Ausfuellhinweise

Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Basis (B)
Art der Versicherung
1	Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte	-	Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.
2	besonderer Personenkreis	-	-
Patientenidentifizierende Daten
3	eGK-Versichertennummer	-	Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information ist nur für gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient) handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln.
Leistungserbringeridentifizierende Daten
4	Institutionskennzeichen	-	Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
5	entlassender Standort	-	In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.
6	behandelnder Standort (OPS)	-	Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt. Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.
7	Fachabteilung	-	-
Patient
8	Identifikationsnummer des Patienten	-	Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.
9	Aufnahmedatum Krankenhaus	Format: TT.MM.JJJJ	geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021.
10	Geburtsdatum	Format: TT.MM.JJJJ	-
11	Geschlecht	1 = männlich 2 = weiblich 3 = divers 8 = unbestimmt	-
12.1	Körpergröße	Angabe in: cm Gültige Angabe: 50 - 270 cm Angabe ohne Warnung: 120 - 230 cm	Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. Angabe der Größe gemessen (nicht geschätzt).
12.2	Körpergröße unbekannt	1 = ja	-
13.1	Körpergewicht bei Aufnahme	Angabe in: kg Gültige Angabe: 1 - 500 kg Angabe ohne Warnung: 30 - 230 kg	Bitte das Körpergewicht des Patienten bei Aufnahme in die Herzchirurgie in Kilogramm angeben. Angabe des Gewichts gewogen (nicht geschätzt). Gerundet auf volle kg.
13.2	Körpergewicht unbekannt	1 = ja	-
Anamnese / Befund
14	klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation)	1 = (I): Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit 2 = (II): Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung 3 = (III): Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 4 = (IV): Beschwerden in Ruhe	geändert Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
15	medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz (zum Zeitpunkt der Aufnahme)	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 15 =1
16.1	Betablocker	1 = ja	-
16.2	AT1-Rezeptor-Blocker / ACE-Hemmer / Neprilysin-Hemmer	1 = ja	-
16.3	Diuretika	1 = ja	-
16.4	Aldosteronantagonisten	1 = ja	-
16.5	andere Medikation zur Therapie der Herzinsuffizienz	1 = ja	-
17	Angina Pectoris	0 = nein 1 = CCS I (Angina pectoris bei schwerer Belastung) 2 = CCS II (Angina pectoris bei mittlerer Belastung) 3 = CCS III (Angina pectoris bei leichter Belastung) 4 = CCS IV (Angina pectoris in Ruhe)	geändert Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben. Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris der Canadian Cardiovascular Society (CCS) Stadium Definition CCS I keine Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen CCS II leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris beim Gehen oder Treppensteigen mit erhöhter Geschwindigkeit oder nach Mahlzeiten, Gehen von mehr als 100 m oder Treppensteigen von mehr als 1 Etage in normaler Geschwindigkeit, Bergaufgehen, Kälte, emotionalem Stress CCS III deutliche Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100 m oder nach Treppensteigen von 1 Etage in normaler Geschwindigkeit CCS IV Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung oder bereits in Ruhe
18	klinisch nachgewiesene(r) Myokardinfarkt(e) STEMI oder NSTEMI	0 = nein 1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden 2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage 3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage, weniger als 91 Tage zurück 4 = ja, letzte(r) länger als 91 Tage zurück 8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt 9 = unbekannt	geändert Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben. Es gelten die Diagnosekriterien der DGK aus: Kommentar zur dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer et al., Kardiologe 2014;8:65-71. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567
19	kardiogener Schock / Dekompensation	0 = nein 1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden 2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage 3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage 8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt 9 = unbekannt	geändert Klinisch nachgewiesener kardiogener Schock oder dekompensierte Herzinsuffizienz. Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
20	Reanimation	0 = nein 1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden 2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage 3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage 8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt 9 = unbekannt	geändert Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte. Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
21.1	systolischer Pulmonalarteriendruck	Angabe in: mmHg	geändert Invasiv gemessen oder echokardiographisch über eine Trikuspidalklappeninsuffizienz geschätzt. Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
21.2	systolischer Pulmonalarteriendruck unbekannt	1 = ja	-
22	Herzrhythmus	1 = Sinusrhythmus 2 = Vorhofflimmern 9 = anderer Herzrhythmus	geändert Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben. Bei schrittmacherabhängigen Patienten bitte „anderer Herzrhythmus" angeben.
23	Vorhofflimmern anamnestisch bekannt	0 = nein 1 = paroxysmal 2 = persistierend 3 = permanent	-
24	Patient ist Schrittmacher- / Defi-Träger	0 = nein 1 = Schrittmacher ohne CRT-System 2 = Schrittmacher mit CRT-System 3 = Defibrillator ohne CRT-System 4 = Defibrillator mit CRT-System	Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme permanenter Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist.
25	Einstufung nach ASA-Klassifikation	1 = normaler, gesunder Patient 2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung 4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt 5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt	geändert Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA). Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen.
Kardiale Befunde
26.1	LVEF	Angabe in: % Gültige Angabe: 0 - 100 %	geändert Hier bitte den durch Echokardiographie, Ventrikulografie oder andere Verfahren ermittelten Wert eintragen. Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
26.2	LVEF unbekannt	1 = ja	-
27	Befund der koronaren Bildgebung	0 = keine KHK 1 = 1-Gefäßerkrankung 2 = 2-Gefäßerkrankung 3 = 3-Gefäßerkrankung	geändert Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
28	Hauptstammstenose	0 = nein 1 = ja, gleich oder größer 50%	geändert Bitte mit „ja“ beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamms gleich oder größer als 50% ist. Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
wenn Feld 27 IN (1;2;3)
29	Revaskularisation indiziert	0 = nein 1 = ja, operativ 2 = ja, interventionell	-
Vorausgegangene(r) interventionelle(r) Koronareingriff(e)
30	Wurde in den letzten 6 Monaten vor dem aktuellen stationären Aufenthalt ein interventioneller Koronareingriff (PCI) durchgeführt?	0 = nein 1 = ja	-
31	Datum letzte PCI	Format: TT.MM.JJJJ	-
Vor-OP(S) an Herz/Aorta
32	Anzahl	0 = 0 1 = 1 2 = 2 3 = 3 4 = 4 5 = 5 oder mehr 8 = genaue Anzahl unbekannt (aber mind. 1) 9 = unbekannt	Voroperation vor aktueller Aufnahme Die Anzahl kann von 0 bis 5 eingetragen werden. Bitte eine 8 eintragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mind. 1 Vor-OP durchgeführt wurde.
Weitere Begleiterkrankungen
33	akute Infektion(en)	siehe Schlüssel 1	Definition: Eine akute Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht. Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z.B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen. Eine Hepatitis muss serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV). Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag. Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden. Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben. zu 1: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis. zu 2: Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks zu 3: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei: - typischen röntgenologischen Veränderungen im Sinne von Infiltration(en) mit entsprechender Klinik - bei Fieber und/oder Leukozytose mit Nachweis von pathogenen Keimen, die durch gezielte Absaugung gewonnen wurden, wenn keine anderen Infektionsherde im Körper vorliegen - in diese Kategorie fallen auch isolierte Infektionen bei Patienten mit einem Tracheostoma. Keimnachweis allein aus der endotrachealen Absaugung ohne Röntgenbefund und ohne eindeutige Klinik gilt nicht als eine broncho-pulmonale Infektion zu 4: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich. zu 5: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert. zu 6: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern. zu 7: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind. zu 8: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein. zu 9: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie. zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können. zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor; wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie. zu 88: In diese Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.)
34	Diabetes mellitus	0 = nein 1 = ja, diätetisch behandelt 2 = ja, orale Medikation 3 = ja, mit Insulin behandelt 4 = ja, unbehandelt 9 = unbekannt	-
35	arterielle Gefäßerkrankung	0 = nein 1 = ja 9 = unbekannt	geändert Betrifft alle peripheren, aortalen und supraaortalen arteriellen Gefäßerkrankungen, z. B. atherosklerotische Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien. signifikante Stenosen = Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler
wenn Feld 35 = 1
36	periphere AVK	0 = nein 1 = ja 9 = unbekannt	Bitte ja dokumentieren, wenn bei dem Patienten ein pAVK im Stadium 2 oder höher nach Fontaine vorliegt, bzw. Eingriffe an Extremitätenarterien (Becken-, Beinarterien) wg. Atherosklerose durchgeführt wurden oder geplant sind.
37	Arteria Carotis	0 = nein 1 = ja 9 = unbekannt	Stenose >= 50 % und Verschluss der A. Carotis communis und/oder A. Carotis interna.
38	Aortenaneurysma	0 = nein 1 = ja 9 = unbekannt	Durchmesser Größe >= 5 cm Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation
39	sonstige arterielle Gefäßerkrankung(en)	0 = nein 1 = ja 9 = unbekannt	-
40	Lungenerkrankung(en)	0 = nein 1 = ja, COPD mit Dauermedikation 2 = ja, COPD ohne Dauermedikation 8 = ja, andere Lungenerkrankungen 9 = unbekannt	Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen. Mit 1 und 2 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren
41	neurologische Erkrankung(en)	0 = nein 1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie) 2 = ja, ZNS, andere 3 = ja, peripher 4 = ja, Kombination 9 = unbekannt	geändert Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese und weitere Nervenläsionen erfasst. Definition der neurologischen Erkrankung: Dokumentiert werden sollen alle zentralneurologischen Vorerkrankungen sowie die peripheren neurologischen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen. Schlüssel "unbekannt" = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden.
wenn Feld 41 IN (1;4)
42	Schweregrad der Behinderung	0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar 1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischen Defizit 2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie 3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie 4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie 5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig	geändert Die Rankin-Skala dient der klinischen Einschätzung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall. Einträge sind entsprechend dem Schlüssel vorzunehmen.
43	präoperative Nierenersatztherapie	0 = nein 1 = akut 2 = chronisch	"akut" ist zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten präoperativ eine Nierenersatztherapie durchgeführt wird, jedoch noch kein Dialyse-Shunt oder Peritonealdialysekatheter appliziert wurde.
wenn Feld 43 = 0
44.1	Kreatininwert i.S. in mg/dl	Angabe in: mg/dl Gültige Angabe: >= 0 mg/dl Angabe ohne Warnung: 0,2 - 12 mg/dl	Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.
44.2	Kreatininwert i.S. in µmol/l	Angabe in: µmol/l Gültige Angabe: >= 0 µmol/l Angabe ohne Warnung: 18 - 1060 µmol/l	Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.
Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Prozedur (PROZ)
Basisdaten
Basisdaten zum Eingriff
45	Wievielter Eingriff während dieses Aufenthaltes?	Gültige Angabe: >= 1 Angabe ohne Warnung: <= 10	geändert Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem herzchirurgischen Verfahren (Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen, KCHK) darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden. Bei mehr als einer isolierten, QS-pflichtigen Prozedur (OP/Intervention) sind folgende Angaben zu berücksichtigen: Bei zweizeitigem Eingriff muss jede Prozedur in einem separaten Prozedurbogen dokumentiert werden. Bei einzeitigem Eingriff mit mehreren Zielstrukturen (Bsp. Kombination verschiedener Klappeneingriffe oder Kombination Bypasschirurgie und Herzklappeneingriff) wird in einem gemeinsamen Prozedurbogen mit den verschiedenen Teildatensätzen (Koronarchirurgie, Aortenklappeneingriff, Mitralklappeneingriff) dokumentiert. Bei einer Konversion müssen zwei separate Prozedurbögen angelegt werden: ein Prozedurbogen für die initial begonnene Prozedur (Nr. 1) und ein Prozedurbogen für die Prozedur, zu der konvertiert wurde (Nr. 2). Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
46	Konversionseingriff	0 = nein 1 = ja	geändert Bitte geben Sie „ja“ an, wenn es sich um einen Konversionseingriff handelt, d.h. es ging dieser Prozedur ein anderer Eingriff an der gleichen Zielstruktur unmittelbar voraus und musste abgebrochen werden.
47	OP-Datum	Format: TT.MM.JJJJ	OPS-Datum: Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.
48	Operation	-	geändert Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2022 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2021 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2021 aufgenommen worden ist.
Art des Eingriffs
49	Koronarchirurgie	0 = nein 1 = ja	Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.
50	Aortenklappeneingriff	0 = nein 1 = ja	geändert Die Dokumentation von Aortenklappeneingriffen ist verpflichtend.
51	Mitralklappeneingriff	0 = nein 1 = ja	Die Dokumentation von Mitralklappeneingriffen ist verpflichtend.
Weitere Eingriffe
52	weitere Eingriffe am Herzen oder an herznahen Gefäßen	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 52 = 1
53.1	Eingriff an der Trikuspidalklappe	1 = ja	-
53.2	Eingriff an der Pulmonalklappe	1 = ja	-
53.3	Eingriff am Vorhofseptum oder an der Vorhofwand	1 = ja	-
53.4	Vorhofablation	1 = ja	-
53.5	Eingriff an herznahen Gefäßen	1 = ja	-
53.6	Herzohrverschluss/-amputation	1 = ja	-
53.7	interventioneller Koronareingriff (PCI)	1 = ja	-
53.8	sonstige	1 = ja	-
Weitere Daten zum Eingriff
54	Zugang	1 = konventionelle Sternotomie 2 = minimalinvasiver operativer Zugang 3 = endovaskulärer Zugang, arteriell 4 = endovaskulärer Zugang, venös 5 = transapikaler Zugang	Bitte dokumentieren Sie das ursprünglich geplante Vorgehen.
55	Patient wird beatmet	0 = nein 1 = ja	Bitte eintragen, ob der Patienten bei Ankunft im OP-Bereich beatmet wurde.
56	Dringlichkeit	1 = elektiv 2 = dringlich 3 = Notfall 4 = Notfall (Reanimation / ultima ratio)	geändert Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen: Elektiv: Die Wahl des OP-Termins erfolgte unter Beachtung der kapazitiven Möglichkeiten, oder es Wunsches des Patienten und den abgeschlossenen Voruntersuchungen. Dringlich: Zwischen Indikationsstellung und OP bestand aus kardialen Gründen keine Unterbrechung der Hospitalisation. Notfall: Die Operation erfolgt zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis max. 12h) nach Diagnosestellung. Bei einer sofort eingeleiteten Operation (z. B. Reanimation) bitte Ziffer 4 kodieren.
57	Nitrate (präoperativ)	0 = nein 1 = ja	Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Nitrattherapie steht.
58	Troponin positiv (präoperativ)	0 = nein 1 = ja	Bitte ja angeben, wenn innerhalb der letzten 48 Stunden vor der Operation Troponin T oder Troponin I pathologisch waren.
59	Inotrope (präoperativ)	0 = nein 1 = ja	Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Katecholamintherapie steht
60	(präoperativ) mechanische Kreislaufunterstützung	0 = nein 1 = ja, IABP 2 = ja, ECLS/VA-ECMO 3 = ja, andere	geändert Bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist. (Auch eine vor dem Hautschnitt im Operationssaal gelegte IABP ist mit dem Schlüssel „ja, IABP“ zu kodieren.) Bei Verwendung mehrerer Kreislaufunterstützungssysteme bitte „ja, andere“ angeben.
61	Wundkontaminationsklassifikation	1 = aseptische Eingriffe 2 = bedingt aseptische Eingriffe 3 = kontaminierte Eingriffe 4 = septische Eingriffe	Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien 1 = aseptische Eingriffe: nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP. 2 = bedingt aseptische Eingriffe: Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden. z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen. 3 = kontaminierte Eingriffe: Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung. 4 = septische Eingriffe: Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom. (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)
62	Dauer des Eingriffs	Angabe in: Minuten Gültige Angabe: >= 0 Minuten Angabe ohne Warnung: 20 - 480 Minuten	Als Schnitt-Nahtzeit zählt die Zeitspanne von der ersten Verletzung der Haut (Schnitt/Punktion) bis zum Verschluss (Naht/Punktionsverschluss).
Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Koronarchirurgie (KC)
Koronarchirurgie
Eingriff
63	Wievielter koronarchirurgischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?	Gültige Angabe: >= 1 Angabe ohne Warnung: <= 10	geändert Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Eingriffsart darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
64	Anzahl der Grafts	Gültige Angabe: >= 0 Angabe ohne Warnung: <= 8	Anzahl der verwendeten Blutleiter (Bypassgefäße, auch Prothesen). Beispiele: Y-Bypass entspricht zwei Grafts Sequentieller Bypass entspricht einem Graft
Art der Grafts
wenn Feld 64 > 0
65.1	ITA links	1 = ja	-
65.2	sonstige Grafts	1 = ja	Hier können weitere verwendete Grafts, die nicht einzeln aufgelistet sind, eingetragen werden.
Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Aortenklappeneingriff (AORT)
Aortenklappeneingriff
Eingriff
66	Wievielter Aortenklappeneingriff während dieses Aufenthaltes?	Gültige Angabe: >= 1 Angabe ohne Warnung: <= 10	geändert Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Eingriffsart darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
67	Stenose	0 = nein 1 = ja	War die Klappe stenotisch verändert? Bei kombinierten Vitien bitte auch Datenfeld Insuffizienz entsprechend beantworten.
68	Insuffizienz	0 = nein 1 = ja	Bestand eine Klappeninsuffizienz?
Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Mitralklappeneingriff (MKE)
Mitralklappeneingriff
Eingriff
69	Wievielter Mitralklappeneingriff während dieses Aufenthaltes?	Gültige Angabe: >= 1 Angabe ohne Warnung: <= 10	geändert Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Eingriffsart darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
70	Beschwerdebild der Mitralklappenerkrankung	0 = asymptomatisch 1 = Symptome bei Belastung 2 = Symptome in Ruhe	geändert Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
71	Mitralklappenvitium	0 = kein oder kein hämodynamisch relevantes Vitium 1 = Stenose 2 = Insuffizienz 3 = kombiniertes Vitium mit führender Stenose 4 = kombiniertes Vitium mit führender Insuffizienz	-
wenn Feld 71 IN (2;3;4)
72	führende Genese der Mitralklappeninsuffizienz	1 = primär 2 = sekundär 3 = gemischt, überwiegend valvulär degenerativ 4 = gemischt, überwiegend funktionell	-
wenn Feld 71 IN (2;3;4)
73.1	effektive Mitralklappenregurgitationsfläche (EROA)	Angabe in: cm²	geändert Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
73.2	Mitralklappenregurgitationsfläche unbekannt	1 = ja	-
wenn Feld 71 IN (2;3;4)
74.1	Mitralklappenregurgitationsvolumen (RVOL)	Angabe in: ml/Schlag	geändert Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
74.2	Mitralklappenregurgitationsvolumen unbekannt	1 = ja	-
wenn Feld 71 IN (2;3;4)
75.1	Vena contracta	Angabe in: mm Gültige Angabe: >= 1 mm Angabe ohne Warnung: <= 19 mm	geändert Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
75.2	Vena contracta unbekannt	1 = ja	-
wenn Feld 71 IN (2;3;4)
76.1	LVESD	Angabe in: mm	geändert Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
76.2	LVESD unbekannt	1 = ja	-
wenn Feld 71 IN (1;3;4)
77.1	Mitralklappenöffnungsfläche	Angabe in: cm²	geändert Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
77.2	Mitralklappenöffnungsfläche unbekannt	1 = ja	-
78	linksatrialer Thrombus	0 = nein 1 = ja	-
79	Morphologie der Mitralklappe auffällig?	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 79 = 1
80.1	Segelprolaps	1 = ja	-
80.2	Flail leaflet	1 = ja	-
80.3	Ruptur der Papillarmuskulatur	1 = ja	-
80.4	erhebliche Koaptationslücke	1 = ja	-
80.5	Verdickung	1 = ja	-
80.6	Verkalkung/Sklerosierung	1 = ja	-
80.7	Vegetationen	1 = ja	-
80.8	Kommissurenfusionen	1 = ja	-
81	operationsassoziiertes Risiko aufgrund schwerer Begleiterkrankungen	0 = gering 1 = erhöht 2 = inakzeptabel hoch	geändert Bitte wählen Sie Schlüsselwert „inakzeptabel hoch“, wenn das operationsassoziierte Eingriffsrisiko (offen-chirurgisch) nach dokumentierter Einschätzung des Heart-Teams unvertretbar hoch ist.
82	hohes Risiko für Embolie	0 = nein 1 = ja	geändert Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft: postitive Anamnese hinsichtlich systemischer Embolien dichter spontaner Echokontrast im linken Vorhof neuaufgetretenes Vorhofflimmern Quelle: Baumgartner et al. (2017): 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases (EHJ) 38(36): 2739-2791
83	hohes Risiko für hämodynamische Dekompensation	0 = nein 1 = ja	geändert Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft: systolischer PAP >50 mmHg in Ruhe bestehende Notwendigkeit einer nicht-kardialen Operation Schwangerschaftswunsch Quelle: Baumgartner et al. (2017): 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases (EHJ) 38(36): 2739-2791
Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Prozedur (PROZ)
Basisdaten
Eingriff
wenn Feld 54 IN (3;4;5)
84.1	Dosis-Flächen-Produkt	Angabe in: (cGy)* cm² Gültige Angabe: >= 0 (cGy)* cm² Angabe ohne Warnung: <= 10000 (cGy)* cm²	-
84.2	Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt	1 = ja	-
wenn Feld 54 IN (3;4;5)
85.1	Kontrastmittelmenge	Angabe in: ml Gültige Angabe: >= 1 ml Angabe ohne Warnung: 10 - 500 ml	Bitte die tatsächlich applizierte Kontrastmittelmenge angeben.
85.2	kein Kontrastmittel appliziert	1 = ja	-
wenn Feld 50 = 1 oder wenn Feld 51 = 1
86	intraprozedurale Komplikationen	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 86 = 1
87.1	Device-Fehlpositionierung	1 = ja	geändert Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn nach Abschluss des Eingriffs beispielsweise eine der folgenden Situationen zutrifft: eine weitere Klappe (Valve-in-valve)/Device musste implantiert werden eine Aorten/Mitralregurgitation >= 2. Grades tritt auf einer oder mehrere Mitraclips sind fehlpositioniert (Bsp. single leaflet detachment)
87.2	Koronarostienverschluss	1 = ja	Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn während der Prozedur typische myokardiale Ischämiezeichen (EKG oder Echokardiographie) auftreten und eine Stenose oder der Verschluss eines Koronarostiums (nicht Embolisation in das Koronargefäß) dafür verantwortlich gemacht werden kann.
87.3	Aortendissektion	1 = ja	Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls eine Dissektion der Aorta (unabhängig von der Lokalisation) neu aufgetreten ist.
87.4	Aortenregurgitation > = 2. Grades	1 = ja	-
87.5	Annulus-Ruptur	1 = ja	-
87.6	Ruptur-/Perforation einer Herzhöhle	1 = ohne Therapiebedarf 2 = mit Therapiebedarf	-
87.7	Perikardtamponade	1 = ja	Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein therapierelevanter (z.B. erhöhte Katecholamingabe, Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguß/hämatom nachgewiesen werden kann. Bei einer Ventrikelperforation ist dieses Feld mit „ja“ zu beantworten.
87.8	kardiale Dekompensation	1 = ja	Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine Links- oder Rechtsventrikuläre Dekompensation auftritt, welche mindestens eine der folgenden Maßnahmen zur Folge hat: Hochdosierte Gabe von Katecholaminen (vor dem Eingriff noch nicht notwendig) Kardiale Reanimation nicht prophylaktische Zuhilfenahme eines kreislaufunterstützenden Systems (HLM, IABP, ECMO, VAD, o.ä.) Lungenödem
87.9	Hirnembolie	1 = ja	-
87.10	Rhythmusstörungen	1 = ja	Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine therapierelevante (medikamentös oder durch Herzschrittmacher) Rhythmusstörung neu auftritt (AV-Block II/III, persistierende ventrikuläre Arrhythmie).
87.11	Device-Embolisation	1 = ja	geändert Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein Implantat komplett disloziert.
87.12	vaskuläre Komplikation	1 = ja	In Anlehnung an die VARC-2-Kriterien sind schwere vaskuläre Komplikationen zu dokumentieren: „Any aortic dissection, aortic rupture, annulus rupture, left ventricle perforation, or new apical aneurysm/pseudoaneurysm OR Access site or access-related vascular injury (dissection, stenosis, perforation, rupture, arterio-venous fistula, pseudoaneurysm, hematoma, irreversible nerve injury, compartment syndrome, percutaneous closure device failure) leading to death, lifethreatening or major bleeding, visceral ischemia, or neurological impairment OR Distal embolization (noncerebral) from a vascular source requiring surgery or resulting in amputation or irreversible end-organ damage OR The use of unplanned endovascular or surgical intervention associated with death, major bleeding, visceral ischemia or neurological impairment OR Any new ipsilateral lower extremity ischemia documented by patient symptoms, physical exam, and/or decreased or absent blood flow on lower extremity angiogram OR Surgery for access site-related nerve injury OR Permanent access site-related nerve injury“ „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery“ Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document, Kappetein, A. et al., The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, January 2013
wenn Feld 86 = 1
87.13	Low Cardiac Output	1 = ja	geändert Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eine klinisch relevante Organminderperfusion vorliegt.
wenn Feld 86 = 1
87.14	schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (intraoperativ/intraprozedural)	1 = schwerwiegend 2 = lebensbedrohlich	Definitionen nach den VARC-2-Kriterien 1 = schwerwiegende Blutungen (major bleedings): „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery AND Does not meet criteria of life-threatening or disabling bleeding“. 2 = lebensbedrohliche Blutungen (Life-threatening or disabling bleedings): „Fatal bleeding OR Bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, or pericardial necessitating pericardiocentesis, or intramuscular with compartment syndrome OR Bleeding causing hypovolaemic shock or severe hypotension requiring vasopressors or surgery OR Overt source of bleeding with drop in haemoglobin ≥5 g/dL or whole blood or packed red blood cells (RBCs) transfusion ≥4 units“ Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Kappetein, AP et al. (2012). European Heart Journal 33, 2403–2418 (S. 2409).
87.15	Patient verstarb im OP/Katheterlabor	1 = ja	-
wenn Feld 87.13 = 1
88	Therapie des Low Cardiac Output	0 = keine Therapie erforderlich 1 = medikamentös 2 = IABP 3 = VAD 4 = ECMO 9 = sonstige	-
89	Konversion	0 = nein 1 = ja, zu Sternotomie 2 = ja, zu transapikal 3 = ja, zu endovaskulär	geändert Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn ein unmittelbarer einzeitiger Eingriffswechsel notwendig ist.
wenn Feld 89 IN (1;2;3)
90	Grund für die Konversion	1 = Therapieziel nicht erreicht 2 = intraprozedurale Komplikationen 9 = sonstige	geändert Als relevante intraprozedurale Komplikationen gelten die in diesem Abschnitt in den vorausgehenden Feldern erfassten intraprozeduralen Komplikationen.
Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Teildatensatz Basis (B)
Postoperativer Verlauf
wenn Feld 51 EINSIN (1)
91	korrekter Sitz des prothetischen Materials am Herzen bei Entlassung	0 = nein 1 = ja 2 = kein prothetisches Material am Herzen verwendet	geändert Der Befund kann im postoperativen Verlauf bis zur Entlassung dokumentiert werden. Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden. Sternalcerclagen sind hier nicht zu dokumentieren; bitte bei ausschließlicher Verwendung von Sternalcerclagen „kein prothetisches Material am Herzen verwendet“ dokumentieren.
92	geplantes funktionelles Ergebnis erreicht	0 = nein 1 = akzeptables Ergebnis 2 = optimales Ergebnis	Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden.
93	neu aufgetretener Herzinfarkt	0 = nein 1 = ja, periprozedural (innerhalb von 48 Stunden) 2 = ja, spontan (nach mehr als 48 Stunden)	In den ersten 48 Stunden nach Herz-OP gilt eine besondere Definition für die Diagnose eines postoperativen Myokardinfarkts: Ein akuter Myokardinfarkt liegt in dieser Situation nur vor, wenn postoperativ eine Erhöhung des kardialen Biomarkers um das 10-fache des oberen Referenzwertes gemessen wird und außerdem im EKG ein pathologisches Q oder ein Linksschenkelblock nachgewiesen oder passende angiographische oder andere bildgebende Befund erhoben werden. ST-Streckenhebungen werden an dieser Stelle nicht als diagnostisches Kriterium gewertet. Nach mehr als 48 Stunden post-Herz-OP gelten wieder die klassischen Diagnosekriterien eines akuten Myokardinfarkts inklusive ST-Streckenhebung. (Kommentar zur dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer etal., Kardiologe 2014;8:65-71. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567).
94	Reanimation	0 = nein 1 = ja	Mechanische oder elektrische Reanimation, inkl. eines präkordialen Schlages.
95	komplikationsbedingter notfallmäßiger Re-Eingriff	0 = nein 1 = ja	-
96	postprozedurales akutes Nierenversagen	0 = nein 1 = ja, ohne Anwendung eines Nierenersatzverfahrens 2 = ja, mit temporärer Anwendung eines Nierenersatzverfahrens 3 = ja, mit voraussichtlich dauerhafter Anwendung eines Nierenersatzverfahrens	-
97	postprozedural neu aufgetretene Endokarditis	0 = nein 1 = ja	Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, bei echokardiografischem Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, bei Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postprozeduraler Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.
98	Perikardtamponade	0 = nein 1 = ja	Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein therapierelevanter/s (z.B. erhöhte Katecholamingabe, Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguss/hämatom nachgewiesen werden kann.
99	schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (postprozedural)	0 = nein 1 = schwerwiegend 2 = lebensbedrohlich	Definitionen nach den VARC-2-Kriterien 1 = schwerwiegende Blutungen (major bleedings): „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery AND Does not meet criteria of life-threatening or disabling bleeding“. 2 = lebensbedrohliche Blutungen (Life-threatening or disabling bleedings): „Fatal bleeding OR Bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, or pericardial necessitating pericardiocentesis, or intramuscular with compartment syndrome OR Bleeding causing hypovolaemic shock or severe hypotension requiring vasopressors or surgery OR Overt source of bleeding with drop in haemoglobin ≥5 g/dL or whole blood or packed red blood cells (RBCs) transfusion ≥4 units“ Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Kappetein, AP et al. (2012). European Heart Journal 33, 2403–2418 (S. 2409).
100	Mediastinitis	0 = nein 1 = ja	Entsprechend den KISS-Definitionen liegt eine Mediastinitis vor, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist: Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren im Mediastinalgewebe oder aus mediastinaler Flüssigkeit, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n. Während einer körperlichen Untersuchung oder Operation oder durch histopathologische Untersuchung nachgewiesene Mediastinitis. Eines der folgenden Anzeichen: Fieber (> 38 °C) Schmerzen im Brustkorb (ohne andere erkennbare Ursache) instabiles Sternum (ohne andere erkennbare Ursache) und mindestens eines der folgenden Kriterien: Eitrige Sekretion aus dem mediastinalen Bereich Bei radiologischer Untersuchung festgestellte Erweiterung des Mediastinums
101	zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung	0 = nein 1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie) 2 = ja, ZNS, andere	geändert Perioperativ neu aufgetretenes neurologisches Defizit durch ein zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis, z. B. TIA, Schlaganfall, Blutung. Das postoperative psychomotorische Delir ist nicht zu berücksichtigen.
wenn Feld 101 IN (1;2)
102	Datum des neu aufgetretenen zerebrovaskulären Ereignisses	Format: TT.MM.JJJJ	-
103	Dauer des zerebrovaskulären Ereignisses	1 = bis einschl. 24 Stunden 2 = mehr als 24 Stunden bis einschl. 72 Stunden 3 = über 72 Stunden	Wenn Datenfeld "zerebrales/zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung" mit "ja" beantwortet wurde, hier die Zeitdauer des neurologischen Ausfalls eintragen
104	Schweregrad eines neurologischen Defizits bei Entlassung	0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar 1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit 2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie 3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie 4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie 5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig 6 = Rankin 6: Schlaganfall mit tödlichem Ausgang	-
Therapiebedürftige zugangsassoziierte Komplikationen
105	therapiebedürftige zugangsassoziierte Komplikationen	0 = nein 1 = ja	-
wenn Feld 105 = 1
106.1	Infektion(en)	1 = ja	-
106.2	Sternuminstabilität	1 = ja	-
106.3	Gefäßruptur	1 = ja	-
106.4	Dissektion	1 = ja	-
106.5	therapierelevante Blutung/Hämatom	1 = ja	geändert therapierelevantes Hämatom: eine behandlungsbedürftige Blutung/Hämatom liegt vor und führt zu einer der folgenden Konsequenzen (Beispiele): - Fremdblutgabe in Zusammenhang mit dieser Komplikation - chirurgische Therapie (Gefäßeingriff, Hämatomausräumung)
106.6	Ischämie	1 = ja	-
106.7	AV-Fistel	1 = ja	-
106.8	Aneurysma spurium	1 = ja	-
106.9	sonstige	1 = ja	-
wenn Feld 51 EINSIN (1)
107	mechanische Komplikation durch eingebrachtes Fremdmaterial	0 = nein 1 = ja	z.B. Dislokation eines MitraClips, mechanisches Versagen einer Mitralklappenprothese, Bruch eines Ringes, Embolisation von prothetischem Material, strukturelles Versagen: Das Device leistet aufgrund einer Device-Komplikation (z.B. Fraktur, Embolisation, fixiertes Segel etc.) nicht das, was es leisten sollte.
108	paravalvuläre Leckage	0 = nein 1 = ja	geändert Moderate oder schwere paravalvuläre Leckage: resultierende Klappeninsuffizienz ≥ 2+ oder Hämolyse
Bei Ende der Behandlung
109	Patient trägt Schrittmacher / Defibrillator	0 = nein 1 = Schrittmacher ohne CRT-System 2 = Schrittmacher mit CRT-System 3 = Defibrillator ohne CRT-System 4 = Defibrillator mit CRT-System	Hier bitte eintragen, ob die Patienten Schrittmacher- oder Defibrillatorträger sind.
Entlassung / Verlegung
110	Entlassungsdiagnose(n)	-	geändert Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2022 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2021 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2021 aufgenommen worden ist.
111	Entlassungsdatum Krankenhaus	Format: TT.MM.JJJJ	geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021
112	Entlassungsgrund	siehe Schlüssel 2 § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de	-

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Art der Versicherung

Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte

Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.

besonderer Personenkreis

Patientenidentifizierende Daten

eGK-Versichertennummer

Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information ist nur für gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient) handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln.

Leistungserbringeridentifizierende Daten

Institutionskennzeichen

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.

behandelnder Standort (OPS)

Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Fachabteilung

Patient

Identifikationsnummer des Patienten

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

Aufnahmedatum Krankenhaus

Format: TT.MM.JJJJ

geändert
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021.

Geburtsdatum

Format: TT.MM.JJJJ

Geschlecht

1 = männlich
2 = weiblich
3 = divers
8 = unbestimmt

12.1

Körpergröße

Angabe in: cm
Gültige Angabe: 50 - 270 cm
Angabe ohne Warnung: 120 - 230 cm

Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. Angabe der Größe gemessen (nicht geschätzt).

12.2

Körpergröße unbekannt

1 = ja

13.1

Körpergewicht bei Aufnahme

Angabe in: kg
Gültige Angabe: 1 - 500 kg
Angabe ohne Warnung: 30 - 230 kg

Bitte das Körpergewicht des Patienten bei Aufnahme in die Herzchirurgie in Kilogramm angeben. Angabe des Gewichts gewogen (nicht geschätzt).
Gerundet auf volle kg.

13.2

Körpergewicht unbekannt

1 = ja

Anamnese / Befund

klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation)

1 = (I): Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit
2 = (II): Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung
3 = (III): Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung
4 = (IV): Beschwerden in Ruhe

geändert

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz (zum Zeitpunkt der Aufnahme)

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 15 =1

16.1

Betablocker

1 = ja

16.2

AT1-Rezeptor-Blocker / ACE-Hemmer / Neprilysin-Hemmer

1 = ja

16.3

Diuretika

1 = ja

16.4

Aldosteronantagonisten

1 = ja

16.5

andere Medikation zur Therapie der Herzinsuffizienz

1 = ja

Angina Pectoris

0 = nein
1 = CCS I (Angina pectoris bei schwerer Belastung)
2 = CCS II (Angina pectoris bei mittlerer Belastung)
3 = CCS III (Angina pectoris bei leichter Belastung)
4 = CCS IV (Angina pectoris in Ruhe)

geändert

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris der Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Stadium Definition

CCS I keine Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen

CCS II leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris beim Gehen oder Treppensteigen mit erhöhter Geschwindigkeit oder nach Mahlzeiten, Gehen von mehr als 100 m oder Treppensteigen von mehr als 1 Etage in normaler Geschwindigkeit, Bergaufgehen, Kälte, emotionalem Stress

CCS III deutliche Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100 m oder nach Treppensteigen von 1 Etage in normaler Geschwindigkeit

CCS IV Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung oder bereits in Ruhe

klinisch nachgewiesene(r) Myokardinfarkt(e) STEMI oder NSTEMI

0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden
2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage
3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage, weniger als 91 Tage zurück
4 = ja, letzte(r) länger als 91 Tage zurück
8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt
9 = unbekannt

geändert

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Es gelten die Diagnosekriterien der DGK aus: Kommentar zur dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer et al., Kardiologe 2014;8:65-71. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567

kardiogener Schock / Dekompensation

0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden
2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage
3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage
8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt
9 = unbekannt

geändert

Klinisch nachgewiesener kardiogener Schock oder dekompensierte Herzinsuffizienz.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Reanimation

0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden
2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage
3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage
8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt
9 = unbekannt

geändert

Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

21.1

systolischer Pulmonalarteriendruck

Angabe in: mmHg

geändert

Invasiv gemessen oder echokardiographisch über eine Trikuspidalklappeninsuffizienz geschätzt.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

21.2

systolischer Pulmonalarteriendruck unbekannt

1 = ja

Herzrhythmus

1 = Sinusrhythmus
2 = Vorhofflimmern
9 = anderer Herzrhythmus

geändert

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Bei schrittmacherabhängigen Patienten bitte „anderer Herzrhythmus" angeben.

Vorhofflimmern anamnestisch bekannt

0 = nein
1 = paroxysmal
2 = persistierend
3 = permanent

Patient ist Schrittmacher- / Defi-Träger

0 = nein
1 = Schrittmacher ohne CRT-System
2 = Schrittmacher mit CRT-System
3 = Defibrillator ohne CRT-System
4 = Defibrillator mit CRT-System

Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme permanenter Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist.

Einstufung nach ASA-Klassifikation

1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt
5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt

geändert

Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).

Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010:
„ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation
ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient)
ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes)
ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD)
ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen)
ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma)
[...]"

Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen.

Kardiale Befunde

26.1

LVEF

Angabe in: %
Gültige Angabe: 0 - 100 %

geändert

Hier bitte den durch Echokardiographie, Ventrikulografie oder andere Verfahren ermittelten Wert eintragen.

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

26.2

LVEF unbekannt

1 = ja

Befund der koronaren Bildgebung

0 = keine KHK
1 = 1-Gefäßerkrankung
2 = 2-Gefäßerkrankung
3 = 3-Gefäßerkrankung

geändert

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Hauptstammstenose

0 = nein
1 = ja, gleich oder größer 50%

geändert

Bitte mit „ja“ beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamms gleich oder größer als 50% ist.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

wenn Feld 27 IN (1;2;3)

Revaskularisation indiziert

0 = nein
1 = ja, operativ
2 = ja, interventionell

Vorausgegangene(r) interventionelle(r) Koronareingriff(e)

Wurde in den letzten 6 Monaten vor dem aktuellen stationären Aufenthalt ein interventioneller Koronareingriff (PCI) durchgeführt?

0 = nein
1 = ja

Datum letzte PCI

Format: TT.MM.JJJJ

Vor-OP(S) an Herz/Aorta

Anzahl

0 = 0
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
5 = 5 oder mehr
8 = genaue Anzahl unbekannt (aber mind. 1)
9 = unbekannt

Voroperation vor aktueller Aufnahme
Die Anzahl kann von 0 bis 5 eingetragen werden. Bitte eine 8 eintragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mind. 1 Vor-OP durchgeführt wurde.

Weitere Begleiterkrankungen

akute Infektion(en)

siehe Schlüssel 1

Definition: Eine akute Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht.

Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z.B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen.

Eine Hepatitis muss serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV).

Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag.

Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden.

Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben.

zu 1: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis.

zu 2: Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks

zu 3: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei:
- typischen röntgenologischen Veränderungen im Sinne von Infiltration(en) mit entsprechender Klinik
- bei Fieber und/oder Leukozytose mit Nachweis von pathogenen Keimen, die durch gezielte Absaugung gewonnen wurden, wenn keine anderen Infektionsherde im Körper vorliegen
- in diese Kategorie fallen auch isolierte Infektionen bei Patienten mit einem Tracheostoma. Keimnachweis allein aus der endotrachealen Absaugung ohne Röntgenbefund und ohne eindeutige Klinik gilt nicht als eine broncho-pulmonale Infektion

zu 4: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich.

zu 5: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.

zu 6: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern.

zu 7: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind.

zu 8: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein.

zu 9: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie.

zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können.

zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen

zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor; wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie.

zu 88: In diese Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.)

Diabetes mellitus

0 = nein
1 = ja, diätetisch behandelt
2 = ja, orale Medikation
3 = ja, mit Insulin behandelt
4 = ja, unbehandelt
9 = unbekannt

arterielle Gefäßerkrankung

0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

geändert

Betrifft alle peripheren, aortalen und supraaortalen arteriellen Gefäßerkrankungen, z. B. atherosklerotische Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien.

signifikante Stenosen = Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler

wenn Feld 35 = 1

periphere AVK

0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

Bitte ja dokumentieren, wenn bei dem Patienten ein pAVK im Stadium 2 oder höher nach Fontaine vorliegt, bzw. Eingriffe an Extremitätenarterien (Becken-, Beinarterien) wg. Atherosklerose durchgeführt wurden oder geplant sind.

Arteria Carotis

0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

Stenose >= 50 % und Verschluss der A. Carotis communis und/oder A. Carotis interna.

Aortenaneurysma

0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

Durchmesser Größe >= 5 cm

Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation

sonstige arterielle Gefäßerkrankung(en)

0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

Lungenerkrankung(en)

0 = nein
1 = ja, COPD mit Dauermedikation
2 = ja, COPD ohne Dauermedikation
8 = ja, andere Lungenerkrankungen
9 = unbekannt

Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen.

Mit 1 und 2 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren

neurologische Erkrankung(en)

0 = nein
1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie)
2 = ja, ZNS, andere
3 = ja, peripher
4 = ja, Kombination
9 = unbekannt

geändert

Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese und weitere Nervenläsionen erfasst.

Definition der neurologischen Erkrankung:

Dokumentiert werden sollen alle zentralneurologischen Vorerkrankungen sowie die peripheren neurologischen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen.

Schlüssel "unbekannt" = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden.

wenn Feld 41 IN (1;4)

Schweregrad der Behinderung

0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischen Defizit
2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig

geändert

Die Rankin-Skala dient der klinischen Einschätzung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall. Einträge sind entsprechend dem Schlüssel vorzunehmen.

präoperative Nierenersatztherapie

0 = nein
1 = akut
2 = chronisch

"akut" ist zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten präoperativ eine Nierenersatztherapie durchgeführt wird, jedoch noch kein Dialyse-Shunt oder Peritonealdialysekatheter appliziert wurde.

wenn Feld 43 = 0

44.1

Kreatininwert i.S. in mg/dl

Angabe in: mg/dl
Gültige Angabe: >= 0 mg/dl
Angabe ohne Warnung: 0,2 - 12 mg/dl

Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.

44.2

Kreatininwert i.S. in µmol/l

Angabe in: µmol/l
Gültige Angabe: >= 0 µmol/l
Angabe ohne Warnung: 18 - 1060 µmol/l

Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Basisdaten

Basisdaten zum Eingriff

Wievielter Eingriff während dieses Aufenthaltes?

Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10

geändert

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem herzchirurgischen Verfahren (Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen, KCHK) darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden. Bei mehr als einer isolierten, QS-pflichtigen Prozedur (OP/Intervention) sind folgende Angaben zu berücksichtigen:

Bei zweizeitigem Eingriff muss jede Prozedur in einem separaten Prozedurbogen dokumentiert werden.
Bei einzeitigem Eingriff mit mehreren Zielstrukturen (Bsp. Kombination verschiedener Klappeneingriffe oder Kombination Bypasschirurgie und Herzklappeneingriff) wird in einem gemeinsamen Prozedurbogen mit den verschiedenen Teildatensätzen (Koronarchirurgie, Aortenklappeneingriff, Mitralklappeneingriff) dokumentiert.
Bei einer Konversion müssen zwei separate Prozedurbögen angelegt werden: ein Prozedurbogen für die initial begonnene Prozedur (Nr. 1) und ein Prozedurbogen für die Prozedur, zu der konvertiert wurde (Nr. 2).

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Konversionseingriff

0 = nein
1 = ja

geändert

Bitte geben Sie „ja“ an, wenn es sich um einen Konversionseingriff handelt, d.h. es ging dieser Prozedur ein anderer Eingriff an der gleichen Zielstruktur unmittelbar voraus und musste abgebrochen werden.

OP-Datum

Format: TT.MM.JJJJ

OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.

Operation

geändert

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2022 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2021 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2021 aufgenommen worden ist.

Art des Eingriffs

Koronarchirurgie

0 = nein
1 = ja

Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.

Aortenklappeneingriff

0 = nein
1 = ja

geändert

Die Dokumentation von Aortenklappeneingriffen ist verpflichtend.

Mitralklappeneingriff

0 = nein
1 = ja

Die Dokumentation von Mitralklappeneingriffen ist verpflichtend.

Weitere Eingriffe

weitere Eingriffe am Herzen oder an herznahen Gefäßen

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 52 = 1

53.1

Eingriff an der Trikuspidalklappe

1 = ja

53.2

Eingriff an der Pulmonalklappe

1 = ja

53.3

Eingriff am Vorhofseptum oder an der Vorhofwand

1 = ja

53.4

Vorhofablation

1 = ja

53.5

Eingriff an herznahen Gefäßen

1 = ja

53.6

Herzohrverschluss/-amputation

1 = ja

53.7

interventioneller Koronareingriff (PCI)

1 = ja

53.8

sonstige

1 = ja

Weitere Daten zum Eingriff

Zugang

1 = konventionelle Sternotomie
2 = minimalinvasiver operativer Zugang
3 = endovaskulärer Zugang, arteriell
4 = endovaskulärer Zugang, venös
5 = transapikaler Zugang

Bitte dokumentieren Sie das ursprünglich geplante Vorgehen.

Patient wird beatmet

0 = nein
1 = ja

Bitte eintragen, ob der Patienten bei Ankunft im OP-Bereich beatmet wurde.

Dringlichkeit

1 = elektiv
2 = dringlich
3 = Notfall
4 = Notfall (Reanimation / ultima ratio)

geändert

Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen:

Elektiv: Die Wahl des OP-Termins erfolgte unter Beachtung der kapazitiven Möglichkeiten, oder es Wunsches des Patienten und den abgeschlossenen Voruntersuchungen.
Dringlich: Zwischen Indikationsstellung und OP bestand aus kardialen Gründen keine Unterbrechung der Hospitalisation.
Notfall: Die Operation erfolgt zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis max. 12h) nach Diagnosestellung. Bei einer sofort eingeleiteten Operation (z. B. Reanimation) bitte Ziffer 4 kodieren.

Nitrate (präoperativ)

0 = nein
1 = ja

Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Nitrattherapie steht.

Troponin positiv (präoperativ)

0 = nein
1 = ja

Bitte ja angeben, wenn innerhalb der letzten 48 Stunden vor der Operation Troponin T oder Troponin I pathologisch waren.

Inotrope (präoperativ)

0 = nein
1 = ja

Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Katecholamintherapie steht

(präoperativ) mechanische Kreislaufunterstützung

0 = nein
1 = ja, IABP
2 = ja, ECLS/VA-ECMO
3 = ja, andere

geändert

Bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist. (Auch eine vor dem Hautschnitt im Operationssaal gelegte IABP ist mit dem Schlüssel „ja, IABP“ zu kodieren.)

Bei Verwendung mehrerer Kreislaufunterstützungssysteme bitte „ja, andere“ angeben.

Wundkontaminationsklassifikation

1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe
3 = kontaminierte Eingriffe
4 = septische Eingriffe

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung.

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Dauer des Eingriffs

Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: >= 0 Minuten
Angabe ohne Warnung: 20 - 480 Minuten

Als Schnitt-Nahtzeit zählt die Zeitspanne von der ersten Verletzung der Haut (Schnitt/Punktion) bis zum Verschluss (Naht/Punktionsverschluss).

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Koronarchirurgie (KC)

Koronarchirurgie

Eingriff

Wievielter koronarchirurgischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?

Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10

geändert

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Eingriffsart darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

Anzahl der Grafts

Gültige Angabe: >= 0
Angabe ohne Warnung: <= 8

Anzahl der verwendeten Blutleiter (Bypassgefäße, auch Prothesen).

Beispiele:

Y-Bypass entspricht zwei Grafts

Sequentieller Bypass entspricht einem Graft

Art der Grafts

wenn Feld 64 > 0

65.1

ITA links

1 = ja

65.2

sonstige Grafts

1 = ja

Hier können weitere verwendete Grafts, die nicht einzeln aufgelistet sind, eingetragen werden.

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Aortenklappeneingriff (AORT)

Aortenklappeneingriff

Eingriff

Wievielter Aortenklappeneingriff während dieses Aufenthaltes?

Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10

geändert

Stenose

0 = nein
1 = ja

War die Klappe stenotisch verändert? Bei kombinierten Vitien bitte auch Datenfeld Insuffizienz entsprechend beantworten.

Insuffizienz

0 = nein
1 = ja

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Mitralklappeneingriff (MKE)

Mitralklappeneingriff

Eingriff

Wievielter Mitralklappeneingriff während dieses Aufenthaltes?

Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10

geändert

Beschwerdebild der Mitralklappenerkrankung

0 = asymptomatisch
1 = Symptome bei Belastung
2 = Symptome in Ruhe

geändert

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Mitralklappenvitium

0 = kein oder kein hämodynamisch relevantes Vitium
1 = Stenose
2 = Insuffizienz
3 = kombiniertes Vitium mit führender Stenose
4 = kombiniertes Vitium mit führender Insuffizienz

wenn Feld 71 IN (2;3;4)

führende Genese der Mitralklappeninsuffizienz

1 = primär
2 = sekundär
3 = gemischt, überwiegend valvulär degenerativ
4 = gemischt, überwiegend funktionell

wenn Feld 71 IN (2;3;4)

73.1

effektive Mitralklappenregurgitationsfläche (EROA)

Angabe in: cm²

geändert

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

73.2

Mitralklappenregurgitationsfläche unbekannt

1 = ja

wenn Feld 71 IN (2;3;4)

74.1

Mitralklappenregurgitationsvolumen (RVOL)

Angabe in: ml/Schlag

geändert

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

74.2

Mitralklappenregurgitationsvolumen unbekannt

1 = ja

wenn Feld 71 IN (2;3;4)

75.1

Vena contracta

Angabe in: mm
Gültige Angabe: >= 1 mm
Angabe ohne Warnung: <= 19 mm

geändert

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

75.2

Vena contracta unbekannt

1 = ja

wenn Feld 71 IN (2;3;4)

76.1

LVESD

Angabe in: mm

geändert

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

76.2

LVESD unbekannt

1 = ja

wenn Feld 71 IN (1;3;4)

77.1

Mitralklappenöffnungsfläche

Angabe in: cm²

geändert

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

77.2

Mitralklappenöffnungsfläche unbekannt

1 = ja

linksatrialer Thrombus

0 = nein
1 = ja

Morphologie der Mitralklappe auffällig?

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 79 = 1

80.1

Segelprolaps

1 = ja

80.2

Flail leaflet

1 = ja

80.3

Ruptur der Papillarmuskulatur

1 = ja

80.4

erhebliche Koaptationslücke

1 = ja

80.5

Verdickung

1 = ja

80.6

Verkalkung/Sklerosierung

1 = ja

80.7

Vegetationen

1 = ja

80.8

Kommissurenfusionen

1 = ja

operationsassoziiertes Risiko aufgrund schwerer Begleiterkrankungen

0 = gering
1 = erhöht
2 = inakzeptabel hoch

geändert

Bitte wählen Sie Schlüsselwert „inakzeptabel hoch“, wenn das operationsassoziierte Eingriffsrisiko (offen-chirurgisch) nach dokumentierter Einschätzung des Heart-Teams unvertretbar hoch ist.

hohes Risiko für Embolie

0 = nein
1 = ja

geändert

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:

postitive Anamnese hinsichtlich systemischer Embolien
dichter spontaner Echokontrast im linken Vorhof
neuaufgetretenes Vorhofflimmern

Quelle: Baumgartner et al. (2017): 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases (EHJ) 38(36): 2739-2791

hohes Risiko für hämodynamische Dekompensation

0 = nein
1 = ja

geändert

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:

systolischer PAP >50 mmHg in Ruhe
bestehende Notwendigkeit einer nicht-kardialen Operation
Schwangerschaftswunsch

Quelle: Baumgartner et al. (2017): 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases (EHJ) 38(36): 2739-2791

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Basisdaten

Eingriff

wenn Feld 54 IN (3;4;5)

84.1

Dosis-Flächen-Produkt

Angabe in: (cGy)* cm²
Gültige Angabe: >= 0 (cGy)* cm²
Angabe ohne Warnung: <= 10000 (cGy)* cm²

84.2

Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt

1 = ja

wenn Feld 54 IN (3;4;5)

85.1

Kontrastmittelmenge

Angabe in: ml
Gültige Angabe: >= 1 ml
Angabe ohne Warnung: 10 - 500 ml

Bitte die tatsächlich applizierte Kontrastmittelmenge angeben.

85.2

kein Kontrastmittel appliziert

1 = ja

wenn Feld 50 = 1 oder wenn Feld 51 = 1

intraprozedurale Komplikationen

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 86 = 1

87.1

Device-Fehlpositionierung

1 = ja

geändert

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn nach Abschluss des Eingriffs beispielsweise eine der folgenden Situationen zutrifft:

eine weitere Klappe (Valve-in-valve)/Device musste implantiert werden
eine Aorten/Mitralregurgitation >= 2. Grades tritt auf
einer oder mehrere Mitraclips sind fehlpositioniert (Bsp. single leaflet detachment)

87.2

Koronarostienverschluss

1 = ja

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn während der Prozedur typische myokardiale Ischämiezeichen (EKG oder Echokardiographie) auftreten und eine Stenose oder der Verschluss eines Koronarostiums (nicht Embolisation in das Koronargefäß) dafür verantwortlich gemacht werden kann.

87.3

Aortendissektion

1 = ja

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls eine Dissektion der Aorta (unabhängig von der Lokalisation) neu aufgetreten ist.

87.4

Aortenregurgitation > = 2. Grades

1 = ja

87.5

Annulus-Ruptur

1 = ja

87.6

Ruptur-/Perforation einer Herzhöhle

1 = ohne Therapiebedarf
2 = mit Therapiebedarf

87.7

Perikardtamponade

1 = ja

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein therapierelevanter (z.B. erhöhte Katecholamingabe, Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguß/hämatom nachgewiesen werden kann. Bei einer Ventrikelperforation ist dieses Feld mit „ja“ zu beantworten.

87.8

kardiale Dekompensation

1 = ja

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine Links- oder Rechtsventrikuläre Dekompensation auftritt, welche mindestens eine der folgenden Maßnahmen zur Folge hat:

Hochdosierte Gabe von Katecholaminen (vor dem Eingriff noch nicht notwendig)
Kardiale Reanimation
nicht prophylaktische Zuhilfenahme eines kreislaufunterstützenden Systems (HLM, IABP, ECMO, VAD, o.ä.)
Lungenödem

87.9

Hirnembolie

1 = ja

87.10

Rhythmusstörungen

1 = ja

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine therapierelevante (medikamentös oder durch Herzschrittmacher) Rhythmusstörung neu auftritt (AV-Block II/III, persistierende ventrikuläre Arrhythmie).

87.11

Device-Embolisation

1 = ja

geändert

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein Implantat komplett disloziert.

87.12

vaskuläre Komplikation

1 = ja

In Anlehnung an die VARC-2-Kriterien sind schwere vaskuläre Komplikationen zu dokumentieren:
„Any aortic dissection, aortic rupture, annulus rupture, left ventricle perforation, or new apical aneurysm/pseudoaneurysm
OR
Access site or access-related vascular injury (dissection, stenosis, perforation, rupture, arterio-venous fistula, pseudoaneurysm, hematoma, irreversible nerve injury, compartment syndrome, percutaneous closure device failure) leading to death, lifethreatening or major bleeding*, visceral ischemia, or neurological impairment
OR
Distal embolization (noncerebral) from a vascular source requiring surgery or resulting in amputation or irreversible end-organ damage
OR
The use of unplanned endovascular or surgical intervention associated with death, major bleeding, visceral ischemia or neurological impairment
OR
Any new ipsilateral lower extremity ischemia documented by patient symptoms, physical exam, and/or decreased or absent blood flow on lower extremity angiogram
OR
Surgery for access site-related nerve injury OR
Permanent access site-related nerve injury“

* „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery“

Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document, Kappetein, A. et al., The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, January 2013

wenn Feld 86 = 1

87.13

Low Cardiac Output

1 = ja

geändert

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eine klinisch relevante Organminderperfusion vorliegt.

wenn Feld 86 = 1

87.14

schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (intraoperativ/intraprozedural)

1 = schwerwiegend
2 = lebensbedrohlich

Definitionen nach den VARC-2-Kriterien

1 = schwerwiegende Blutungen (major bleedings): „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery AND Does not meet criteria of life-threatening or disabling bleeding“.

2 = lebensbedrohliche Blutungen (Life-threatening or disabling bleedings): „Fatal bleeding OR Bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, or pericardial necessitating pericardiocentesis, or intramuscular with compartment syndrome OR Bleeding causing hypovolaemic shock or severe hypotension requiring vasopressors or surgery OR Overt source of bleeding with drop in haemoglobin ≥5 g/dL or whole blood or packed red blood cells (RBCs) transfusion ≥4 units“

Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Kappetein, AP et al. (2012). European Heart Journal 33, 2403–2418 (S. 2409).

87.15

Patient verstarb im OP/Katheterlabor

1 = ja

wenn Feld 87.13 = 1

Therapie des Low Cardiac Output

0 = keine Therapie erforderlich
1 = medikamentös
2 = IABP
3 = VAD
4 = ECMO
9 = sonstige

Konversion

0 = nein
1 = ja, zu Sternotomie
2 = ja, zu transapikal
3 = ja, zu endovaskulär

geändert

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn ein unmittelbarer einzeitiger Eingriffswechsel notwendig ist.

wenn Feld 89 IN (1;2;3)

Grund für die Konversion

1 = Therapieziel nicht erreicht
2 = intraprozedurale Komplikationen
9 = sonstige

geändert

Als relevante intraprozedurale Komplikationen gelten die in diesem Abschnitt in den vorausgehenden Feldern erfassten intraprozeduralen Komplikationen.

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Postoperativer Verlauf

wenn Feld 51 EINSIN (1)

korrekter Sitz des prothetischen Materials am Herzen bei Entlassung

0 = nein
1 = ja
2 = kein prothetisches Material am Herzen verwendet

geändert

Der Befund kann im postoperativen Verlauf bis zur Entlassung dokumentiert werden. Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden. Sternalcerclagen sind hier nicht zu dokumentieren; bitte bei ausschließlicher Verwendung von Sternalcerclagen „kein prothetisches Material am Herzen verwendet“ dokumentieren.

geplantes funktionelles Ergebnis erreicht

0 = nein
1 = akzeptables Ergebnis
2 = optimales Ergebnis

Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden.

neu aufgetretener Herzinfarkt

0 = nein
1 = ja, periprozedural (innerhalb von 48 Stunden)
2 = ja, spontan (nach mehr als 48 Stunden)

In den ersten 48 Stunden nach Herz-OP gilt eine besondere Definition für die Diagnose eines postoperativen Myokardinfarkts: Ein akuter Myokardinfarkt liegt in dieser Situation nur vor, wenn postoperativ eine Erhöhung des kardialen Biomarkers um das 10-fache des oberen Referenzwertes gemessen wird und außerdem im EKG ein pathologisches Q oder ein Linksschenkelblock nachgewiesen oder passende angiographische oder andere bildgebende Befund erhoben werden. ST-Streckenhebungen werden an dieser Stelle nicht als diagnostisches Kriterium gewertet. Nach mehr als 48 Stunden post-Herz-OP gelten wieder die klassischen Diagnosekriterien eines akuten Myokardinfarkts inklusive ST-Streckenhebung. (Kommentar zur dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer etal., Kardiologe 2014;8:65-71. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567).

Reanimation

0 = nein
1 = ja

Mechanische oder elektrische Reanimation, inkl. eines präkordialen Schlages.

komplikationsbedingter notfallmäßiger Re-Eingriff

0 = nein
1 = ja

postprozedurales akutes Nierenversagen

0 = nein
1 = ja, ohne Anwendung eines Nierenersatzverfahrens
2 = ja, mit temporärer Anwendung eines Nierenersatzverfahrens
3 = ja, mit voraussichtlich dauerhafter Anwendung eines Nierenersatzverfahrens

postprozedural neu aufgetretene Endokarditis

0 = nein
1 = ja

Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, bei echokardiografischem Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, bei Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postprozeduraler Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.

Perikardtamponade

0 = nein
1 = ja

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein therapierelevanter/s (z.B. erhöhte Katecholamingabe, Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguss/hämatom nachgewiesen werden kann.

schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (postprozedural)

0 = nein
1 = schwerwiegend
2 = lebensbedrohlich

100

Mediastinitis

0 = nein
1 = ja

Entsprechend den KISS-Definitionen liegt eine Mediastinitis vor, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist:

Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren im Mediastinalgewebe oder aus mediastinaler Flüssigkeit, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n.
Während einer körperlichen Untersuchung oder Operation oder durch histopathologische Untersuchung nachgewiesene Mediastinitis.
Eines der folgenden Anzeichen:

Fieber (> 38 °C)
Schmerzen im Brustkorb (ohne andere erkennbare Ursache)
instabiles Sternum (ohne andere erkennbare Ursache)

und mindestens eines der folgenden Kriterien:

Eitrige Sekretion aus dem mediastinalen Bereich
Bei radiologischer Untersuchung festgestellte Erweiterung des Mediastinums

101

zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung

0 = nein
1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie)
2 = ja, ZNS, andere

geändert

Perioperativ neu aufgetretenes neurologisches Defizit durch ein zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis, z. B. TIA, Schlaganfall, Blutung. Das postoperative psychomotorische Delir ist nicht zu berücksichtigen.

wenn Feld 101 IN (1;2)

102

Datum des neu aufgetretenen zerebrovaskulären Ereignisses

Format: TT.MM.JJJJ

103

Dauer des zerebrovaskulären Ereignisses

1 = bis einschl. 24 Stunden
2 = mehr als 24 Stunden bis einschl. 72 Stunden
3 = über 72 Stunden

Wenn Datenfeld "zerebrales/zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung" mit "ja" beantwortet wurde, hier die Zeitdauer des neurologischen Ausfalls eintragen

104

Schweregrad eines neurologischen Defizits bei Entlassung

0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit
2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig
6 = Rankin 6: Schlaganfall mit tödlichem Ausgang

Therapiebedürftige zugangsassoziierte Komplikationen

105

therapiebedürftige zugangsassoziierte Komplikationen

0 = nein
1 = ja

wenn Feld 105 = 1

106.1

Infektion(en)

1 = ja

106.2

Sternuminstabilität

1 = ja

106.3

Gefäßruptur

1 = ja

106.4

Dissektion

1 = ja

106.5

therapierelevante Blutung/Hämatom

1 = ja

geändert

therapierelevantes Hämatom: eine behandlungsbedürftige Blutung/Hämatom liegt vor und führt zu einer der folgenden Konsequenzen (Beispiele):
- Fremdblutgabe in Zusammenhang mit dieser Komplikation
- chirurgische Therapie (Gefäßeingriff, Hämatomausräumung)

106.6

Ischämie

1 = ja

106.7

AV-Fistel

1 = ja

106.8

Aneurysma spurium

1 = ja

106.9

sonstige

1 = ja

wenn Feld 51 EINSIN (1)

107

mechanische Komplikation durch eingebrachtes Fremdmaterial

0 = nein
1 = ja

z.B. Dislokation eines MitraClips, mechanisches Versagen einer Mitralklappenprothese, Bruch eines Ringes, Embolisation von prothetischem Material, strukturelles Versagen: Das Device leistet aufgrund einer Device-Komplikation (z.B. Fraktur, Embolisation, fixiertes Segel etc.) nicht das, was es leisten sollte.

108

paravalvuläre Leckage

0 = nein
1 = ja

geändert

Moderate oder schwere paravalvuläre Leckage: resultierende Klappeninsuffizienz ≥ 2+ oder Hämolyse

Bei Ende der Behandlung

109

Patient trägt Schrittmacher / Defibrillator

0 = nein
1 = Schrittmacher ohne CRT-System
2 = Schrittmacher mit CRT-System
3 = Defibrillator ohne CRT-System
4 = Defibrillator mit CRT-System

Hier bitte eintragen, ob die Patienten Schrittmacher- oder Defibrillatorträger sind.

Entlassung / Verlegung

110

Entlassungsdiagnose(n)

geändert

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2022 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2021 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2021 aufgenommen worden ist.

111

Entlassungsdatum Krankenhaus

Format: TT.MM.JJJJ

geändert

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021

112

Entlassungsgrund

siehe Schlüssel 2

§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
"akute Infektion"

0 = keine
1 = Mediastinitis
2 = Sepsis
3 = broncho-pulmonale Infektion
4 = oto-laryngologische Infektion
5 = floride Endokarditis
6 = Peritonitis
7 = Wundinfektion Thorax
8 = Pleuraempym
9 = Venenkatheterinfektion
10 = Harnwegsinfektion
11 = Wundinfektion untere Extremitäten
12 = HIV-Infektion
13 = Hepatitis B oder C
18 = andere Wundinfektion
88 = sonstige Infektion

Schlüssel 2
"Entlassungsgrund"

01 = Behandlung regulär beendet
02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 = Tod
08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-, teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung
25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - § 4 PEPPV)
28 = Behandlung regulär beendet, beatmet entlassen
29 = Behandlung regulär beendet, beatmet verlegt