Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA)
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA)
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Ausfüllhinweise
PB-Verfahren zur Früherkennung von Zervixkarzinomen Abklärungskolposkopie (ZKA) |
| Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
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Basisdokumentation |
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1
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Programmnummer
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-
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden. |
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2
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Gebührenordnungsposition (GOP)
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EBM-Katalog: http://www.kbv.de/html/ebm.php |
Die Information kann automatisch aus dem Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS) übernommen werden. |
Art der Versicherung |
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3
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Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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4
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besondere Personengruppe
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KVDT-Datensatzbeschreibung |
Die Information kann automatisch aus dem Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS) übernommen werden. |
Patientenidentifizierende Daten |
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5
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eGK-Versichertennummer
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-
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Die Information kann automatisch aus dem Arztinformationssystem (AIS) bzw. Laborinformationssystem (LIS) übernommen werden. |
Leistungserbringeridentifizierende Daten |
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6
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Betriebsstättennummer
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-
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In diesem Datenfeld ist die Betriebsstättennummer der Hauptbetriebsstätte zu dokumentieren.
Die von der KV vergebene "Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von am Krankenhaus beschäftigten Ärzten. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden. |
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7
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Nebenbetriebsstättennummer
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-
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Wenn die Leistung in einer Nebenbetriebsstätte erbracht wurde, ist diese hier zu dokumentieren.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden. |
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8
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lebenslange Arztnummer
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der PB-Software vorbelegt werden. |
Patient |
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9
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einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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10.1
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Geburtsdatum
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Format:
TT.MM.JJJJ
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- |
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10.2
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Es liegt kein vollständiges Geburtsdatum vor
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1 = ja
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- |
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11.1
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5-stellige PLZ des Wohnortes
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-
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Es werden nur die ersten drei Ziffern der Postleitzahl exportiert. |
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11.2
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Es liegt keine (5 stellige) deutsche PLZ vor
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1 = ja
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- |
Abklärungskolposkopie |
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12
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Untersuchungsdatum
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Format:
TT.MM.JJJJ
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- |
Vorbefunde |
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13
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Zytologischer Vorbefund - nach Münchner Nomenklatur III
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siehe Schlüssel 1
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- |
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14
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Vorbefund: HPV-Status
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1 = positiv
2 = negativ 9 = es liegt kein Vorbefund vor |
Lag mindestens ein Hochrisiko-HPV-Typ vor, ist “positiv” zu dokumentieren. |
Kolposkopischer Befund nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011) |
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15
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Kolposkopische Untersuchungsbedingungen
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0 = inadäquat
1 = adäquat |
- |
| wenn Feld 15 = 1 | |||
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16
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Sichtbarkeit der Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze (PZG)
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1 = vollständig sichtbar
2 = teilweise sichtbar 3 = nicht sichtbar |
- |
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17
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Typ der Transformationszone (TZ)
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1 = TZ1
2 = TZ2 3 = TZ3 |
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18
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Liegt ein Normalbefund vor?
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0 = nein
1 = ja 9 = nicht beurteilbar |
- |
| wenn Feld 18 = 0 | |||
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19
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Einstufung der abnormen Befunde
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1 = Minor Changes
2 = Major Changes 8 = nicht spezifisch |
- |
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20
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Lokalisation der abnormen Befunde
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1 = Lokalisation innerhalb TZ
2 = Lokalisation außerhalb TZ |
- |
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21
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Größe der Läsion
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1 = 1
2 = 2 3 = 3 4 = 4 |
- |
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22
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Verdacht auf Invasion
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0 = nein
1 = ja |
- |
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23
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weitere Befunde
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0 = nein
1 = ja |
- |
| wenn Feld 23 = 1 | |||
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24.1
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kongenitale Anomalie
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1 = ja
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- |
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24.2
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Kondylome (Papillome)
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1 = ja
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- |
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24.3
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Endometriose
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1 = ja
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- |
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24.4
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Polypen (ektozervikal, endozervikal)
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1 = ja
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- |
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24.5
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Entzündung
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1 = ja
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- |
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24.6
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Stenose
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1 = ja
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- |
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24.7
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Postoperative Veränderung
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1 = ja
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- |
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24.8
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Gravidität
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1 = ja
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- |
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24.9
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sonstige weitere Befunde
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1 = ja
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- |
Durchgeführte Maßnahmen |
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25
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Welche Maßnahmen wurden durchgeführt?
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1 = Biopsie
2 = endozervikale Kürettage 4 = Biopsie und endozervikale Kürettage 3 = keine 8 = sonstige |
- |
| wenn Feld 25 IN (1;4) | |||
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26
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Anzahl der Biopsien
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Angabe in:
Anzahl
Gültige Angabe: 1 - 20 Anzahl Angabe ohne Warnung: <= 9 Anzahl |
- |
Ergebnis der Biopsie/Kürettage |
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| wenn Feld 25 IN (1;2;4) | |||
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27
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Histologischer Befund
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0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund 2 = CIN1 (LSIL) 3 = CIN2 (HSIL) 4 = CIN3 (HSIL) 5 = Adenocarcinoma in situ (AIS) 6 = Plattenepithelkarzinom 7 = Adenokarzinom 8 = Endometriumkarzinom 9 = anderes Karzinom 88 = anderer Befund 99 = nicht beurteilbar |
LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion
HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion |
Empfohlene Maßnahme |
|||
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28
|
Empfohlene Maßnahme
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0 = keine weiteren Untersuchungen
1 = weitere Kontrolle/Abklärung 2 = Therapieempfehlung |
- |
| wenn Feld 28 = 1 | |||
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29
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Welche Kontrolle/Abklärung wird empfohlen?
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1 = zytologische Untersuchung
2 = HPV-Test 3 = Ko-Testung (Zytologie und HPV-Test) 4 = Kolposkopie (Reevaluierung) 8 = andere |
- |
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30
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Zeithorizont Kontrolle/Abklärung
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Angabe in:
Monate
Gültige Angabe: >= 0 Monate |
Bei einer Zeitspanne ist der Maximalwert der Zeitspanne zu dokumentieren. |
| wenn Feld 28 = 2 | |||
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31
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Therapieempfehlung
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1 = Exzision
2 = Sonstige operative Eingriffe 8 = andere Therapieempfehlung 9 = Therapieempfehlung nicht möglich |
Der Begriff “Exzision” schließt alle Vorgehensweisen nach IFCPC-Nomenklatur (Rio de Janeiro 2011) ein. |
| wenn Feld 31 IN (1;2) | |||
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32
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Wurde eine Exzision durchgeführt?
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
- |
| wenn Feld 32 IN (0;9) | |||
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33
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Wurde ein anderer operativer Eingriff durchgeführt?
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
- |
Exzision/operativer Eingriff |
|||
| wenn Feld 32 = 1 oder wenn Feld 33 = 1 | |||
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34
|
Exzisions-/Operationsdatum
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Format:
TT.MM.JJJJ
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- |
| wenn Feld 32 = 1 | |||
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35
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Exzisionsmethode
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1 = Messer-/Skalpellkonisation
2 = Schlingenexzision 3 = Laserexzision 8 = Sonstige |
- |
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36
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Exzisionstyp
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4 = Exzisionstyp 1
5 = Exzisionstyp 2 6 = Exzisionstyp 3 |
- |
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37
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Dimensionen des Exzisionspräparates: Höhe (Länge)
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Angabe in:
mm
Gültige Angabe: 0 - 60 mm |
geändert Distanz zervikaler zu vaginalem Resektionsrand |
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38
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Dimensionen des Exzisionspräparates: Breite
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Angabe in:
mm
Gültige Angabe: 0 - 50 mm |
geändert Distanz stromaler Resektionsrand zu epithelialer Oberfläche |
| wenn Feld 32 = 1 oder wenn Feld 33 = 1 | |||
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39
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Histologischer Befund
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0 = es liegt kein histologischer Befund vor
1 = Normalbefund 2 = CIN1 (LSIL) 3 = CIN2 (HSIL) 4 = CIN3 (HSIL) 5 = Adenocarcinoma in situ (AIS) 6 = Plattenepithelkarzinom 7 = Adenokarzinom 8 = Endometriumkarzinom 9 = anderes Karzinom 88 = anderer Befund 99 = nicht beurteilbar |
LSIL: low grade squamöse intraepitheliale Läsion
HSIL: high grade squamöse intraepitheliale Läsion |
| wenn Feld 39 IN (6;7;8) | |||
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40
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Grading
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G1 = G1
G2 = G2 G3 = G3 G4 = G4 Gx = Gx |
- |
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41
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Staging nach TNM - Tumorwert (pT)
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siehe Schlüssel 2
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- |
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42
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Staging nach TNM - Noduswert (pN)
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N0 = N0
N1 = N1 Nx = Nx |
- |
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43
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Staging nach TNM - Metastasenwert (pM)
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M0 = M0
M1 = M1 9 = kann nicht beurteilt werden |
- |
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44
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Staging nach FIGO
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siehe Schlüssel 3
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- |
| wenn Feld 39 IN (2;3;4;5;6;7;8) | |||
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45
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Residualtumorwert nach erfolgter Exzision/Operation
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R0 = R0
R1 = R1 R2 = R2 Rx = Rx |
- |
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Schlüssel 1
"Zytologischer Vorbefund" |
0 = 0 I = I II-a = II-a II-e = II-e II-g = II-g II-p = II-p III-e = III-e III-g = III-g III-p = III-p III-x = III-x IIID1 = IIID1 IIID2 = IIID2 IVa-g = IVa-g IVa-p = IVa-p IVb-g = IVb-g IVb-p = IVb-p V-e = V-e V-g = V-g V-p = V-p V-x = V-x 9 = unbekannt |
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Schlüssel 2
"Staging nach TNM" |
Tis = Tis T1 = T1 T1a = T1a T1a1 = T1a1 T1a2 = T1a2 T1b = T1b T1b1 = T1b1 T1b2 = T1b2 T2 = T2 T2a = T2a T2a1 = T2a1 T2a2 = T2a2 T2b = T2b T3 = T3 T3a = T3a T3b = T3b T4 = T4 Tx = Tx |
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Schlüssel 3
"Staging nach FIGO" |
I = I IA = IA IA1 = IA1 IA2 = IA2 IB = IB IB1 = IB1 IB2 = IB2 IB3 = IB3 II = II IIA = IIA IIA1 = IIA1 IIA2 = IIA2 IIB = IIB III = III IIIA = IIIA IIIB = IIIB IIIC = IIIC IIIC1 = IIIC1 IIIC2 = IIIC2 IV = IV IVA = IVA IVB = IVB 9 = nicht bestimmbar |