Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA)
Stand: 31. August 2020 (Spezifikation 2021 PB V02)
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Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

1
Programmnummer
-
-

Art der Versicherung

2
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
-

Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.

3
besondere Personengruppe
-
-

Patientenidentifizierende Daten

4
eGK-Versichertennummer
-
-

Leistungserbringeridentifizierende Daten

5
Betriebsstättennummer
-
In diesem Datenfeld ist die Betriebsstättennummer der Hauptbetriebsstätte zu dokumentieren.

Die von der KV vergebene "Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von am Krankenhaus beschäftigten Ärzten.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden.
6
Nebenbetriebsstättennummer
-
Wenn die Leistung in einer Nebenbetriebsstätte erbracht wurde, ist diese hier zu dokumentieren.
7
lebenslange Arztnummer
-
-

Patient

8
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
-

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

9
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
10
5-stellige PLZ des Wohnortes
-
Es werden nur die ersten drei Ziffern der Postleitzahl exportiert.

Abklärungskolposkopie

11
Untersuchungsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-

Vorbefunde

12
Zytologischer Vorbefund - nach Münchner Nomenklatur III
siehe Schlüssel 1
-
13
Liegt ein Vorbefund eines HPV-Tests vor?
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 13 = 1
14
Vorbefund: HPV-Status
1 = positiv
2 = negativ
Lag mindestens ein Hochrisiko-HPV-Typ vor, ist “positiv” zu dokumentieren.

Kolposkopischer Befund nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011)

15
Kolposkopischer Befund
0 = inadäquat
1 = adäquat
-
wenn Feld 15 = 1
16
Sichtbarkeit der Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze (PZG)
1 = vollständig sichtbar
2 = teilweise sichtbar
3 = nicht sichtbar
-
17
Typ der Transformationszone (TZ)
1 = TZ1
2 = TZ2
3 = TZ3
-
wenn Feld 15 = 1
18
Liegt ein Normalbefund vor?
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 18 = 0
19
Einstufung der abnormen Befunde
1 = Minor Changes
2 = Major Changes
8 = unspezifisch
-
20
Lokalisation der abnormen Befunde
1 = Lokalisation innerhalb TZ
2 = Lokalisation außerhalb TZ
-
21
Größe der Läsion
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
-
22
Verdacht auf Invasion
0 = nein
1 = ja
-
23
weitere Befunde
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 23 = 1
24.1
kongenitale Anomalie
1 = ja
-
24.2
Kondylome (Papillome)
1 = ja
-
24.3
Endometriose
1 = ja
-
24.4
Polypen (ektozervikal, endozervikal)
1 = ja
-
24.5
Entzündung
1 = ja
-
24.6
Stenose
1 = ja
-
24.7
Postoperative Veränderung
1 = ja
-
wenn Feld 23 = 1
24.8
sonstige
1 = ja
-
wenn Feld 24.8 = 1
25
sonstige
-
-

Durchgeführte Maßnahmen

26
Welche Maßnahmen wurden durchgeführt?
1 = Biopsie
2 = endozervikale Kürettage
3 = keine
4 = Biopsie und endozervikale Kürettage
8 = sonstige
-
wenn Feld 26 IN (1;4)
27
Anzahl der Biopsien
Angabe in: Anzahl
-

Ergebnis der Biopsie/Kürettage

wenn Feld 26 IN (1;2;4)
28
Histologischer Befund
0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund
2 = CIN1 (LSIL)
3 = CIN2 (HSIL)
4 = CIN3 (HSIL)
5 = Adenocarcinoma in situ (AIS)
6 = Plattenepithelkarzinom
7 = Adenokarzinom
8 = anderes Karzinom
9 = nicht beurteilbar
88 = sonstige Befunde
LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion

HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion
wenn Feld 28 = 8
29
Karzinomtyp
-
-
wenn Feld 28 = 88
30
sonstige Befunde
-
-

Empfohlene Maßnahme

31
Empfohlene Maßnahme
0 = keine zusätzlichen Untersuchungen
1 = weitere Kontrolle/Abklärung
2 = Therapie
-
wenn Feld 31 = 1
32
Welche Kontrolle/Abklärung wird empfohlen?
1 = zytologische Untersuchung
2 = HPV-Test
3 = Ko-Testung (Zytologie und HPV-Test)
4 = Kolposkopie
-
wenn Feld 32 = 4
33
Zeithorizont für weitere Kolposkopie
1 = unverzüglich
2 = in einem/mehreren Monat/en
-
wenn Feld 33 = 2
34
Zeithorizont
Angabe in: Monate
-
wenn Feld 31 = 2
35
Therapieempfehlung
1 = Exzision
2 = Sonstige operative Eingriffe
8 = Weitere Therapieempfehlungen
Der Begriff “Exzision” schließt alle Vorgehensweisen nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011) ein.
wenn Feld 35 = 2
36
sonstige operative Eingriffe
-
-
wenn Feld 35 = 8
37
weitere Therapieempfehlungen
-
-
wenn Feld 35 IN (1;2)
38
Wurde eine Exzision durchgeführt?
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt
-
wenn Feld 38 = 0
39
Wurde ein anderer operativer Eingriff durchgeführt?
0 = nein
1 = ja
-

Operativer Eingriff

wenn Feld 38 = 1 oder wenn Feld 39 = 1
40
Operationsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
wenn Feld 38 = 1
41
Methode
1 = Messer-/Skalpellkonisation
2 = Schlingenexzision
3 = Laserexzision
8 = Sonstige
-
42
Exzisionstyp
4 = Exzisionstyp 1
5 = Exzisionstyp 2
6 = Exzisionstyp 3
-
43
Dimensionen des Konisationspräparates: Höhe (Länge)
Angabe in: mm
Distanz zervikaler zu vaginalem Resektionsrand
44
Dimensionen des Konisationspräparates: Breite
Angabe in: mm
Distanz stromaler Resektionsrand zu epithelialer Oberfläche
wenn Feld 38 = 1 oder wenn Feld 39 = 1
45
Histologischer Befund
0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund
2 = CIN1 (LSIL)
3 = CIN2 (HSIL)
4 = CIN3 (HSIL)
5 = Adenocarcinoma in situ (AIS)
6 = Plattenepithelkarzinom
7 = Adenokarzinom
8 = anderes Karzinom
9 = nicht beurteilbar
88 = sonstige Befunde
LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion

HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion
wenn Feld 45 = 8
46
Karzinomtyp
-
-
wenn Feld 45 = 88
47
sonstige Befunde
-
-
wenn Feld 45 IN (6;7;8)
48
Grading
G1 = G1
G2 = G2
G3 = G3
G4 = G4
Gx = Gx
-
49
Staging nach TNM – Tumorwert (pT)
siehe Schlüssel 2
-
50
Staging nach TNM – Noduswert (pN)
N0 = N0
N1 = N1
Nx = Nx
-
51
Staging nach TNM – Metastasenwert (pM)
M0 = M0
M1 = M1
-
52
Staging nach FIGO
siehe Schlüssel 3
-
wenn Feld 45 IN (2;3;4;5;6;7;8)
53
Residualtumorwert nach erfolgter Operation
R0 = R0
R1 = R1
R2 = R2
Rx = Rx
-

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
"Zytologischer Vorbefund"
0 = 0
9 = unbekannt
I = I
II-a = II-a
II-e = II-e
II-g = II-g
II-p = II-p
III-e = III-e
III-g = III-g
III-p = III-p
III-x = III-x
IIID1 = IIID1
IIID2 = IIID2
IVa-g = IVa-g
IVa-p = IVa-p
IVb-g = IVb-g
IVb-p = IVb-p
V-e = V-e
V-g = V-g
V-p = V-p
V-x = V-x
Schlüssel 2
"Staging nach TNM"
T1 = T1
T1a = T1a
T1a1 = T1a1
T1a2 = T1a2
T1b = T1b
T1b1 = T1b1
T1b2 = T1b2
T2 = T2
T2a = T2a
T2a1 = T2a1
T2a2 = T2a2
T2b = T2b
T3 = T3
T3a = T3a
T3b = T3b
T4 = T4
Tis = Tis
Tx = Tx
Schlüssel 3
"Staging nach FIGO"
9 = nicht bestimmbar
I = I
IA = IA
IA1 = IA1
IA2 = IA2
IB = IB
IB1 = IB1
IB2 = IB2
IB3 = IB3
II = II
IIA = IIA
IIA1 = IIA1
IIA2 = IIA2
IIB = IIB
III = III
IIIA = IIIA
IIIB = IIIB
IIIC = IIIC
IIIC1 = IIIC1
IIIC2 = IIIC2
IV = IV
IVA = IVA
IVB = IVB