom, Metastase 8522/9 = Invasives duktales und lobuläres Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8523/3 = invasives duktales Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen 8523/6 = invasives duktales Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, Metastase 8523/9 = invasives duktales Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8524/3 = invasives lobuläres Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen 8524/6 = invasives lobuläres Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, Metastase 8524/9 = invasives lobuläres Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8530/3 = Inflammatorisches Karzinom 8530/6 = Inflammatorisches Karzinom, Metastase 8530/9 = Inflammatorisches Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8540/3 = M. Paget der Brust 8541/3 = M. Paget mit invasivem duktalem Karzinom 8541/6 = M. Paget mit invasivem duktalem Karzinom, Metastase 8541/9 = M. Paget mit invasivem duktalem Karzinom, unklar ob Primärtumor oder Metastase 8543/3 = M. Paget mit nichtinvasivem intraduktalem Karzinom 8550/3 = Azinuszellkarzinom 8550/6 = Azinuszellkarzinom, Metastase 8550/9 = Azinuszellkarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8560/3 = Adenosquamöses Karzinom 8560/6 = Adenosquamöses Karzinom, Metastase 8560/9 = Adenosquamöses Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8571/3 = Adenokarzinom mit Knorpel- und Knochenmetaplasie 8572/3 = Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie 8572/6 = Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie, Metastase 8572/9 = Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8574/3 = Adenokarzinom mit neuroendokriner Differenzierung 8575/3 = Metaplastisches Karzinom o.n.A. 8575/6 = Metaplastisches Karzinom o.n.A., Metastase 8575/9 = Metaplastisches Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8800/3 = Sarkom o.n.A. 8800/6 = Sarkom o.n.A., Metastase 8800/9 = Sarkomatose o.n.A. 8802/3 = Riesenzellsarkom 8830/3 = Malignes fibröses Histiozytom 8850/3 = Liposarkom o.n.A. 8850/6 = Liposarkom o.n.A., Metastase 8850/9 = Liposarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8890/3 = Leiomyosarkom o.n.A. 8890/6 = Leiomyosarkom o.n.A., Metastase 8890/9 = Leiomyosarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8900/3 = Rhabdomyosarkom o.n.A. 8900/6 = Rhabdomyosarkom o.n.A., Metastase 8900/9 = Rhabdomyosarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 8982/3 = Malignes Myoepitheliom 8982/6 = Malignes Myoepitheliom, Metastase 8982/9 = Malignes Myoepitheliom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 9020/1 = Phylloides-Tumor mit Borderline-Malignität 9020/3 = Maligner Phylloides-Tumor 9020/6 = Maligner Phylloides-Tumor, Metastase 9020/9 = Maligner Phylloides-Tumor, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 9120/3 = Hämangiosarkom 9120/6 = Hämangiosarkom, Metastase 9120/9 = Hämangiosarkom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 9180/3 = Osteosarkom o.n.A. 9180/6 = Osteosarkom o.n.A., Metastase 9180/9 = Osteosarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase 9590/3 = Malignes Lymphom o.n.A. 9680/3 = Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom o.n.A. 9687/3 = Burkitt-Lymphom o.n.A. 9690/3 = Follikuläres Lymphom o.n.A. 9699/3 = Marginalzonen-B-Zell-Lymphom o.n.A. |
Schlüssel 2
"Path. T-Stadium Mamma" |
pT0 = pT0 pT1 = pT1 pT1a = pT1a pT1b = pT1b pT1c = pT1c pT1mic = pT1mic pT2 = pT2 pT3 = pT3 pT4a = pT4a pT4b = pT4b pT4c = pT4c pT4d = pT4d pTX = pTX pTis = pTis ypT0 = ypT0 ypT1 = ypT1 ypT1a = ypT1a ypT1b = ypT1b ypT1c = ypT1c ypT1mic = ypT1mic ypT2 = ypT2 ypT3 = ypT3 ypT4a = ypT4a ypT4b = ypT4b ypT4c = ypT4c ypT4d = ypT4d ypTX = ypTX ypTis = ypTis |
Schlüssel 3
"Path. N-Stadium Mamma" |
cN0 = cN0 pN0 = pN0 pN0(sn) = pN0(sn) pN1(sn) = pN1(sn) pN1a = pN1a pN1a(sn) = pN1a(sn) pN1b = pN1b pN1c = pN1c pN1mi = pN1mi pN1mi(sn) = pN1mi(sn) pN2a = pN2a pN2a(sn) = pN2a(sn) pN2b = pN2b pN3a = pN3a pN3b = pN3b pN3c = pN3c pNX = pNX ypN0 = ypN0 ypN0(sn) = ypN0(sn) ypN1(sn) = ypN1(sn) ypN1a = ypN1a ypN1a(sn) = ypN1a(sn) ypN1b = ypN1b ypN1c = ypN1c ypN1mi = ypN1mi ypN1mi(sn) = ypN1mi(sn) ypN2a = ypN2a ypN2a(sn) = ypN2a(sn) ypN2b = ypN2b ypN3a = ypN3a ypN3b = ypN3b ypN3c = ypN3c ypNX = ypNX |
Schlüssel 4
"Entlassungsgrund" |
01 = Behandlung regulär beendet 02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 = Tod 08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-, teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung 25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - § 4 PEPPV) 28 = Behandlung regulär beendet, beatmet entlassen 29 = Behandlung regulär beendet, beatmet verlegt |