Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA)
Stand: 30. September 2021 (Spezifikation 2022 PB V02)
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Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

1
Programmnummer
-
geändert
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden.
2
Gebührenordnungsposition (GOP)
-
geändert
Die Information kann automatisch aus dem Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS) übernommen werden.

Art der Versicherung

3
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
-

Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.

4
besondere Personengruppe
-
geändert
Die Information kann automatisch aus dem  Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS) übernommen werden.

Patientenidentifizierende Daten

5
eGK-Versichertennummer
-
geändert
Die Information kann automatisch aus dem  Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS) übernommen werden.

Leistungserbringeridentifizierende Daten

6
Betriebsstättennummer
-
In diesem Datenfeld ist die Betriebsstättennummer der Hauptbetriebsstätte zu dokumentieren.

Die von der KV vergebene "Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von am Krankenhaus beschäftigten Ärzten.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden.
7
Nebenbetriebsstättennummer
-
geändert
Wenn die Leistung in einer Nebenbetriebsstätte erbracht wurde, ist diese hier zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden.
8
lebenslange Arztnummer
-
geändert
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden.

Patient

9
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
-

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

10.1
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
10.2
Es liegt kein vollständiges Geburtsdatum vor
1 = ja
-
5-stellige PLZ des Wohnortes
-
Es werden nur die ersten drei Ziffern der Postleitzahl exportiert.
11.2
Es liegt keine (5 stellige) deutsche PLZ vor
1 = ja
-

Abklärungskolposkopie

12
Untersuchungsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-

Vorbefunde

13
Zytologischer Vorbefund - nach Münchner Nomenklatur III
siehe Schlüssel 1
-
14
Vorbefund: HPV-Status
1 = positiv
2 = negativ
9 = es liegt kein Vorbefund vor
Lag mindestens ein Hochrisiko-HPV-Typ vor, ist “positiv” zu dokumentieren.

Kolposkopischer Befund nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011)

15
Kolposkopische Untersuchungsbedingungen
0 = inadäquat
1 = adäquat
-
wenn Feld 15 = 1
16
Sichtbarkeit der Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze (PZG)
1 = vollständig sichtbar
2 = teilweise sichtbar
3 = nicht sichtbar
-
17
Typ der Transformationszone (TZ)
1 = TZ1
2 = TZ2
3 = TZ3
-
wenn Feld 15 = 1
18
Liegt ein Normalbefund vor?
0 = nein
1 = ja
9 = nicht beurteilbar
-
wenn Feld 18 = 0
19
Einstufung der abnormen Befunde
1 = Minor Changes
2 = Major Changes
8 = nicht spezifisch
-
20
Lokalisation der abnormen Befunde
1 = Lokalisation innerhalb TZ
2 = Lokalisation außerhalb TZ
-
21
Größe der Läsion
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
-
22
Verdacht auf Invasion
0 = nein
1 = ja
-
23
weitere Befunde
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 23 = 1
24.1
kongenitale Anomalie
1 = ja
-
24.2
Kondylome (Papillome)
1 = ja
-
24.3
Endometriose
1 = ja
-
24.4
Polypen (ektozervikal, endozervikal)
1 = ja
-
24.5
Entzündung
1 = ja
-
24.6
Stenose
1 = ja
-
24.7
Postoperative Veränderung
1 = ja
-
wenn Feld 23 = 1
24.8
sonstige weitere Befunde
1 = ja
-
wenn Feld 24.8 = 1
25
sonstige weitere Befunde
-
-

Durchgeführte Maßnahmen

26
Welche Maßnahmen wurden durchgeführt?
1 = Biopsie
2 = endozervikale Kürettage
4 = Biopsie und endozervikale Kürettage
3 = keine
8 = sonstige
-
wenn Feld 26 IN (1;4)
27
Anzahl der Biopsien
Angabe in: Anzahl
Gültige Angabe: >= 0 Anzahl
-

Ergebnis der Biopsie/Kürettage

wenn Feld 26 IN (1;2;4)
28
Histologischer Befund
0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund
2 = CIN1 (LSIL)
3 = CIN2 (HSIL)
4 = CIN3 (HSIL)
5 = Adenocarcinoma in situ (AIS)
6 = Plattenepithelkarzinom
7 = Adenokarzinom
8 = anderes Karzinom
9 = nicht beurteilbar
88 = sonstige Befunde
LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion

HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion
wenn Feld 28 = 8
29
anderes Karzinom: Karzinomtyp
-
-
wenn Feld 28 = 88
30
sonstige Befunde
-
-

Empfohlene Maßnahme

31
Empfohlene Maßnahme
0 = keine weiteren Untersuchungen
1 = weitere Kontrolle/Abklärung
2 = Therapieempfehlung
-
wenn Feld 31 = 1
32
Welche Kontrolle/Abklärung wird empfohlen?
1 = zytologische Untersuchung
2 = HPV-Test
3 = Ko-Testung (Zytologie und HPV-Test)
4 = Kolposkopie (Reevaluierung)
8 = andere
-
33
Zeithorizont Kontrolle/Abklärung
Angabe in: Monate
Gültige Angabe: >= 0 Monate
geändert
Bei einer Zeitspanne ist der Maximalwert der Zeitspanne zu dokumentieren.
wenn Feld 31 = 2
34
Therapieempfehlung
1 = Exzision
2 = Sonstige operative Eingriffe
8 = Weitere Therapieempfehlungen
Der Begriff “Exzision” schließt alle Vorgehensweisen nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011) ein.
wenn Feld 34 = 2
35
sonstige operative Eingriffe
-
-
wenn Feld 34 = 8
36
weitere Therapieempfehlungen
-
-
wenn Feld 34 IN (1;2)
37
Wurde eine Exzision durchgeführt?
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt
-
wenn Feld 37 = 0
38
Wurde ein anderer operativer Eingriff durchgeführt?
0 = nein
1 = ja
-

Exzision/operativer Eingriff

wenn Feld 37 = 1 oder wenn Feld 38 = 1
39
Exzisions-/Operationsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
wenn Feld 37 = 1
40
Exzisionsmethode
1 = Messer-/Skalpellkonisation
2 = Schlingenexzision
3 = Laserexzision
8 = Sonstige
-
41
Exzisionstyp
4 = Exzisionstyp 1
5 = Exzisionstyp 2
6 = Exzisionstyp 3
-
42
Dimensionen des Exzisionspräparates: Höhe (Länge)
Angabe in: mm
Gültige Angabe: >= 0 mm
Distanz zervikaler zu vaginalem Resektionsrand
43
Dimensionen des Exzisionspräparates: Breite
Angabe in: mm
Gültige Angabe: >= 0 mm
Distanz stromaler Resektionsrand zu epithelialer Oberfläche
wenn Feld 37 = 1 oder wenn Feld 38 = 1
44
Histologischer Befund
0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund
2 = CIN1 (LSIL)
3 = CIN2 (HSIL)
4 = CIN3 (HSIL)
5 = Adenocarcinoma in situ (AIS)
6 = Plattenepithelkarzinom
7 = Adenokarzinom
8 = anderes Karzinom
9 = nicht beurteilbar
88 = sonstige Befunde
LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion

HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion
wenn Feld 44 = 8
45
anderes Karzinom: Karzinomtyp
-
-
wenn Feld 44 = 88
46
sonstige Befunde
-
-
wenn Feld 44 IN (6;7;8)
47
Grading
G1 = G1
G2 = G2
G3 = G3
G4 = G4
Gx = Gx
-
48
Staging nach TNM – Tumorwert (pT)
siehe Schlüssel 2
-
49
Staging nach TNM – Noduswert (pN)
N0 = N0
N1 = N1
Nx = Nx
-
50
Staging nach TNM – Metastasenwert (pM)
M0 = M0
M1 = M1
9 = kann nicht beurteilt werden
-
51
Staging nach FIGO
siehe Schlüssel 3
-
wenn Feld 44 IN (2;3;4;5;6;7;8)
52
Residualtumorwert nach erfolgter Exzision/Operation
R0 = R0
R1 = R1
R2 = R2
Rx = Rx
-

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
"Zytologischer Vorbefund"
0 = 0
I = I
II-a = II-a
II-e = II-e
II-g = II-g
II-p = II-p
III-e = III-e
III-g = III-g
III-p = III-p
III-x = III-x
IIID1 = IIID1
IIID2 = IIID2
IVa-g = IVa-g
IVa-p = IVa-p
IVb-g = IVb-g
IVb-p = IVb-p
V-e = V-e
V-g = V-g
V-p = V-p
V-x = V-x
9 = unbekannt
Schlüssel 2
"Staging nach TNM"
Tis = Tis
T1 = T1
T1a = T1a
T1a1 = T1a1
T1a2 = T1a2
T1b = T1b
T1b1 = T1b1
T1b2 = T1b2
T2 = T2
T2a = T2a
T2a1 = T2a1
T2a2 = T2a2
T2b = T2b
T3 = T3
T3a = T3a
T3b = T3b
T4 = T4
Tx = Tx
Schlüssel 3
"Staging nach FIGO"
I = I
IA = IA
IA1 = IA1
IA2 = IA2
IB = IB
IB1 = IB1
IB2 = IB2
IB3 = IB3
II = II
IIA = IIA
IIA1 = IIA1
IIA2 = IIA2
IIB = IIB
III = III
IIIA = IIIA
IIIB = IIIB
IIIC = IIIC
IIIC1 = IIIC1
IIIC2 = IIIC2
IV = IV
IVA = IVA
IVB = IVB
9 = nicht bestimmbar