Ausfüllhinweise
Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen (HCH)
Stand: 30. Juni 2022 (QS-Spezifikation 2023 V01)
Copyright © 2022 IQTIG

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Art der Versicherung

1
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
-

Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.

2
besonderer Personenkreis
-
-

Patientenidentifizierende Daten

3
eGK-Versichertennummer
-
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information ist nur für gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient) handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln.

Leistungserbringeridentifizierende Daten

4
Institutionskennzeichen
-

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

5
entlassender Standort
-
geändert
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

6
behandelnder Standort (OPS)
-
geändert
Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

7
Fachabteilung
-
geändert
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Patient

8
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

9
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
geändert
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2023 bis zum 10.01.2023
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2023 bis zum 20.01.2023
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2023, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2023.
10
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
11
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
3 = divers
8 = unbestimmt
-
Körpergröße
Angabe in: cm
Gültige Angabe: 50 - 270 cm
Angabe ohne Warnung: 120 - 230 cm
Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. Angabe der Größe gemessen (nicht geschätzt). 
12.2
Körpergröße unbekannt
1 = ja
-
Körpergewicht bei Aufnahme
Angabe in: kg
Gültige Angabe: 1 - 500 kg
Angabe ohne Warnung: 30 - 230 kg
Bitte das Körpergewicht des Patienten bei Aufnahme in die Herzchirurgie in Kilogramm angeben. Angabe des Gewichts gewogen (nicht geschätzt).
Gerundet auf volle kg.
13.2
Körpergewicht unbekannt
1 = ja
-

Anamnese / Befund

14
klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation)
1 = (I): Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit
2 = (II): Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung
3 = (III): Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung
4 = (IV): Beschwerden in Ruhe

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
15
medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz (zum Zeitpunkt der Aufnahme)
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 15 =1
16.1
Betablocker
1 = ja
-
16.2
AT1-Rezeptor-Blocker / ACE-Hemmer / Neprilysin-Hemmer
1 = ja
-
16.3
Diuretika
1 = ja
-
16.4
Aldosteronantagonisten
1 = ja
-
16.5
andere Medikation zur Therapie der Herzinsuffizienz
1 = ja
-
17
Angina Pectoris
0 = nein
1 = CCS I (Angina pectoris bei schwerer Belastung)
2 = CCS II (Angina pectoris bei mittlerer Belastung)
3 = CCS III (Angina pectoris bei leichter Belastung)
4 = CCS IV (Angina pectoris in Ruhe)
Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris der Canadian Cardiovascular Society (CCS)
 
Stadium Definition

CCS I keine Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen

CCS II leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris beim Gehen oder Treppensteigen mit erhöhter Geschwindigkeit oder nach Mahlzeiten, Gehen von mehr als 100 m oder Treppensteigen von mehr als 1 Etage in normaler Geschwindigkeit, Bergaufgehen, Kälte, emotionalem Stress

CCS III deutliche Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100 m oder nach Treppensteigen von 1 Etage in normaler Geschwindigkeit

CCS IV Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung oder bereits in Ruhe
18
klinisch nachgewiesene(r) Myokardinfarkt(e) STEMI oder NSTEMI
0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden
2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage
3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage, weniger als 91 Tage zurück
4 = ja, letzte(r) länger als 91 Tage zurück
8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt
9 = unbekannt
geändert

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Es gelten die Diagnosekriterien der DGK aus: Kommentar zur dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer et al., Kardiologe 2014; 8: 65-71. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567
19
kardiogener Schock / Dekompensation
0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden
2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage
3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage
8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt
9 = unbekannt

Klinisch nachgewiesener kardiogener Schock oder dekompensierte Herzinsuffizienz.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

20
Reanimation
0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden
2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage
3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage
8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt
9 = unbekannt

Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

systolischer Pulmonalarteriendruck
Angabe in: mmHg
Gültige Angabe: 1 - 150 mmHg
Invasiv gemessen oder echokardiographisch über eine  Trikuspidalklappeninsuffizienz geschätzt.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
21.2
systolischer Pulmonalarteriendruck unbekannt
1 = ja
-
22
Herzrhythmus
1 = Sinusrhythmus
2 = Vorhofflimmern
9 = anderer Herzrhythmus

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Bei schrittmacherabhängigen Patienten bitte „anderer Herzrhythmus" angeben.

23
Vorhofflimmern anamnestisch bekannt
0 = nein
1 = paroxysmal
2 = persistierend
3 = permanent
-
24
Patient ist Schrittmacher- / Defi-Träger
0 = nein
1 = Schrittmacher ohne CRT-System
2 = Schrittmacher mit CRT-System
3 = Defibrillator ohne CRT-System
4 = Defibrillator mit CRT-System

Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme permanenter Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist.

25
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt
5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt

Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).

Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010:
„ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation
ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient)
ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes)
ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD)
ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen)
ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma)
[...]"

Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen.

Kardiale Befunde

LVEF
Angabe in: %
Gültige Angabe: 0 - 100 %
Hier bitte den durch Echokardiographie, Ventrikulografie oder andere Verfahren ermittelten Wert eintragen.

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
26.2
LVEF unbekannt
1 = ja
-
27
Befund der koronaren Bildgebung
0 = keine KHK
1 = 1-Gefäßerkrankung
2 = 2-Gefäßerkrankung
3 = 3-Gefäßerkrankung
4 = keine koronare Bildgebung präoperativ erfolgt
Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.
28
Hauptstammstenose
0 = nein
1 = ja, gleich oder größer 50%

Bitte mit „ja“ beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamms gleich oder größer als 50% ist. 

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

wenn Feld 27 IN (1;2;3)
29
Revaskularisation indiziert
0 = nein
1 = ja, operativ
2 = ja, interventionell
-

Vorausgegangene(r) interventionelle(r) Koronareingriff(e)

30
Wurde in den letzten 6 Monaten vor dem aktuellen stationären Aufenthalt ein interventioneller Koronareingriff (PCI) durchgeführt?
0 = nein
1 = ja
-
31
Datum letzte PCI
Format: TT.MM.JJJJ
-

Vor-OP(S) an Herz/Aorta mit Perikarderöffnung

32
Anzahl
0 = 0
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
5 = 5 oder mehr
8 = genaue Anzahl unbekannt (aber mind. 1)
9 = unbekannt

Voroperation vor aktueller Aufnahme
Die Anzahl kann von 0 bis 5 eingetragen werden. Bitte eine 8 eintragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mind. 1 Vor-OP durchgeführt wurde.

Es sollen alle Vor-OP(s) an Herz/Aorta mit Perikarderöffnung dokumentiert werden.

Weitere Begleiterkrankungen

33
akute Infektion(en)
siehe Schlüssel 1

Definition: Eine akute Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht.

Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z.B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen.

Eine Hepatitis muss serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV).

Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag.

Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden.

Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben.

zu 1: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis.

zu 2: Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks

zu 3: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei:
- typischen röntgenologischen Veränderungen im Sinne von Infiltration(en) mit entsprechender Klinik
- bei Fieber und/oder Leukozytose mit Nachweis von pathogenen Keimen, die durch gezielte Absaugung gewonnen wurden, wenn keine anderen Infektionsherde im Körper vorliegen
- in diese Kategorie fallen auch isolierte Infektionen bei Patienten mit einem Tracheostoma. Keimnachweis allein aus der endotrachealen Absaugung ohne Röntgenbefund und ohne eindeutige Klinik gilt nicht als eine broncho-pulmonale Infektion

zu 4: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich.

zu 5: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.

zu 6: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern.

zu 7: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind.

zu 8: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein.

zu 9: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie.

zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können.

zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen

zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor; wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie.

zu 88: In diese Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.)

34
Diabetes mellitus
0 = nein
1 = ja, diätetisch behandelt
2 = ja, orale Medikation
3 = ja, mit Insulin behandelt
4 = ja, unbehandelt
9 = unbekannt
-
35
arterielle Gefäßerkrankung
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

Betrifft alle peripheren, aortalen  und supraaortalen arteriellen Gefäßerkrankungen, z. B. atherosklerotische Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien.

signifikante Stenosen = Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler

wenn Feld 35 = 1
36
periphere AVK
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt
geändert
Bitte „ja“ dokumentieren, wenn bei dem Patienten ein pAVK im Stadium 2 oder höher nach Fontaine vorliegt, bzw. Eingriffe an Extremitätenarterien (Becken-, Beinarterien) wg. Atherosklerose durchgeführt wurden oder geplant sind.
37
Arteria Carotis
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

Stenose >= 50 % und Verschluss der A. Carotis communis und/oder A. Carotis interna.

38
Aortenaneurysma
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt

Durchmesser Größe >= 5 cm

Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation

39
sonstige arterielle Gefäßerkrankung(en)
0 = nein
1 = ja
9 = unbekannt
-
40
Lungenerkrankung(en)
0 = nein
1 = ja, COPD mit Dauermedikation
2 = ja, COPD ohne Dauermedikation
8 = ja, andere Lungenerkrankungen
9 = unbekannt

Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen.

Mit 1 und 2 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren

41
neurologische Erkrankung(en)
0 = nein
1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie)
2 = ja, ZNS, andere
3 = ja, peripher
4 = ja, Kombination
9 = unbekannt

Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese und weitere Nervenläsionen erfasst.

Definition der neurologischen Erkrankung:

Dokumentiert werden sollen alle zentralneurologischen Vorerkrankungen sowie die peripheren neurologischen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen.

Schlüssel "unbekannt" = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden.

wenn Feld 41 IN (1;4)
42
Schweregrad der Behinderung
0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischen Defizit
2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig
Die Rankin-Skala dient der klinischen Einschätzung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall. Einträge sind entsprechend dem Schlüssel vorzunehmen.
43
präoperative Nierenersatztherapie
0 = nein
1 = akut
2 = chronisch
geändert
"akut" ist zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten präoperativ eine Nierenersatztherapie durchgeführt wird, jedoch noch kein Dialyse-Shunt oder Peritonealdialysekatheter appliziert wurde.
wenn Feld 43 = 0
Kreatininwert i.S. in mg/dl
Angabe in: mg/dl
Gültige Angabe: 0,1 - 12 mg/dl
Angabe ohne Warnung: 0,2 - 10 mg/dl
Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation. 
Kreatininwert i.S. in µmol/l
Angabe in: µmol/l
Gültige Angabe: 1 - 1060 µmol/l
Angabe ohne Warnung: 18 - 880 µmol/l
Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.
Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Basisdaten

Basisdaten zum Eingriff

45
Wievielter Eingriff während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
geändert

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem herzchirurgischen Verfahren (Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen, KCHK) darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden. Bei mehr als einer isolierten, QS-pflichtigen Prozedur (OP/Intervention) sind folgende Angaben zu berücksichtigen:
  • Bei zweizeitigem Eingriff muss jede Prozedur in einem separaten Prozedurbogen dokumentiert werden.
  • Bei einzeitigem Eingriff mit mehreren Zielstrukturen (Bsp. Kombination verschiedener Klappeneingriffe oder Kombination Bypasschirurgie und Herzklappeneingriff) wird in einem gemeinsamen Prozedurbogen mit den verschiedenen Teildatensätzen (Koronarchirurgie, Aortenklappeneingriff, Mitralklappeneingriff) dokumentiert.
  • Bei einer Konversion müssen zwei separate Prozedurbögen angelegt werden: ein Prozedurbogen für die initial begonnene Prozedur (Nr. 1) und ein Prozedurbogen für die Prozedur, zu der konvertiert wurde (Nr. 2).

46
Konversionseingriff
0 = nein
1 = ja

Bitte geben Sie „ja“ an, wenn es sich um einen Konversionseingriff handelt, d.h. es ging dieser Prozedur ein anderer Eingriff an der gleichen Zielstruktur unmittelbar voraus und musste abgebrochen werden.

47
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.
48
Operation
-
geändert
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2024 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2023 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2023 aufgenommen worden ist.

Art des Eingriffs

49
Koronarchirurgie
0 = nein
1 = ja

Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.

50
Aortenklappeneingriff
0 = nein
1 = ja

Die Dokumentation von Aortenklappeneingriffen ist verpflichtend.

51
Mitralklappeneingriff
0 = nein
1 = ja
Die Dokumentation von Mitralklappeneingriffen ist verpflichtend.

Weitere Eingriffe

52
weitere Eingriffe am Herzen oder an herznahen Gefäßen
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 52 = 1
53.1
Eingriff an der Trikuspidalklappe
1 = ja
-
53.2
Eingriff an der Pulmonalklappe
1 = ja
-
53.3
Eingriff am Vorhofseptum oder an der Vorhofwand
1 = ja
-
53.4
Vorhofablation
1 = ja
-
53.5
Eingriff an herznahen Gefäßen
1 = ja
-
53.6
Herzohrverschluss/-amputation
1 = ja
-
53.7
interventioneller Koronareingriff (PCI)
1 = ja
-
53.8
sonstige
1 = ja
-

Weitere Daten zum Eingriff

54
Patient wird beatmet
0 = nein
1 = ja

Bitte eintragen, ob der Patienten bei Ankunft im OP-Bereich beatmet wurde.

55
Dringlichkeit
1 = elektiv
2 = dringlich
3 = Notfall
4 = Notfall (Reanimation / ultima ratio)
geändert

Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen:

  • Elektiv: Die Wahl des OP-Termins erfolgte unter Beachtung der kapazitiven Möglichkeiten, oder des Wunsches des Patienten und den abgeschlossenen Voruntersuchungen.
  • Dringlich: Zwischen Indikationsstellung und OP bestand aus kardialen Gründen keine Unterbrechung der Hospitalisation.
  • Notfall: Die Operation erfolgt zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis max. 12h) nach Diagnosestellung. Bei einer sofort eingeleiteten Operation (z. B.  Reanimation) bitte Ziffer 4 kodieren.
56
Nitrate (präoperativ)
0 = nein
1 = ja
Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Nitrattherapie steht.
57
Troponin positiv (präoperativ)
0 = nein
1 = ja
Bitte „ja“ angeben, wenn innerhalb der letzten 48 Stunden vor der Operation Troponin T oder Troponin I pathologisch waren.
58
Inotrope (präoperativ)
0 = nein
1 = ja
Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Katecholamintherapie steht
59
(präoperativ) mechanische Kreislaufunterstützung
0 = nein
1 = ja, IABP
2 = ja, ECLS/VA-ECMO
3 = ja, andere

Bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist. (Auch eine vor dem Hautschnitt im Operationssaal gelegte IABP ist mit dem Schlüssel „ja, IABP“ zu kodieren.)

Bei Verwendung mehrerer Kreislaufunterstützungssysteme bitte „ja, andere“ angeben.

60
Wundkontaminationsklassifikation
1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe
3 = kontaminierte Eingriffe
4 = septische Eingriffe

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

  • z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung.

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

61
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: >= 0 Minuten
Angabe ohne Warnung: 20 - 480 Minuten
Als Schnitt-Nahtzeit zählt die Zeitspanne von der ersten Verletzung der Haut (Schnitt/Punktion) bis zum Verschluss (Naht/Punktionsverschluss).
Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Koronarchirurgie (KC)

Koronarchirurgie

Eingriff

62
Wievielter koronarchirurgischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
 
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Eingriffsart darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

63
Zugang (KC)
1 = konventionelle Sternotomie
2 = minimalinvasiver operativer Zugang
Bitte dokumentieren Sie das ursprünglich geplante Vorgehen.
64
Anzahl der Grafts
Gültige Angabe: >= 0
Angabe ohne Warnung: <= 8

Anzahl der verwendeten Blutleiter (Bypassgefäße, auch Prothesen).

Beispiele:

Y-Bypass entspricht zwei Grafts

Sequentieller Bypass entspricht einem Graft

Art der Grafts

wenn Feld 64 > 0
65.1
ITA links
1 = ja
-
sonstige Grafts
1 = ja

Hier können weitere verwendete Grafts, die nicht einzeln aufgelistet sind, eingetragen werden.

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Aortenklappeneingriff (AORT)

Aortenklappeneingriff

Eingriff

66
Wievielter Aortenklappeneingriff während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
 
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Eingriffsart darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

67
Zugang (AORT)
1 = konventionelle Sternotomie
2 = minimalinvasiver operativer Zugang
3 = endovaskulärer Zugang, arteriell
4 = endovaskulärer Zugang, venös
5 = transapikaler Zugang
Bitte dokumentieren Sie das ursprünglich geplante Vorgehen.
68
Stenose
0 = nein
1 = ja

War die Klappe stenotisch verändert? Bei kombinierten Vitien bitte auch Datenfeld Insuffizienz entsprechend beantworten.

69
Insuffizienz
0 = nein
1 = ja

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Mitralklappeneingriff (MKE)

Mitralklappeneingriff

Eingriff

70
Wievielter Mitralklappeneingriff während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Eingriffsart darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

71
Zugang (MKE)
1 = konventionelle Sternotomie
2 = minimalinvasiver operativer Zugang
3 = endovaskulärer Zugang, arteriell
4 = endovaskulärer Zugang, venös
5 = transapikaler Zugang
Bitte dokumentieren Sie das ursprünglich geplante Vorgehen.
72
Beschwerdebild der Mitralklappenerkrankung
0 = asymptomatisch
1 = Symptome bei Belastung
2 = Symptome in Ruhe

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

73
Mitralklappenvitium
0 = kein oder kein hämodynamisch relevantes Vitium
1 = Stenose
2 = Insuffizienz
3 = kombiniertes Vitium mit führender Stenose
4 = kombiniertes Vitium mit führender Insuffizienz
-
wenn Feld 73 IN (2;3;4)
74
führende Genese der Mitralklappeninsuffizienz
1 = primär
2 = sekundär
3 = gemischt, überwiegend valvulär degenerativ
4 = gemischt, überwiegend funktionell
-
wenn Feld 73 IN (2;3;4)
effektive Mitralklappenregurgitationsfläche (EROA)
Angabe in: cm²
Gültige Angabe: 0,1 - 2 cm²

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

75.2
Mitralklappenregurgitationsfläche unbekannt
1 = ja
-
wenn Feld 73 IN (2;3;4)
Mitralklappenregurgitationsvolumen (RVOL)
Angabe in: ml/Schlag
Gültige Angabe: 1 - 300 ml/Schlag

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

76.2
Mitralklappenregurgitationsvolumen unbekannt
1 = ja
-
wenn Feld 73 IN (2;3;4)
Vena contracta
Angabe in: mm
Gültige Angabe: 1 - 30 mm
Angabe ohne Warnung: <= 19 mm

Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.

77.2
Vena contracta unbekannt
1 = ja
-
wenn Feld 73 IN (2;3;4)
LVESD
Angabe in: mm
Gültige Angabe: 1 - 99 mm
Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
78.2
LVESD unbekannt
1 = ja
-
wenn Feld 73 IN (1;3;4)
Mitralklappenöffnungsfläche
Angabe in: cm²
Bitte den aktuellsten, präoperativen und für den Ersteingriff relevanten Wert angeben.
79.2
Mitralklappenöffnungsfläche unbekannt
1 = ja
-
80
linksatrialer Thrombus
0 = nein
1 = ja
-
81
Morphologie der Mitralklappe (inkl. Mitralklappenring oder -halteapparat) auffällig?
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 81 = 1
82.1
Segelprolaps
1 = ja
-
82.2
Flail leaflet
1 = ja
-
82.3
Ruptur der Papillarmuskulatur
1 = ja
-
82.4
erhebliche Koaptationslücke
1 = ja
-
82.5
Verdickung
1 = ja
-
82.6
Verkalkung/Sklerosierung
1 = ja
-
82.7
Vegetationen
1 = ja
-
82.8
Kommissurenfusionen
1 = ja
-
83
operationsassoziiertes Risiko aufgrund schwerer Begleiterkrankungen
0 = gering
1 = erhöht
2 = inakzeptabel hoch
Bitte wählen Sie Schlüsselwert „inakzeptabel hoch“, wenn das operationsassoziierte Eingriffsrisiko (offen-chirurgisch) nach dokumentierter Einschätzung des Heart-Teams unvertretbar hoch ist.
84
hohes Risiko für Embolie
0 = nein
1 = ja

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:
  • postitive Anamnese hinsichtlich systemischer Embolien
  • dichter spontaner Echokontrast im linken Vorhof
  • neuaufgetretenes Vorhofflimmern
Quelle: Baumgartner et al. (2017): 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases (EHJ) 38(36): 2739-2791

85
hohes Risiko für hämodynamische Dekompensation
0 = nein
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:
  • systolischer PAP >50 mmHg in Ruhe
  • bestehende Notwendigkeit einer nicht-kardialen Operation
  • Schwangerschaftswunsch
Quelle: Baumgartner et al. (2017): 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases (EHJ) 38(36): 2739-2791
Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Basisdaten

Eingriff

wenn Feld 67 IN (3;4;5) oder wenn Feld 71 IN (3;4;5)
86.1
Dosis-Flächen-Produkt
Angabe in: (cGy)* cm²
Gültige Angabe: >= 0 (cGy)* cm²
Angabe ohne Warnung: <= 10000 (cGy)* cm²
-
86.2
Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt
1 = ja
-
wenn Feld 67 IN (3;4;5) oder wenn Feld 71 IN (3;4;5)
Kontrastmittelmenge
Angabe in: ml
Gültige Angabe: >= 1 ml
Angabe ohne Warnung: 10 - 500 ml
Bitte die tatsächlich applizierte Kontrastmittelmenge angeben.
87.2
kein Kontrastmittel appliziert
1 = ja
-
wenn Feld 50 = 1 oder wenn Feld 51 = 1
88
intraprozedurale Komplikationen
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 88 = 1
Device-Fehlpositionierung
1 = ja
geändert

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn nach Abschluss des Eingriffs beispielsweise eine der folgenden Situationen zutrifft:
  • eine weitere Klappe (Valve-in-valve)/Device musste implantiert werden 
  • eine Aorten/Mitralregurgitation >= 2. Grades tritt auf
  • einer oder mehrere Mitraclips sind fehlpositioniert (Bsp. single leaflet detachement)

Koronarostienverschluss
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn während der Prozedur typische myokardiale Ischämiezeichen (EKG oder Echokardiographie) auftreten und eine Stenose oder der Verschluss eines Koronarostiums (nicht Embolisation in das Koronargefäß) dafür verantwortlich gemacht werden kann. 
Aortendissektion
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls eine Dissektion der Aorta (unabhängig von der Lokalisation) neu aufgetreten ist.
89.4
Aortenregurgitation > = 2. Grades
1 = ja
-
89.5
Annulus-Ruptur
1 = ja
-
89.6
Ruptur-/Perforation einer Herzhöhle
1 = ohne Therapiebedarf
2 = mit Therapiebedarf
-
Perikardtamponade
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein therapierelevanter  (z.B. erhöhte Katecholamingabe, Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguß/hämatom nachgewiesen werden kann. Bei einer Ventrikelperforation ist dieses Feld mit „ja“ zu beantworten.
kardiale Dekompensation
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine Links- oder Rechtsventrikuläre Dekompensation auftritt, welche mindestens eine der folgenden Maßnahmen zur Folge hat:
  • Hochdosierte Gabe von Katecholaminen (vor dem Eingriff noch nicht notwendig)
  • Kardiale Reanimation
  • nicht prophylaktische Zuhilfenahme eines kreislaufunterstützenden Systems (HLM, IABP, ECMO, VAD, o.ä.)
  • Lungenödem
89.9
Hirnembolie
1 = ja
-
Rhythmusstörungen
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine therapierelevante (medikamentös oder durch Herzschrittmacher) Rhythmusstörung neu auftritt (AV-Block II/III, persistierende ventrikuläre Arrhythmie).
Device-Embolisation
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein Implantat komplett disloziert.
vaskuläre Komplikation
1 = ja
In Anlehnung an die VARC-2-Kriterien sind schwere vaskuläre Komplikationen zu dokumentieren:
„Any aortic dissection, aortic rupture, annulus rupture, left ventricle perforation, or new apical aneurysm/pseudoaneurysm
OR
Access site or access-related vascular injury (dissection, stenosis, perforation, rupture, arterio-venous fistula, pseudoaneurysm, hematoma, irreversible nerve injury, compartment syndrome, percutaneous closure device failure) leading to death, lifethreatening or major bleeding*, visceral ischemia, or neurological impairment
OR
Distal embolization (noncerebral) from a vascular source requiring surgery or resulting in amputation or irreversible end-organ damage
OR
The use of unplanned endovascular or surgical intervention associated with death, major bleeding, visceral ischemia or neurological impairment
OR
Any new ipsilateral lower extremity ischemia documented by patient symptoms, physical exam, and/or decreased or absent blood flow on lower extremity angiogram
OR
Surgery for access site-related nerve injury OR
Permanent access site-related nerve injury“

* „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery“

Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document, Kappetein, A. et al., The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, January 2013
Low Cardiac Output 
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn eine klinisch relevante Organminderperfusion vorliegt.
schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (intraoperativ/intraprozedural)
1 = schwerwiegend
2 = lebensbedrohlich
Definitionen nach den VARC-2-Kriterien

1 = schwerwiegende Blutungen (major bleedings): „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery AND Does not meet criteria of life-threatening or disabling bleeding“.  

2 = lebensbedrohliche Blutungen (Life-threatening or disabling bleedings): „Fatal bleeding OR Bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, or pericardial necessitating pericardiocentesis, or intramuscular with compartment syndrome OR Bleeding causing hypovolaemic shock or severe hypotension requiring vasopressors or surgery OR Overt source of bleeding with drop in haemoglobin ≥5 g/dL or whole blood or packed red blood cells (RBCs) transfusion ≥4 units“

Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Kappetein, AP et al. (2012). European Heart Journal 33, 2403–2418 (S. 2409).
89.15
Patient verstarb im OP/Katheterlabor
1 = ja
-
wenn Feld 89.13 = 1
90
Therapie des Low Cardiac Output
0 = keine Therapie erforderlich
1 = medikamentös
2 = IABP
3 = VAD
4 = ECMO
9 = sonstige
-
91
Konversion
0 = nein
1 = ja, zu Sternotomie
2 = ja, zu transapikal
3 = ja, zu endovaskulär
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn ein unmittelbarer einzeitiger Eingriffswechsel notwendig ist.
wenn Feld 91 IN (1;2;3)
92
Grund für die Konversion
1 = Therapieziel nicht erreicht
2 = intraprozedurale Komplikationen
9 = sonstige
Als relevante intraprozedurale Komplikationen gelten die in diesem Abschnitt in den vorausgehenden Feldern erfassten intraprozeduralen Komplikationen.
Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Postoperativer Verlauf

wenn Feld 51 EINSIN (1)
93
korrekter Sitz des prothetischen Materials am Herzen bei Entlassung
0 = nein
1 = ja
2 = kein prothetisches Material am Herzen verwendet
Der Befund kann im postoperativen Verlauf bis zur Entlassung dokumentiert werden. Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden. Sternalcerclagen sind hier nicht zu dokumentieren; bitte bei ausschließlicher Verwendung von Sternalcerclagen „kein prothetisches Material am Herzen verwendet“ dokumentieren.
94
geplantes funktionelles Ergebnis erreicht
0 = nein
1 = akzeptables Ergebnis
2 = optimales Ergebnis
Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden.
Ergebnisbeurteilung auf Basis des vor dem Eingriff definierten Eingriffsziels.
Als akzeptabel gilt bspw. eine Mitralklappeninsuffizienz ≤ 2. Grades, ohne echokardiografische Zeichen einer relevanten Mitralklappenstenose oder eine Hämolyse (Stone et al. 2015). Als optimal gilt bspw. eine Mitralklappeninsuffizienz ≤ 1. Grades, ohne echokardiografische Zeichen einer relevanten Mitralklappenstenose oder eine Hämolyse.

Stone, GW; Adams, DH; Abraham, WT; Kappetein, AP; Genereux, P; Vranckx, P; et al. (2015): Clinical trial design principles and endpoint definitions for transcatheter mitral valve repair and replacement: part 2: endpoint definitions. A consensus document from the Mitral Valve Academic Research Consortium. European Heart Journal 36(29): 1878-1891. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv333.
95
neu aufgetretener Herzinfarkt
0 = nein
1 = ja, periprozedural (innerhalb von 48 Stunden)
2 = ja, spontan (nach mehr als 48 Stunden)
In den ersten 48 Stunden nach Herz-OP gilt eine besondere Definition für die Diagnose eines postoperativen Myokardinfarkts: Ein akuter Myokardinfarkt liegt in dieser Situation nur vor, wenn postoperativ eine Erhöhung des kardialen Biomarkers um das 10-fache des oberen Referenzwertes gemessen wird und außerdem im EKG ein pathologisches Q oder ein Linksschenkelblock nachgewiesen oder passende angiographische oder andere bildgebende Befund erhoben werden. ST-Streckenhebungen werden an dieser Stelle nicht als diagnostisches Kriterium gewertet. Nach mehr als 48 Stunden post-Herz-OP gelten wieder die klassischen Diagnosekriterien eines akuten Myokardinfarkts inklusive ST-Streckenhebung. (Kommentar zur dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer etal., Kardiologe 2014;8:65-71. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567).
96
Reanimation
0 = nein
1 = ja
Mechanische oder elektrische Reanimation, inkl. eines präkordialen Schlages.
97
komplikationsbedingter notfallmäßiger Re-Eingriff
0 = nein
1 = ja
-
98
postprozedurales akutes Nierenversagen
0 = nein
1 = ja, ohne Anwendung eines Nierenersatzverfahrens
2 = ja, mit temporärer Anwendung eines Nierenersatzverfahrens
3 = ja, mit voraussichtlich dauerhafter Anwendung eines Nierenersatzverfahrens
-
99
postprozedural neu aufgetretene Endokarditis
0 = nein
1 = ja
Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, bei echokardiografischem Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, bei Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postprozeduraler Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.
100
Perikardtamponade
0 = nein
1 = ja
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein therapierelevanter/s  (z.B. erhöhte Katecholamingabe, Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguss/hämatom nachgewiesen werden kann.
101
schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (postprozedural)
0 = nein
1 = schwerwiegend
2 = lebensbedrohlich
Definitionen nach den VARC-2-Kriterien

1 = schwerwiegende Blutungen (major bleedings): „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery AND Does not meet criteria of life-threatening or disabling bleeding“.  

2 = lebensbedrohliche Blutungen (Life-threatening or disabling bleedings): „Fatal bleeding OR Bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, or pericardial necessitating pericardiocentesis, or intramuscular with compartment syndrome OR Bleeding causing hypovolaemic shock or severe hypotension requiring vasopressors or surgery OR Overt source of bleeding with drop in haemoglobin ≥5 g/dL or whole blood or packed red blood cells (RBCs) transfusion ≥4 units“

Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Kappetein, AP et al. (2012). European Heart Journal 33, 2403–2418 (S. 2409).
102
Mediastinitis
0 = nein
1 = ja
Entsprechend den KISS-Definitionen liegt eine Mediastinitis vor, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist:
  • Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren im Mediastinalgewebe oder aus mediastinaler Flüssigkeit, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n.
  • Während einer körperlichen Untersuchung oder Operation oder durch histopathologische Untersuchung nachgewiesene Mediastinitis.
  • Eines der folgenden Anzeichen:
  • Fieber (> 38 °C)
  • Schmerzen im Brustkorb (ohne andere erkennbare Ursache)
  • instabiles Sternum (ohne andere erkennbare Ursache)
und mindestens eines der folgenden Kriterien:
  • Eitrige Sekretion aus dem mediastinalen Bereich
  • Bei radiologischer Untersuchung festgestellte Erweiterung des Mediastinums
103
zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung
0 = nein
1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie)
2 = ja, ZNS, andere

Perioperativ neu aufgetretenes neurologisches Defizit durch ein zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis, z. B. TIA, Schlaganfall, Blutung. Das postoperative psychomotorische Delir ist nicht zu berücksichtigen.

wenn Feld 103 IN (1;2)
104
Datum des neu aufgetretenen zerebrovaskulären Ereignisses
Format: TT.MM.JJJJ
-
105
Dauer des zerebrovaskulären Ereignisses
1 = bis einschl. 24 Stunden
2 = mehr als 24 Stunden bis einschl. 72 Stunden
3 = über 72 Stunden

Wenn Datenfeld "zerebrales/zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung" mit  "ja" beantwortet wurde, hier die Zeitdauer des neurologischen Ausfalls eintragen

106
Schweregrad eines neurologischen Defizits bei Entlassung
0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit
2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig
6 = Rankin 6: Schlaganfall mit tödlichem Ausgang
-

Therapiebedürftige zugangsassoziierte Komplikationen

107
therapiebedürftige zugangsassoziierte Komplikationen
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 107 = 1
108.1
Infektion(en)
1 = ja
-
108.2
Sternuminstabilität
1 = ja
-
108.3
Gefäßruptur
1 = ja
-
108.4
Dissektion
1 = ja
-
therapierelevante Blutung/Hämatom
1 = ja
therapierelevantes Hämatom: eine behandlungsbedürftige Blutung/Hämatom liegt vor und führt zu einer der folgenden Konsequenzen (Beispiele):
- Fremdblutgabe in Zusammenhang mit dieser Komplikation
- chirurgische Therapie (Gefäßeingriff, Hämatomausräumung)
108.6
Ischämie
1 = ja
-
108.7
AV-Fistel
1 = ja
-
108.8
Aneurysma spurium
1 = ja
-
108.9
sonstige
1 = ja
-
wenn Feld 51 EINSIN (1) oder wenn Feld 50 EINSIN (1)
109
mechanische Komplikation durch eingebrachtes Fremdmaterial
0 = nein
1 = ja
z.B. Dislokation eines MitraClips, mechanisches Versagen einer Mitralklappenprothese, Bruch eines Ringes, Embolisation von prothetischem Material, strukturelles Versagen: Das Device leistet aufgrund einer Device-Komplikation (z.B. Fraktur, Embolisation, fixiertes Segel etc.) nicht das, was es leisten sollte.
110
paravalvuläre Leckage
0 = nein
1 = ja
Moderate oder schwere paravalvuläre Leckage: resultierende Klappeninsuffizienz ≥ 2+ oder Hämolyse

Bei Ende der Behandlung

111
Patient trägt Schrittmacher / Defibrillator
0 = nein
1 = Schrittmacher ohne CRT-System
2 = Schrittmacher mit CRT-System
3 = Defibrillator ohne CRT-System
4 = Defibrillator mit CRT-System

Hier bitte eintragen, ob die Patienten Schrittmacher- oder Defibrillatorträger sind.

Entlassung / Verlegung

112
Entlassungsdiagnose(n)
-
geändert

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2024 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2023 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2023 aufgenommen worden ist.

113
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
geändert

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2023 bis zum 10.01.2023
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2023 bis zum 20.01.2023
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2023 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2023
114.1
Entlassungsgrund
siehe Schlüssel 2

§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de
-
nicht spezifizierter Entlassungsgrund
1 = ja
geändert
Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
"akute Infektion"
0 = keine
1 = Mediastinitis
2 = Sepsis
3 = broncho-pulmonale Infektion
4 = oto-laryngologische Infektion
5 = floride Endokarditis
6 = Peritonitis
7 = Wundinfektion Thorax
8 = Pleuraempym
9 = Venenkatheterinfektion
10 = Harnwegsinfektion
11 = Wundinfektion untere Extremitäten
12 = HIV-Infektion
13 = Hepatitis B oder C
18 = andere Wundinfektion
88 = sonstige Infektion
Schlüssel 2
"Entlassungsgrund"
01 = Behandlung regulär beendet
02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 = Tod
08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-, teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung
25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - § 4 PEPPV)
30 = Behandlung regulär beendet, Überleitung in die Übergangspflege