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Ausfüllhinweise
Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) |
Werden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist die Erstprozedur zu dokumentieren.
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Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
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Basisdokumentation |
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Institutionskennzeichen
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-
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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entlassender Standort
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-
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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behandelnder Standort (OPS)
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-
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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Betriebsstätten-Nummer
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-
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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5
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Fachabteilung
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-
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- |
Patient |
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Identifikationsnummer des Patienten
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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Aufnahmedatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2022 bis zum 10.01.2022 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2022 bis zum 20.01.2022 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2022, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2022. |
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8
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Aufnahmeuhrzeit Krankenhaus
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Format: hh:mm
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- |
9
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Geburtsdatum
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Format: TT.MM.JJJJ
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- |
10
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Geschlecht
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1 = männlich
2 = weiblich 3 = divers 8 = unbestimmt |
- |
Präoperative Anamnese |
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Wurde bereits vor dem Datum des Eingriffs eine Osteosynthese am betroffenen Hüftgelenk oder hüftgelenknah durchgeführt?
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0 = nein
1 = ja |
Zu den Voroperationen zählen alle operativen
Osteosynthesen an den gelenkbildenden sowie angrenzenden Strukturen des
zu operierenden Hüftgelenks.
Zu dokumentieren ist auch eine Voroperation mit osteosynthetischer Versorgung, die nicht im eigenen Krankenhaus erbracht wurde. |
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vorbestehende Koxarthrose
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0 = nein
1 = ja |
Hier soll "ja" angegeben werden, wenn durch die
Diagnostik/Anamnese eine bestehende Koxarthrose (Arthrose des
Hüftgelenkes) (z.B. ICD 10 M16.-) festgestellt wurde.
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Femurfraktur ereignete sich während des Krankenhausaufenthaltes
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0 = nein
1 = ja |
Der Schlüsselwert „ja“ ist ausschließlich anzugeben, wenn die Fraktur während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes (z.B. durch ein krankenhausinternes Unfallgeschehen = Inhouse Sturz) entstanden ist. |
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wenn Feld 13 = 1 | |||
Datum der Fraktur (nur bei Frakturen während des stationären Krankenhausaufenthaltes)
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Format: TT.MM.JJJJ
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Datum des krankenhausinternen Unfallgeschehens. Das
Datenfeld ist auszufüllen, wenn der Patient nicht primär
wegen
einer Fraktur aufgenommen wurde, sondern während des stationären Krankenhausaufenthaltes gestürzt ist.
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Zeitpunkt der Fraktur
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Format: hh:mm
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Zeitpunkt des krankenhausinternen Unfallgeschehens
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16
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Frakturlokalisation
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1 = medial
2 = lateral 3 = pertrochantär 9 = sonstige |
- |
wenn Feld 16 = 1 | |||
hüftgelenknahe Femurfraktur - Einteilung nach Garden
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1 = Abduktionsfraktur
2 = unverschoben 3 = verschoben 4 = komplett verschoben |
Garden-Klassifikation
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18
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Patient wurde mit antithrombotischer Dauertherapie aufgenommen
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0 = nein
1 = ja |
- |
wenn Feld 18 = 1 | |||
19.1
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Vitamin-K-Antagonisten
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1 = ja
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- |
19.2
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Thrombozytenaggregationshemmer
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1 = ja
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- |
DOAK/NOAK
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1 = ja
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DOAK/NOAK = direkte bzw. neue orale Antikoagulantien
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sonstige
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1 = ja
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Nicht aufgeführte duale antithrombotische Therapie ist unter „sonstige“ zu dokumentieren.
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Gehstrecke (vor Aufnahme bzw. vor der Fraktur)
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1 = unbegrenzt (> 500m)
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich (Nahbereich) 3 = Gehen am Stück bis 50m möglich 4 = im Zimmer mobil 5 = immobil |
Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Bitte die Gehstrecke angeben, die der Patient mindestens im Alltag erreichen kann. Die Angabe „500m“ bzw. „Nahbereich“ steht beispielhaft für die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang 'an die frische Luft zu kommen' oder um - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. |
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verwendete Gehhilfen (vor Aufnahme bzw. vor der Fraktur)
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0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock 2 = Rollator/Gehbock 3 = Rollstuhl 4 = bettlägerig |
Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf
den Zeitpunkt vor der Fraktur.
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Treppensteigen (vor Aufnahme bzw. vor der Fraktur)
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1 = selbständiges Treppensteigen möglich
2 = benötigt Hilfe oder Aufsicht beim Treppensteigen 3 = unfähig, allein Treppen zu steigen |
Die Erfassung der Fähigkeit zum Treppensteigen erfolgt in Anlehnung an den Barthel-Index nach dem Hamburger Manual.
1 = Der Patient steigt ohne Aufsicht oder zusätzliche personelle Hilfe Treppen (ggf. inkl. seiner Stöcke/Gehstützen) über mindestens 1 Stockwerk hinauf und hinunter, wobei er den Handlauf benutzen kann. 2 = Der Patient steigt mit Aufsicht oder Laienhilfe Treppen über mindestens 1 Stockwerk hinauf und hinunter. 3 = Der Patient erfüllt die Voraussetzungen in den anderen Einstufungskriterien nicht oder es treffen (je nach Tagesform) stets unterschiedliche Einstufungskriterien zu. |
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Liegt bei dem Patienten bei Aufnahme ein Pflegegrad vor?
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0 = nein, liegt nicht vor
1 = ja, Pflegegrad 1 2 = ja, Pflegegrad 2 3 = ja, Pflegegrad 3 4 = ja, Pflegegrad 4 5 = ja, Pflegegrad 5 9 = Information ist dem Krankenhaus nicht bekannt |
Gemäß der Vorgaben zur
Pflegebedürftigkeit im SGB XI und dem Eintrag in die Patientenakte
im Krankenhaus. Es ist der Pflegegrad anzugeben, der bei Aufnahme in
das behandelnde Krankenhaus bereits vorliegt und in den der Patient
durch den MDK eingestuft wurde.
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Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad ist während des Krankenhausaufenthaltes erfolgt
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0 = nein
1 = ja |
Achtung! Diese Information entstammt der amtlichen
Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und
allgemein medizinischen Maßnahmen und soll automatisch aus den
Routinedaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten generiert, wenn folgender Kode nach OPS-DIMDI vorliegt: 9-984.b „Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad.“ |
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Präoperative Befunde |
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Einstufung nach ASA-Klassifikation
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1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung 4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt 5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt |
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" |
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Wundkontaminationsklassifikation
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1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe 3 = kontaminierte Eingriffe 4 = septische Eingriffe |
Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien1 = aseptische Eingriffe: 2 = bedingt aseptische Eingriffe:
3 = kontaminierte Eingriffe: 4 = septische Eingriffe: (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004) |
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Operation |
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Datum des Eingriffs
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Format: TT.MM.JJJJ
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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Beginn des Eingriffs
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Format: hh:mm
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Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert
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29
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Dauer des Eingriffs
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Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: >= 10 Minuten Angabe ohne Warnung: 15 - 240 Minuten |
- |
Prozedur(en)
|
-
|
Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren. In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2023 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2022 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2022 aufgenommen worden ist. |
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31
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Operationsverfahren
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1 = DHS, Winkelplatte
2 = intramedulläre Stabilisierung (z.B. PFN, Gamma-Nagel) 3 = Verschraubung 9 = sonstige |
- |
Intra- und postoperativer Verlauf |
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Gab es spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen?
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0 = nein
1 = ja |
Behandlungsbedürftig bedeutet in diesem Sinne,
dass aufgrund der Komplikationen therapeutische Maßnahmen,
diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege-
und/oder erhöhter Überwachungsaufwand erforderlich wurden.
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wenn Feld 32 = 1 | |||
primäre Implantatfehllage
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1 = ja
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Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des Implantates, die eine Reoperation notwendig macht.
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|
sekundäre Implantatdislokation
|
1 = ja
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Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen,
wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs
primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand
und die Lage sekundär – z.B. nach Belastung –
veränderte (z.B. cut out)
|
|
33.3
|
Nachblutung/Wundhämatom
|
1 = ja
|
- |
33.4
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Gefäßläsion
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1 = ja
|
- |
33.5
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bei Entlassung persistierender motorischer Nervenschaden
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1 = ja
|
- |
Fraktur
|
1 = ja
|
Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die
intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der
akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu
zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.
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Wunddehiszenz
|
1 = ja
|
Gemeint ist hier das behandlungsbedürftige
Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen
Operationswunde.
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sekundäre Nekrose der Wundränder
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1 = ja
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Gemeint ist hier die behandlungsbedürftige, in Folge einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde. | |
sonstige spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen
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1 = ja
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Gemeint sind hier sonstige postoperative und
behandlungsbedürftige Komplikationen, die während des
Aufenthaltes aufgetreten sind und nicht in einem separaten Datenfeld
abgefragt werden.
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postoperative Wundinfektion
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0 = nein
1 = ja |
Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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wenn Feld 34 = 1 | |||
Wundinfektionstiefe
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1 = A1 - postoperative, oberflächliche Wundinfektion
2 = A2 - postoperative, tiefe Wundinfektion 3 = A3 - Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet |
KISS-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht A2 Postoperative tiefe Wundinfektion erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe. A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde. A3-Infektionen sind u.a.: Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata. |
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wenn Feld 32 = 1 oder wenn Feld 34 = 1 | |||
ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen
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0 = nein
1 = ja |
Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms |
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Gab es allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen?
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0 = nein
1 = ja |
Behandlungsbedürftig bedeutet in diesem Sinne,
dass aufgrund der Komplikationen therapeutische Maßnahmen,
diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege-
und/oder erhöhter Überwachungsaufwand erforderlich wurden.
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wenn Feld 37 = 1 | |||
Pneumonie
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1 = ja
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Infektionen der Unteren Atemwege C 1 a – C 1 c Pneumonie C 1 a Klinisch definierte Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de). C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Erregernachweis im Blut ▶ Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit ▶ Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste ▶ Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen ▶ Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym ▶ Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen C 1 c Atypische Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde ▶ 4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien) ▶ 4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben ▶ Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin |
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behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)
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1 = ja
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Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes,
die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und
behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös,
interventionell).
Beispiele: - Herzinfarkt - behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen |
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tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
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1 = ja
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Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose |
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Lungenembolie
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1 = ja
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Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose |
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katheterassoziierte Harnwegsinfektion
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1 = ja
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Harnweginfektionen D 1 Symptomatische Harnweginfektion muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome:
D 2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur mit ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion:
und Nachweis mind. eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur
D 3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege (Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineal / perinephritisches Gewebe) müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen: ▶ Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n ▶ Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt ▶ Mindestens eines der folgenden Anzeichen:
und mindestens eines der folgenden Anzeichen:
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38.6
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Schlaganfall
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1 = ja
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- |
38.7
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akute gastrointestinale Blutung
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1 = ja
|
- |
38.8
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akute Niereninsuffizienz
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1 = ja
|
- |
38.9
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Delir, akute delirante Symptomatik
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1 = ja
|
- |
sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen
|
1 = ja
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Gemeint sind hier sonstige postoperative und behandlungsbedürftige Komplikationen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind und nicht in einem separaten Datenfeld abgefragt werden, z.B. Harnwegsinfektionen, die nicht katheterassoziiert entstanden sind. Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:
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wenn Feld 38.9 = 1 | |||
39
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Demenz
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0 = nein
1 = ja |
- |
Präventionsmaßnahmen bei Patienten ab 65 Jahren |
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40
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Ist eine systematische Erfassung der individuellen Sturzrisikofaktoren des Patienten erfolgt?
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0 = nein
1 = ja |
- |
41
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Wurden multimodale, individuelle Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen?
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0 = nein
1 = ja |
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Gehfähigkeit bei Entlassung |
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Gehstrecke bei Entlassung
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1 = unbegrenzt (> 500m)
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich (Nahbereich) 3 = Gehen am Stück bis 50m möglich 4 = im Zimmer mobil 5 = immobil |
Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient
Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Die Angabe „500m“ bzw. „Nahbereich“ steht beispielhaft für die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang 'an die frische Luft zu kommen' oder um - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. |
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Gehhilfen bei Entlassung
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0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock 2 = Rollator/Gehbock 3 = Rollstuhl 4 = bettlägerig |
Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung.
|
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Treppensteigen bei Entlassung
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1 = selbständiges Treppensteigen möglich
2 = benötigt Hilfe oder Aufsicht beim Treppensteigen 3 = unfähig, allein Treppen zu steigen |
Die Erfassung der Fähigkeit zum Treppensteigen erfolgt in Anlehnung an den Barthel-Index nach dem Hamburger Manual.
1 = Der Patient steigt ohne Aufsicht oder zusätzliche personelle Hilfe Treppen (ggf. inkl. seiner Stöcke/Gehstützen) über mindestens 1 Stockwerk hinauf und hinunter, wobei er den Handlauf benutzen kann. 2 = Der Patient steigt mit Aufsicht oder Laienhilfe Treppen über mindestens 1 Stockwerk hinauf und hinunter. 3 = Der Patient erfüllt die Voraussetzungen in den anderen Einstufungskriterien nicht oder es treffen (je nach Tagesform) stets unterschiedliche Einstufungskriterien zu. |
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Entlassung Krankenhaus |
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Entlassungsdatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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Gilt bei
stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von
zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten
die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß §
2 FPV.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2022 bis zum 10.01.2022 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2022 bis zum 20.01.2022 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2022, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2022 |
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46
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Entlassungsgrund
|
- | |
Entlassungsdiagnose(n)
|
-
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
|
1 = ja
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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Versorgung bei Polytrauma
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1 = ja
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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Schlüssel 1
"Entlassungsgrund" |
01 = Behandlung regulär beendet 02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 = Tod 08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-, teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung 25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - § 4 PEPPV) 28 = Behandlung regulär beendet, beatmet entlassen 29 = Behandlung regulär beendet, beatmet verlegt |