Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Darmkrebs Koloskopie (DKK)
PB-Verfahren zur Früherkennung von Darmkrebs Koloskopie (DKK)
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Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Darmkrebs Koloskopie (DKK) |
| Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
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|---|---|---|---|
Basisdokumentation |
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Programmnummer
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-
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden.
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Gebührenordnungsposition (GOP)
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-
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Die Information kann automatisch aus
dem Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem
(LIS) übernommen werden.
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Art der Versicherung |
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Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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-
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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besondere Personengruppe
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-
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Die Information kann automatisch aus dem
Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS)
übernommen werden.
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Patientenidentifizierende Daten |
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eGK-Versichertennummer
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-
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Die Information kann automatisch aus dem
Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS)
übernommen werden.
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Leistungserbringeridentifizierende Daten |
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Betriebsstättennummer
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-
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In diesem Datenfeld ist die Betriebsstättennummer der Hauptbetriebsstätte zu dokumentieren.
Die von der KV vergebene "Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von am Krankenhaus beschäftigten Ärzten. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden. |
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Nebenbetriebsstättennummer
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-
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Wenn die Leistung in einer Nebenbetriebsstätte erbracht wurde, ist diese hier zu dokumentieren.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden. |
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lebenslange Arztnummer
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-
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden.
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Patient |
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einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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10.1
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Geburtsdatum
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Format: TT.MM.JJJJ
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- |
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10.2
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Es liegt kein vollständiges Geburtsdatum vor
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1 = ja
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- |
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5-stellige PLZ des Wohnortes
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-
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Es werden nur die ersten drei Ziffern der Postleitzahl exportiert.
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11.2
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Es liegt keine (5 stellige) deutsche PLZ vor
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1 = ja
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- |
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12
|
Geschlecht
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1 = männlich
2 = weiblich 3 = divers 8 = unbestimmt 9 = unbekannt |
- |
Koloskopie |
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13
|
Untersuchungsdatum
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Format: TT.MM.JJJJ
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- |
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14.1
|
Handelt es sich bei der Untersuchung um die 1. Früherkennungskoloskopie?
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1 = ja
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- |
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14.2
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Handelt es sich bei der Untersuchung um eine Abklärungskoloskopie nach positivem i-FOB-Testergebnis?
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1 = ja
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- |
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14.3
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Handelt es sich bei der Untersuchung um die 2. Früherkennungskoloskopie?
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1 = ja
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- |
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15
|
Wurde eine Sedierung oder Analgesie durchgeführt?
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0 = nein
1 = ja |
- |
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16
|
Wurde im Rahmen der Koloskopie eine entsprechende Bild- und/oder Videodokumentation durchgeführt?
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0 = nein
1 = ja |
- |
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17
|
Wurde bei der Koloskopie das Zoekum erreicht?
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0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 17 = 0 | |||
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18.1
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Die Koloskopie konnte aufgrund von Verschmutzung nicht vollständig durchgeführt werden
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1 = ja
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- |
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18.2
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Die Koloskopie konnte aufgrund von Schmerzen nicht vollständig durchgeführt werden
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1 = ja
|
- |
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18.3
|
Die Koloskopie konnte aufgrund von Komplikationen nicht vollständig durchgeführt werden
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1 = ja
|
- |
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18.4
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Die Koloskopie konnte aufgrund einer Stenose nicht vollständig durchgeführt werden
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1 = ja
|
- |
|
18.5
|
Die Koloskopie konnte aufgrund von Sonstigem nicht vollständig durchgeführt werden
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1 = ja
|
- |
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19
|
Ergebnis der makroskopischen Untersuchung
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0 = ohne Befund
1 = mit Befund |
- |
| wenn Feld 19 = 1 | |||
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20.1
|
Polyp(en)
|
1 = ja
|
- |
|
20.2
|
Rektumkarzinom
|
1 = ja
|
- |
|
20.3
|
Kolonkarzinom
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1 = ja
|
- |
|
20.4
|
sonstige Befunde
|
1 = ja
|
- |
| wenn Feld 20.1 = 1 | |||
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21
|
Wurde eine Polypektomie mittels Schlinge durchgeführt?
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0 = nein
1 = ja |
- |
|
22
|
Wurde eine Zangenabtragung durchgeführt?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
|
In welchem Umfang wurden die Polypen entfernt?
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0 = keiner
1 = alle 2 = ein Teil |
Liegt nur ein Polyp vor und wurde dieser entfernt, ist "alle" zu dokumentieren.
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| wenn Feld 23 IN (1;2) | |||
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24
|
Wurden die entfernten Polypen geborgen?
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0 = keiner
1 = alle 2 = ein Teil |
- |
| wenn Feld 20.1 = 1 oder wenn Feld 24 IN (1;2) | |||
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Polypenzahl
|
1 = 1-2
2 = 3-4 3 = >= 5 |
Es sind alle gesehenen Polypen zu berücksichtigen.
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Polypenlokalisation
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1 = nur proximal des Sigma
2 = nur Sigma/Rektum 3 = distales und proximales Kolon |
Es sind alle gesehenen Polypen zu berücksichtigen.
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27
|
Polypenform
|
1 = sessil
2 = gestielt 3 = flach |
- |
|
28
|
Polypengröße
|
1 = <= 5 mm
2 = > 5 mm bis < 10 mm 3 = >= 10 mm bis < 20 mm 4 = >= 20 mm |
- |
| wenn Feld 19 = 1 | |||
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29
|
Wurde eine Biopsie entnommen?
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0 = nein
1 = ja |
- |
|
Traten während der Koloskopie interventionspflichtige Komplikationen auf?
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0 = nein
1 = ja |
Es sind Komplikationen gemeint, die in einem engen Zusammenhang mit der Koloskopie aufgetreten sind.
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|
| wenn Feld 30 = 1 | |||
|
31.1
|
Perforation
|
1 = ja
|
- |
|
31.2
|
kardiopulmonale Komplikationen
|
1 = ja
|
- |
|
31.3
|
Blutung
|
1 = ja
|
- |
|
31.4
|
Sonstige
|
1 = ja
|
- |
| wenn Feld 30 = 1 | |||
|
Wie wurden die interventionspflichtigen Komplikationen behandelt?
|
1 = konservativ
2 = operativ |
Eine konservative Behandlung umfasst endoskopische Interventionen.
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33
|
Wurde die Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt?
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1 = ambulant
2 = stationär 3 = ambulant mit stationärer Nachbeobachtung |
- |
|
34
|
Ausgang der interventionspflichtigen Komplikationen
|
1 = Restitutio ad integrum
2 = Folgeschäden 3 = Tod des Patienten bzw. der Patientin 9 = unbekannt |
- |
| wenn Feld 24 IN (1;2) oder wenn Feld 29 = 1 | |||
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35
|
Histologischer Befund
|
0 = ohne Befund
1 = mit Befund 9 = es liegt kein histologischer Befund vor |
- |
| wenn Feld 35 = 1 | |||
|
36.1
|
konventionelles Adenom
|
1 = ja
|
- |
|
36.2
|
serratierte Läsionen
|
1 = ja
|
- |
|
36.3
|
Kolonkarzinom
|
1 = ja
|
- |
|
36.4
|
Rektumkarzinom
|
1 = ja
|
- |
|
36.5
|
sonstige benigne Veränderung
|
1 = ja
|
- |
|
36.6
|
sonstige maligne Veränderung
|
1 = ja
|
- |
| wenn Feld 36.1 = 1 | |||
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37
|
konventionelles Adenom
|
1 = tubulär
2 = tubulovillös 3 = villös |
- |
|
38
|
Liegt ein konventionelles Adenom mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie/Dysplasie vor?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 36.2 = 1 | |||
|
39.1
|
hyperplastische Polypen
|
1 = ja
|
- |
|
39.2
|
sessile serratierte Läsionen (Adenome)
|
1 = ja
|
- |
|
39.3
|
traditionelle serratierte Adenome
|
1 = ja
|
- |
|
39.4
|
unklassifizierte serratierte Adenome
|
1 = ja
|
- |
|
39.5
|
nicht näher klassifizierte serratierte Läsionen
|
1 = ja
|
- |
| wenn Feld 39.2 = 1 | |||
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40
|
Liegt eine sessile serratierte Läsion (ein sessiles serratiertes Adenom) mit intraepithelialer Neoplasie/Dysplasie vor?
|
0 = nein
1 = ja, niedriggradige intraepitheliale Neoplasie/Dysplasie 2 = ja, hochgradige intraepitheliale Neoplasie/Dysplasie |
- |
| wenn Feld 39.3 = 1 | |||
|
41
|
Liegt ein traditionell serratiertes Adenom mit hochgradiger intraepitheliale Neoplasie/Dysplasie vor?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 36.1 = 1 oder wenn Feld 36.2 = 1 | |||
|
In welchem Umfang wurde(n) die Veränderung(en) - in toto - entfernt?
|
0 = keine
1 = alle 2 = ein Teil 9 = unklar |
Liegt nur eine Veränderung vor und wurde diese – in toto - entfernt, ist "alle" zu dokumentieren.
|
|
| wenn Feld 36.3 = 1 oder wenn Feld 36.4 = 1 | |||
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43
|
Wurde das Karzinom - in toto - entfernt?
|
0 = nein
1 = ja 9 = unklar |
- |
| wenn Feld 19 = 1 | |||
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44
|
Wurden weitere Maßnahmen angeraten?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 44 = 1 | |||
|
45.1
|
endoskopische Polypenabtragung - ambulant
|
1 = ja
|
- |
|
45.2
|
endoskopische Polypenabtragung - stationär
|
1 = ja
|
- |
|
45.3
|
Operation
|
1 = ja
|
- |
|
Kontrollkoloskopie
|
1 = ja
|
geändert Bei der Empfehlung der regulären 2. Früherkennungskoloskopie
nach oKFE-RL ist diese hier nicht als Empfehlung einer
“Kontrollkoloskopie” zu dokumentieren.
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|
|
45.5
|
sonstige Maßnahmen
|
1 = ja
|
- |
| wenn Feld 45.4 = 1 | |||
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46
|
angeratener Zeitraum bis zur Kontrollkoloskopie
|
Angabe in: Monate
Gültige Angabe: >= 0 Monate |
- |
| wenn Feld 45.3 = 1 | |||
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47
|
Wurde eine Operation durchgeführt?
|
0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
- |
| wenn Feld 47 = 1 | |||
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48
|
Operationsdatum
|
Format: TT.MM.JJJJ
|
- |
|
49
|
Tumorwert (pT)
|
Tis = Tis
T1 = T1 T2 = T2 T3 = T3 T4 = T4 Tx = Tx |
- |
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50
|
Noduswert (pN)
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N0 = N0
N1 = N1 N2 = N2 Nx = Nx |
- |
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51
|
Metastasenwert (pM)
|
M0 = M0
M1 = M1 9 = kann nicht beurteilt werden |
- |
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52
|
Residualtumorwert nach erfolgter Operation
|
R0 = R0
R1 = R1 R2 = R2 Rx = Rx |
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| wenn Feld 43 = 1 und wenn Feld 49 = 'T1' | |||
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53
|
Situation bei - in toto - entferntem Frühkarzinom
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1 = low risk
2 = high risk 9 = unklar |
- |