Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA)
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA)
|
|
Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA) |
| Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
|||
|---|---|---|---|
Basisdokumentation |
|||
|
1
|
Programmnummer
|
-
|
- |
Art der Versicherung |
|||
|
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
|
-
|
geändert Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
|
|
3
|
besondere Personengruppe
|
-
|
- |
Patientenidentifizierende Daten |
|||
|
4
|
eGK-Versichertennummer
|
-
|
- |
Leistungserbringeridentifizierende Daten |
|||
|
Betriebsstättennummer
|
-
|
geändert In diesem Datenfeld ist die Betriebsstättennummer der Hauptbetriebsstätte zu dokumentieren.
Die von der KV vergebene "Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von am Krankenhaus beschäftigten Ärzten. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden. |
|
|
Nebenbetriebsstättennummer
|
-
|
geändert Wenn die Leistung in einer Nebenbetriebsstätte erbracht wurde, ist diese hier zu dokumentieren.
|
|
|
7
|
lebenslange Arztnummer
|
-
|
- |
Patient |
|||
|
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
|
-
|
geändert Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
|
|
9
|
Geburtsdatum
|
Format: TT.MM.JJJJ
|
- |
|
5-stellige PLZ des Wohnortes
|
-
|
geändert Es werden nur die ersten drei Ziffern der Postleitzahl exportiert.
|
|
Abklärungskolposkopie |
|||
|
11
|
Untersuchungsdatum
|
Format: TT.MM.JJJJ
|
- |
Vorbefunde |
|||
|
12
|
Zytologischer Vorbefund - nach Münchner Nomenklatur III
|
siehe Schlüssel 1
|
- |
|
13
|
Liegt ein Vorbefund eines HPV-Tests vor?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 13 = 1 | |||
|
Vorbefund: HPV-Status
|
1 = positiv
2 = negativ |
geändert Lag mindestens ein Hochrisiko-HPV-Typ vor, ist “positiv” zu dokumentieren.
|
|
Kolposkopischer Befund nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011) |
|||
|
15
|
Kolposkopischer Befund
|
0 = inadäquat
1 = adäquat |
- |
| wenn Feld 15 = 1 | |||
|
16
|
Sichtbarkeit der Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze (PZG)
|
1 = vollständig sichtbar
2 = teilweise sichtbar 3 = nicht sichtbar |
- |
|
17
|
Typ der Transformationszone (TZ)
|
1 = TZ1
2 = TZ2 3 = TZ3 |
- |
| wenn Feld 15 = 1 | |||
|
18
|
Liegt ein Normalbefund vor?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 18 = 0 | |||
|
19
|
Einstufung der abnormen Befunde
|
1 = Minor Changes
2 = Major Changes 8 = unspezifisch |
- |
|
20
|
Lokalisation der abnormen Befunde
|
1 = Lokalisation innerhalb TZ
2 = Lokalisation außerhalb TZ |
- |
|
21
|
Größe der Läsion
|
1 = 1
2 = 2 3 = 3 4 = 4 |
- |
|
22
|
Verdacht auf Invasion
|
0 = nein
1 = ja |
- |
|
23
|
weitere Befunde
|
0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 23 = 1 | |||
|
24.1
|
kongenitale Anomalie
|
1 = ja
|
- |
|
24.2
|
Kondylome (Papillome)
|
1 = ja
|
- |
|
24.3
|
Endometriose
|
1 = ja
|
- |
|
24.4
|
Polypen (ektozervikal, endozervikal)
|
1 = ja
|
- |
|
24.5
|
Entzündung
|
1 = ja
|
- |
|
24.6
|
Stenose
|
1 = ja
|
- |
|
24.7
|
Postoperative Veränderung
|
1 = ja
|
- |
| wenn Feld 23 = 1 | |||
|
24.8
|
sonstige
|
1 = ja
|
- |
| wenn Feld 24.8 = 1 | |||
|
25
|
sonstige
|
-
|
- |
Durchgeführte Maßnahmen |
|||
|
26
|
Welche Maßnahmen wurden durchgeführt?
|
1 = Biopsie
2 = endozervikale Kürettage 3 = keine 4 = Biopsie und endozervikale Kürettage 8 = sonstige |
- |
| wenn Feld 26 IN (1;4) | |||
|
27
|
Anzahl der Biopsien
|
Angabe in: Anzahl
|
- |
Ergebnis der Biopsie/Kürettage |
|||
| wenn Feld 26 IN (1;2;4) | |||
|
Histologischer Befund
|
0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund 2 = CIN1 (LSIL) 3 = CIN2 (HSIL) 4 = CIN3 (HSIL) 5 = Adenocarcinoma in situ (AIS) 6 = Plattenepithelkarzinom 7 = Adenokarzinom 8 = anderes Karzinom 9 = nicht beurteilbar 88 = sonstige Befunde |
geändert LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion
HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion |
|
| wenn Feld 28 = 8 | |||
|
29
|
Karzinomtyp
|
-
|
- |
| wenn Feld 28 = 88 | |||
|
30
|
sonstige Befunde
|
-
|
- |
Empfohlene Maßnahme |
|||
|
31
|
Empfohlene Maßnahme
|
0 = keine zusätzlichen Untersuchungen
1 = weitere Kontrolle/Abklärung 2 = Therapie |
- |
| wenn Feld 31 = 1 | |||
|
32
|
Welche Kontrolle/Abklärung wird empfohlen?
|
1 = zytologische Untersuchung
2 = HPV-Test 3 = Ko-Testung (Zytologie und HPV-Test) 4 = Kolposkopie |
- |
| wenn Feld 32 = 4 | |||
|
33
|
Zeithorizont für weitere Kolposkopie
|
1 = unverzüglich
2 = in einem/mehreren Monat/en |
- |
| wenn Feld 33 = 2 | |||
|
34
|
Zeithorizont
|
Angabe in: Monate
|
- |
| wenn Feld 31 = 2 | |||
|
Therapieempfehlung
|
1 = Exzision
2 = Sonstige operative Eingriffe 8 = Weitere Therapieempfehlungen |
geändert Der Begriff “Exzision” schließt alle Vorgehensweisen nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011) ein.
|
|
| wenn Feld 35 = 2 | |||
|
36
|
sonstige operative Eingriffe
|
-
|
- |
| wenn Feld 35 = 8 | |||
|
37
|
weitere Therapieempfehlungen
|
-
|
- |
| wenn Feld 35 IN (1;2) | |||
|
38
|
Wurde eine Exzision durchgeführt?
|
0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
- |
| wenn Feld 38 = 0 | |||
|
39
|
Wurde ein anderer operativer Eingriff durchgeführt?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
Operativer Eingriff |
|||
| wenn Feld 38 = 1 oder wenn Feld 39 = 1 | |||
|
40
|
Operationsdatum
|
Format: TT.MM.JJJJ
|
- |
| wenn Feld 38 = 1 | |||
|
41
|
Methode
|
1 = Messer-/Skalpellkonisation
2 = Schlingenexzision 3 = Laserexzision 8 = Sonstige |
- |
|
42
|
Exzisionstyp
|
4 = Exzisionstyp 1
5 = Exzisionstyp 2 6 = Exzisionstyp 3 |
- |
|
Dimensionen des Konisationspräparates: Höhe (Länge)
|
Angabe in: mm
|
geändert Distanz zervikaler zu vaginalem Resektionsrand
|
|
|
Dimensionen des Konisationspräparates: Breite
|
Angabe in: mm
|
geändert Distanz stromaler Resektionsrand zu epithelialer Oberfläche
|
|
| wenn Feld 38 = 1 oder wenn Feld 39 = 1 | |||
|
Histologischer Befund
|
0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund 2 = CIN1 (LSIL) 3 = CIN2 (HSIL) 4 = CIN3 (HSIL) 5 = Adenocarcinoma in situ (AIS) 6 = Plattenepithelkarzinom 7 = Adenokarzinom 8 = anderes Karzinom 9 = nicht beurteilbar 88 = sonstige Befunde |
geändert LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion
HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion |
|
| wenn Feld 45 = 8 | |||
|
46
|
Karzinomtyp
|
-
|
- |
| wenn Feld 45 = 88 | |||
|
47
|
sonstige Befunde
|
-
|
- |
| wenn Feld 45 IN (6;7;8) | |||
|
48
|
Grading
|
G1 = G1
G2 = G2 G3 = G3 G4 = G4 Gx = Gx |
- |
|
49
|
Staging nach TNM – Tumorwert (pT)
|
siehe Schlüssel 2
|
- |
|
50
|
Staging nach TNM – Noduswert (pN)
|
N0 = N0
N1 = N1 Nx = Nx |
- |
|
51
|
Staging nach TNM – Metastasenwert (pM)
|
M0 = M0
M1 = M1 |
- |
|
52
|
Staging nach FIGO
|
siehe Schlüssel 3
|
- |
| wenn Feld 45 IN (2;3;4;5;6;7;8) | |||
|
53
|
Residualtumorwert nach erfolgter Operation
|
R0 = R0
R1 = R1 R2 = R2 Rx = Rx |
- |
| Schlüssel 1
"Zytologischer Vorbefund" |
0 = 0 9 = unbekannt I = I II-a = II-a II-e = II-e II-g = II-g II-p = II-p III-e = III-e III-g = III-g III-p = III-p III-x = III-x IIID1 = IIID1 IIID2 = IIID2 IVa-g = IVa-g IVa-p = IVa-p IVb-g = IVb-g IVb-p = IVb-p V-e = V-e V-g = V-g V-p = V-p V-x = V-x |
| Schlüssel 2
"Staging nach TNM" |
T1 = T1 T1a = T1a T1a1 = T1a1 T1a2 = T1a2 T1b = T1b T1b1 = T1b1 T1b2 = T1b2 T2 = T2 T2a = T2a T2a1 = T2a1 T2a2 = T2a2 T2b = T2b T3 = T3 T3a = T3a T3b = T3b T4 = T4 Tis = Tis Tx = Tx |
| Schlüssel 3
"Staging nach FIGO" |
9 = nicht bestimmbar I = I IA = IA IA1 = IA1 IA2 = IA2 IB = IB IB1 = IB1 IB2 = IB2 IB3 = IB3 II = II IIA = IIA IIA1 = IIA1 IIA2 = IIA2 IIB = IIB III = III IIIA = IIIA IIIB = IIIB IIIC = IIIC IIIC1 = IIIC1 IIIC2 = IIIC2 IV = IV IVA = IVA IVB = IVB |