Änderungen der Ausfüllhinweise

Änderungen in den Ausfüllhinweisen im Vergleich zur Vorgängerversion

Datensatz

Zeile

Bezeichnung

Neuer Text

Alter Text

09/1

Die eGK-Versichertennummer des Patienten liegt auch zum Entlassungszeitpunkt nicht vor.

Dieses Feld ist mit ja zu beantworten, wenn auch zum Entlassungszeitpunkt keine eGK-Versichertennummer vorliegt.

09/1

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle für die Qualitätsberichte der Krankenhäuser verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

09/1

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2018 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2017 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

09/1

Linksventrikuläre Sonde aktiv?

Bei zweizeitigem Vorgehen bei zunächst nicht platzierbarer linksventrikulärer Sonde (d.h. Implantation der linksventrikulären Sonde in einem Zweiteingriff während des Aufenthaltes) ist anzugeben, dass die linksventrikuläre Sonde aktiv ist; in diesen Fällen ist in den Feldern zur Position, zum NBL-Code, zum Hersteller und zur Reizschwellenmessung der linksventrikulären Sonde die endgültige Sonde zu dokumentieren.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linsventrikulären Sonde des CRT-P-Systems.

09/1

postoperative Wundinfektion

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor.

Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.

09/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

09/1

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2018 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

09/2

Die eGK-Versichertennummer des Patienten liegt auch zum Entlassungszeitpunkt nicht vor.

Dieses Feld ist mit ja zu beantworten, wenn auch zum Entlassungszeitpunkt keine eGK-Versichertennummer vorliegt.

09/2

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/2

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

09/2

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

09/2

postoperative Wundinfektion

09/2

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

09/2

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

09/3

Die eGK-Versichertennummer des Patienten liegt auch zum Entlassungszeitpunkt nicht vor.

Dieses Feld ist mit ja zu beantworten, wenn auch zum Entlassungszeitpunkt keine eGK-Versichertennummer vorliegt.

09/3

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/3

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

09/3

Indikation zum Eingriff am Aggregat

Revision wegen eines Aggregatsproblems oder vorzeitigem Aggregataustausch

„vorzeitige bzw. reguläre Batterieerschöpfung“:
Batterieerschöpfung als Indikation zum Folgeeingriff, bei dem nicht ausschließlich ein Aggregatwechsel vorgenommen wird (diese sind mit Modul 09/2) zu dokumentieren).

Falls mehrere der genannten Aggregatprobleme vorliegen, hier bitte das gravierendste Problem angeben.

09/3

Taschenproblem

Revision erfolgt wegen Taschenproblem

„Aggregatperforation“:
Perforationen von Anteilen des Aggregats durch die Haut. Sofern eine Aggregatperforation vorliegt, ist diese zu dokumentieren, nicht Schlüssel „Infektion“.

„Infektion“:
z.B. Abszess in der Aggregat-Tasche mit den typischen Infektionszeichen tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa oder Fieber in Verbindung mit positiven Blutkulturen, wenn eine andere Ursache ausgeschlossen werden konnte. Falls die Infektion im Zusammenhang mit einer Aggregatperforation auftritt, ist letztere zu dokumentieren.

„sonstiges Taschenproblem“:
jedes Problem der Aggregat-Tasche, das nicht in einer Infektion, einer Perforation von Anteilen des Aggregats durch die Haut oder einem Taschenhämatom besteht, wie z.B. eine schmerzhafte Aggregat-Tasche oder eine zu weit lateral, medial kranial oder kaudal gelegene Aggregat-Tasche (alle Arten extrakardialer Mitstimulation, z.B. Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken, sind als Sondenproblem zu dokumentieren).

Falls mehrere der genannten Taschenprobleme vorliegen, hier bitte das gravierendste Problem angeben.

09/3

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

09/3

Art des Vorgehens

Bei Systemwechsel hier "Neuimplantation" eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Aggregat) Art des Vorgehens "Explantation" bzw. "Stilllegung" eintragen.

Bei Systemwechsel hier "Neuimplantation" eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Aggregat) Art des Vorgehens "Explantation" eintragen

09/3

Art des Vorgehens

Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmachersonden/Vorhof) Art des Vorgehens „Explantation“ bzw. „Stilllegung“ eintragen

Bei Sondenwechsel hier Neuimplantation eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Vorhof) Art des Vorgehens Explantation eintragen

09/3

Art des Vorgehens

Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmachersonden/Ventrikel/Rechtsventrikuläre Sonde) Art des Vorgehens „Explantation“ bzw. „Stilllegung“ eintragen.
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde.

Bei Sondenwechsel hier Neuimplantation eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel) Art des Vorgehens Explantation eintragen.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde.

09/3

Art des Vorgehens

Bei Sondenwechsel hier "Neuimplantation" eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmachersonden/Ventrikel/Linksventrikuläre Sonde) Art des Vorgehens "Explantation" bzw. „Stilllegung“ eintragen.
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems.

Bei Sondenwechsel hier "Neuimplantation" eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell nicht aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel 2. Sonde) Art des Vorgehens "Explantation" eintragen.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems.

09/3

Art des Vorgehens

Bei Systemwechsel hier "Explantation" bzw. „Stilllegung“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Aggregat) Art des Vorgehens "Neuimplantation" eintragen.

Bei Systemwechsel hier "Explantation" eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-System) Art des Vorgehens "Neuimplantation" eintragen.

09/3

Art des Vorgehens

Bei Sondenwechsel hier "Explantation" bzw. „Stilllegung“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmachersonden/Vorhof) Art des Vorgehens "Neuimplantation" eintragen.

Bei Sondenwechsel hier "Explantation" eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Vorhof) Art des Vorgehens "Neuimplantation" eintragen.

09/3

Art des Vorgehens

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ bzw. „Stilllegung“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmachersonden/Ventrikel/Rechtsventrikuläre Sonde) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur nicht mehr aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde.

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur nicht mehr aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde.

09/3

Art des Vorgehens

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ bzw. „Stilllegung“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmachersonden/Ventrikel/Linksventrikuläre Sonde) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur nicht mehr aktiven linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems.

Bei Sondenwechsel hier „Explantation“ eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel 2. Sonde) Art des Vorgehens „Neuimplantation“ eintragen.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur nicht mehr aktiven linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems.

09/3

postoperative Wundinfektion

09/3

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

09/3

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

09/4

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/4

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

09/4

Herzerkrankung

„short-coupled torsade de pointes VT“:
Torsade-de-pointes-Tachykardien ohne Vorliegen einer QT-Verlängerung, aber mit einem charakteristischen kurzen Kopplungsintervall der Tachykardie (vgl. Buob et al., 2002)

09/4

reversible oder sicher vermeidbare Ursachen der Kammertachykardie

•   Torsade-de-pointes-Tachykardie durch Antiarrhythmika
•   andere QT-Zeit-verlängernde Medikamente
•   ischämiegetriggerte Indexereignisse
•   Myokarditis in der Akutphase

•   Torsades- des-pointes-Tachykardie durch Antiarrhythmika
•   andere QT-Zeit-verlängernde Medikamente
•   ischämiegetriggerte Indexereignisse
•   Myokarditis in der Akutphase

09/4

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

09/4

Linksventrikuläre Sonde aktiv?

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.

Bei zweizeitigem Vorgehen bei zunächst nicht platzierbarer linksventrikulärer Sonde (d.h. Implantation der linksventrikulären Sonde in einem Zweiteingriff während des Aufenthaltes) ist anzugeben, dass die linksventrikuläre Sonde aktiv ist; in diesen Fällen ist in den Feldern zur Position, zum Hersteller und zur Reizschwellenmessung der linksventrikulären Sonde die endgültige Sonde zu dokumentieren.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linsventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.

Bei zweizeitigem Vorgehen bei zunächst nicht platzierbarer linksventrikulärer Sonde (d.h. Implantation der linksventrikulären Sonde in einem Zweiteingriff während des Aufenthaltes) ist anzugeben, dass die linksventrikuläre Sonde aktiv ist; in diesen Fällen ist in den Feldern zur Position, zum Hersteller und zur Reizschwellenmessung der linksventrikulären Sonde die endgültige Sonde zu dokumentieren.

09/4

Position: Dimension 1

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linsventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.

09/4

Position: Dimension 2

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.

Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linsventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.

09/4

postoperative Wundinfektion

09/4

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

09/4

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

09/5

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/5

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

09/5

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

09/5

postoperative Wundinfektion

09/5

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

09/5

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

09/6

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/6

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

09/6

Indikation zum Eingriff am Aggregat

Revision wegen Aggregatsproblem oder vorzeitigem Aggregataustausch

„Batterieerschöpfung“:
Batterieerschöpfung als Indikation zum Folgeeingriff, bei dem nicht ausschließlich ein Aggregatwechsel vorgenommen wird (diese sind mit Modul 09/5 zu dokumentieren).

Falls mehrere der genannten Aggregatprobleme vorliegen, hier bitte das gravierendste Problem angeben.

Revision wegen Aggregatsproblem oder vorzeitigem Aggregataustausch
„Batterieerschöpfung“:
Batterieerschöpfung als Indikation zum Folgeeingriff, bei dem nicht ausschließlich ein Aggregatwechsel vorgenommen wird (diese sind mit Modul 09/5 zu dokumentieren).

09/6

Taschenproblem

09/6

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

09/6

postoperative Wundinfektion

09/6

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

09/6

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

10/2

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

10/2

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

10/2

Stenosegrad rechts (nach NASCET)

Die Duplexsonographie stellt die Standardmethode für die Bestimmung des Stenosegrades dar. Die Angabe des Stenosegrades muss nach NASCET-Kriterien erfolgen.

Wurde der Stenosegrad zuvor nach ECST-Kriterien ermittelt ist er zur Dokumentation nach folgender Formel umzurechnen: NASCET[Angabe in %] = (ECST[Angabe in %] - 40) ⁄ 0,6.

10/2

Stenosegrad links (nach NASCET)

Die Duplexsonographie stellt die Standardmethode für die Bestimmung des Stenosegrades dar. Die Angabe des Stenosegrades muss nach NASCET-Kriterien erfolgen.

Wurde der Stenosegrad zuvor nach ECST-Kriterien ermittelt ist er zur Dokumentation nach folgender Formel umzurechnen: NASCET[Angabe in %] = (ECST[Angabe in %] - 40) ⁄ 0,6.

10/2

symptomatisches Coiling

Eine präoperativ bestehende Elongation der A. carotis interna, die zur Vermeidung einer Knickstenose gekürzt wird, ist nicht als symptomatisches Coiling zu werten.
Die Läsion bzw. der anatomische Befund muss vor dem Eingriff bekannt gewesen sein und zur Karotisrevaskularisation auf dieser Seite geführt haben.

10/2

Mehretagenläsion

Zusätzlich zu einer operativ oder endovaskulär zu versorgenden Karotisstenose muss eine vor- oder nachgeschaltete Stenose der ipsilateralen Strombahn (über 70%) vorliegen. Eine Doppelstenose an der extrakraniellen ACI ist nicht gemeint. Zur Sicherung der Diagnose muss eine Angiographie durchgeführt worden sein. Die Läsion bzw. der anatomische Befund muss vor dem Eingriff bekannt gewesen sein und zur Karotisrevaskularisation auf dieser Seite geführt haben.

Zusätzlich zu einer operativ oder endovaskulär zu versorgenden Karotisstenose muss eine nachgeschaltete Stenose der ipsilateralen Strombahn vorliegen. Eine Doppelstenose an der extrakraniellen ACI ist nicht gemeint. Zur Sicherung der Diagnose muss eine Angiographie durchgeführt worden sein. Die Läsion bzw. der anatomische Befund muss vor dem Eingriff bekannt gewesen sein und zur Karotisrevaskularisation auf dieser Seite geführt haben.

10/2

symptomatisches Coiling

10/2

Mehretagenläsion

10/2

Prozedur(en)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-381.01 (Endarteriektomie: Arterien Kopf, extrakraniell, und Hals: A. carotis communis mit Sinus caroticus) als Einschlussprozedur für den Datensatz Karotis-Revaskularisation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-381.01:R, 5-381.01:L oder 5-381.01:B. Die Dokumentation des Kodes 5-381.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2018 durchgeführte Eingriffe sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2017 durchgeführte Eingriffe sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

10/2

Handelt es sich um einen Erst- oder Rezidiveingriff an der gleichen Karotis?

Ersteingriffe liegen vor, wenn an der ipsilateralen A. carotis bislang weder eine offene Operation noch eine PTA/Stentimplantation vorgenommen wurde. Wurde vor dem jetzigen Eingriff ipsilateral eine offen-chirurgische oder kathetergestützte Karotisrevaskularisation durchgeführt, liegt ein Rezidiveingriff vor.

10/2

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

10/2

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

15/1

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

15/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

15/1

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2018 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2017 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

15/1

intraoperative Komplikationen

„Ja“ ist anzugeben, wenn die intraoperative Komplikation durch den in diesem Operationsbogen zu dokumentierenden (QS-pflichtigen) Eingriff verursacht wurde.

„Nein“ ist anzugeben, wenn

die intraoperative Komplikation nicht durch den in diesem Operationsbogen zu dokumentierenden (QS-pflichtigen) Eingriff verursacht wurde.
der in diesem Operationsbogen zu dokumentierende (QS-pflichtige) Eingriff ausschließlich zur Behebung einer Komplikation indiziert war (z.B. im Falle einer durch eine Abrasio verursachte Perforation des Uterus und einer anschließenden Versorgung der Läsion durch einen laparoskopischen oder offen chirurgischen Eingriff, ist die intraoperative Komplikation zu verneinen) und wenn bei diesem Eingriff keine (weitere) Komplikation aufgetreten ist.

Organverletzungen sind dann als intraoperative Komplikationen zu werten

wenn die Patientin zu klinischem Schaden kommt und eine Behandlung notwendig ist. Z.B.:

alle Verletzungen, die eine Re-Operation notwendig machen

alle Verletzungen, deren Versorgung die OP-Zeit deutlich verlängern

NICHT anzugeben sind geplante, z.B. präparationsbedingte Läsionen wie Serosaverletzungen bei Adhäsiolyse, bewusste Gefäßdurchtrennungen bei Freipräparation oder Absetzen von Organen.

„Ja“ ist anzugeben, wenn die intraoperative Komplikation durch den in diesem Operationsbogen zu dokumentierenden (QS-pflichtigen) Eingriff verursacht wurde. (Zur Übersicht der QS-pflichtigen Eingriffe siehe: Anwenderinformationen auf http://www.sqg.de/datenservice/spezifikationen-downloads/index.html.)

„Nein“ ist anzugeben, wenn der in diesem Operationsbogen zu dokumentierende (QS-pflichtige) Eingriff ausschließlich zur Behebung einer Komplikation indiziert war (z.B. im Falle einer durch eine Abrasio verursachte Perforation des Uterus und einer anschließenden Versorgung der Läsion durch einen laparoskopischen oder offen chirurgischen Eingriff, ist die intraoperative Komplikation zu verneinen) und wenn bei diesem Eingriff keine (weitere) Komplikation aufgetreten ist.

Organverletzungen sind dann als intraoperative Komplikationen zu werten
- wenn die Patientin zu klinischem Schaden kommt und eine Behandlung notwendig ist. Z.B.:
o alle Verletzungen, die eine Re-Operation notwendig machen
o alle Verletzungen, deren Versorgung die OP-Zeit deutlich verlängern

NICHT anzugeben sind geplante, z.B. präparationsbedingte Läsionen wie Serosaverletzungen bei Adhäsiolyse, bewusste Gefäßdurchtrennungen bei Freipräparation oder Absetzen von Organen

15/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

15/1

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

16/1

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

16/1

Versorgungsstufe

Hier ist die „Versorgungsstufe“ der Geburtsklinik gemäß Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) anzugeben.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS- Software vorbelegt werden.

16/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

16/1

Mutter wurde zuverlegt?

Bitte geben Sie hier das Institutionskennzeichen des zuverlegenden Krankenhauses an, wenn die Mutter zuverlegt wurde. Dieses ist auch anzugeben, wenn die Mutter von einem Geburtshaus o.ä. zuverlegt wurde. Wenn die Mutter aus dem Ausland zuverlegt wurde, ist ein Institutionskennzeichen anzugeben, das mit dem Wert 2600 beginnt (z.B. 260000000).

16/1

pränatal gesicherte/vermutete Fehlbildung, gesichert/Verdacht auf

Bei mehreren angegebenen Fehlbildungen ist entsprechend der Reihenfolge im Datenfeld „Diagnose der pränatal gesicherten/vermuteten Fehlbildung“ zu dokumentieren, ob die Fehlbildung pränatal gesichert wurde oder lediglich der Verdacht darauf besteht.

16/1

SSW der pränatal gesicherten/vermuteten Fehlbildung

Geben Sie das Schwangerschaftsalter in vollendeten Schwangerschaftswochen post menstruationem an: a) in dem die Fehlbildung gesichert wurde, b) in dem der Verdacht auf eine Fehlbildung gestellt wurde. Bei mehreren angegebenen Fehlbildungen ist entsprechend der Reihenfolge im Datenfeld „Diagnose der pränatal gesicherten/vermuteten Fehlbildung“ zu dokumentieren, in welcher Schwangerschaftswoche die Fehlbildung pränatal gesichert oder vermutet wurde.

16/1

Geburtsrisiko

Bei Bejahung tragen Sie die Kennzahlen laut Schlüssel „Indikationen zur Geburtseinleitung und operativen Entbindung, Geburtsrisiken“ ein. Beachten Sie, dass sich gegebenenfalls aus den Schwangerschaftsbefunden weitere Geburtsrisiken ergeben können.
Die Terminüberschreitung (Nr. 155,156) ist ab 14 Tagen Überschreitung bzw. einer Schwangerschaftsdauer von 294 Tagen p.c. zu dokumentieren.

Bei Bejahung tragen Sie die Kennzahlen laut Schlüssel 3 (Indikationen zur Geburtseinleitung und operativen Entbindung, Geburtsrisiken) ein. Beachten Sie, dass sich gegebenenfalls aus den Schwangerschaftsbefunden weitere Geburtsrisiken ergeben können.

Die Terminüberschreitung (Nr. 155,156) ist ab 14 Tagen Überschreitung bzw. einer Schwangerschaftsdauer von 294 Tagen p.c. zu dokumentieren.

16/1

Dammriss

Geben Sie bitte an, ob ein Dammriss vorliegt. Wenn ein Dammriss vorliegt, dann geben Sie den Grad nach der vierstufigen Einteilung nach Williams an.

Dammriss Schweregrad-Einteilung nach Williams

Grad I	Zerreißung der hinteren Vaginalhaut. Einrisse an der Dammhaut
Grad II	Weiterreichende Einrisse des perinealen Gewebes ohne Beteiligung des Sphincter ani
Grad III	Alle Sphincterverletzungen ohne Beteiligung der Rectumschleimhaut
Grad IV	Verletzung von Sphincter und Rectumschleimhaut

Quelle: Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl., München: Urban und Fischer; 2003.

Geben Sie bitte an, ob ein Dammriss vorliegt. Wenn ein Dammriss vorliegt, dann geben Sie den Grad nach der vierstufigen Einteilung nach Williams an.

Dammriss Schweregrad-Einteilung nach Williams

Grad I	Zerreissung der hinteren Vaginalhaut. Einrisse an der Dammhaut
Grad II	Weiterreichende Einrisse des perinealen Gewebes ohne Beteiligung des Sphincter ani
Grad III	Alle Sphincterverletzungen ohne Beteiligung der Rectumschleimhaut
Grad IV	Verletzung von Sphincter und Rectumschleimhaut

Quelle: Roche Lexikon Medizin, München: Urban und Schwarzenberg; 1998.

16/1

allgemeine behandlungsbedürftige postpartale Komplikationen

Hier sollen nur behandlungsbedürftige Komplikationen dokumentiert werden. So ist z B. ein nicht behandelter Descensus uteri, der nur im Arztbrief erwähnt wird, nicht zu kodieren.

Hier sollen nur behandlungsbedürftighe Komplikationen dokumentiert werden. So ist z B. ein nicht behandelter Descensus uteri, der nur im Arztbrief erwähnt wird nicht zu kodieren.

16/1

Entlassungs-/Verlegungsdiagnose Mutter

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

16/1

Entlassungsdatum Mutter

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

16/1

Lage

Geben Sie bitte an, um welche Kindslage es sich handelt. Bei vorderer Hinterhauptslage ist die regelrechte Schädellage zu kodieren. Beachten Sie bitte die entsprechenden Geburtsrisiken laut Schlüssel “Indikationen zur Geburtseinleitung und operativen Entbindung, Geburtsrisiken“.

16/1

aktive Pressperiode

„Pressperiode“ bezeichnet das Zeitintervall der Presswehen [bearing-down pain], dieses Zeitintervall beginnt, wenn der Muttermund vollständig eröffnet ist und der Kopf des Kindes den Beckenboden erreicht hat. Presswehen sind Teil der Austreibungsperiode (Geburtsstadium 2), die Austreibungsperiode beginnt mit dem vollständig eröffneten Muttermund und endet mit der Geburt des Kindes. Presswehen sind kräftige und anstrengende, nicht der Willkür unterliegende uterine Kontraktionen, die das Herauspressen des Kopfes um die Symphyse und die Weitung des Weichteilkanals bewirken. Die Pressperiode sollte nicht länger als 30 Minuten dauern, da sonst Gefahren für Kind und Mutter ansteigen. Das Kind ist einer Kopfkompression und Minderdurchblutung ausgesetzt, es besteht die Gefahr einer kindlichen Hypoxie. Die Mutter ist einer Ermüdung und Überdehnung ausgesetzt, es besteht die Gefahr einer atonischen Nachblutung. Die Bezeichnung "Aktive Pressperiode" weist darauf hin, dass die Pressperiode in bezeichnender Weise durch aktive Teilnahme der Mutter (Atmung, Bauchpresse) begleitet sein kann - jedoch nicht zwangsläufig begleitet sein muss.
Die Dauer der aktiven Pressperiode ist in Minuten anzugeben.

Die Dauer der aktiven Pressperiode ist in Minuten anzugeben. Informationen zur Definition der Pressperiode stehen im Anhang.

16/1

105

Entbindungsmodus

Hier ist eine Prozedur (OPS-Kode), die sich auf den durchgeführten Entbindungsmodus bezieht, zu dokumentieren.

Falls kein Kode aus der folgenden Liste dokumentiert ist, wählen Sie bitte einen OPS-Kode aus der Liste aus, der dem durchgeführten Entbindungsmodus am ehesten entspricht.

OPS-Kode	Titel
5-720.0	Zangenentbindung: Aus Beckenausgang
5-720.1	Zangenentbindung: Aus Beckenmitte
5-720.x	Zangenentbindung: Sonstige
5-720.y	Zangenentbindung: N.n.bez.
5-724	Drehung des kindlichen Kopfes mit Zange
5-725.0	Extraktion bei Beckenendlage: Manuell
5-725.1	Extraktion bei Beckenendlage: Instrumentell
5-725.2	Extraktion bei Beckenendlage: Kombiniert manuell/instrumentell
5-725.x	Extraktion bei Beckenendlage: Sonstige
5-725.y	Extraktion bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-727.0	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Spontane Entbindung ohne Komplikationen
5-727.1	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Spezialhandgriffen
5-727.2	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Instrumentenhilfe
5-727.3	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Kombinierte Entbindung mit Spezialhandgriffen und Instrumentenhilfe
5-727.x	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Sonstige
5-727.y	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-728.0	Vakuumentbindung: Aus Beckenausgang
5-728.1	Vakuumentbindung: Aus Beckenmitte
5-728.x	Vakuumentbindung: Sonstige
5-728.y	Vakuumentbindung: N.n.bez.
5-729	Andere instrumentelle Entbindung
5-732.2	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion, ohne weitere Komplikationen
5-732.3	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion durch Zange am (nachfolgenden) Becken
5-732.4	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion bei sonstiger Komplikation
5-732.5	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Am zweiten Zwilling
5-740.0	Klassische Sectio caesarea: Primär
5-740.1	Klassische Sectio caesarea: Sekundär
5-740.y	Klassische Sectio caesarea: N.n.bez.
5-741.0	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, suprazervikal
5-741.1	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, suprazervikal
5-741.2	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, T-Inzision
5-741.3	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, T-Inzision
5-741.4	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, Längsinzision
5-741.5	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, Längsinzision
5-741.x	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sonstige
5-741.y	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: N.n.bez.
5-742.0	Sectio caesarea extraperitonealis: Primär
5-742.1	Sectio caesarea extraperitonealis: Sekundär
5-742.y	Sectio caesarea extraperitonealis: N.n.bez.
5-749.0	Andere Sectio caesarea: Resectio
5-749.10	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Primär
5-749.11	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Sekundär
5-749.x	Andere Sectio caesarea: Sonstige
5-749.y	Andere Sectio caesarea: N.n.bez.
8-515	Partus mit Manualhilfe
9-260	Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
9-261	Überwachung und Leitung einer Risikogeburt
9-263	Überwachung und Leitung der isolierten Geburt der Plazenta
9-268	Überwachung und Leitung einer Geburt, n.n.bez.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2017 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

OPS-Kode	Titel
5-720.0	Zangenentbindung: Aus Beckenausgang
5-720.1	Zangenentbindung: Aus Beckenmitte
5-720.x	Zangenentbindung: Sonstige
5-720.y	Zangenentbindung: N.n.bez.
5-724	Drehung des kindlichen Kopfes mit Zange
5-725.0	Extraktion bei Beckenendlage: Manuell
5-725.1	Extraktion bei Beckenendlage: Instrumentell
5-725.2	Extraktion bei Beckenendlage: Kombiniert manuell/instrumentell
5-725.x	Extraktion bei Beckenendlage: Sonstige
5-725.y	Extraktion bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-727.0	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Spontane Entbindung ohne Komplikationen
5-727.1	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Spezialhandgriffen
5-727.2	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Instrumentenhilfe
5-727.3	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Kombinierte Entbindung mit Spezialhandgriffen und Instrumentenhilfe
5-727.x	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Sonstige
5-727.y	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-728.0	Vakuumentbindung: Aus Beckenausgang
5-728.1	Vakuumentbindung: Aus Beckenmitte
5-728.x	Vakuumentbindung: Sonstige
5-728.y	Vakuumentbindung: N.n.bez.
5-729	Andere instrumentelle Entbindung
5-732.2	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion, ohne weitere Komplikationen
5-732.3	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion durch Zange am (nachfolgenden) Becken
5-732.4	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion bei sonstiger Komplikation
5-732.5	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Am zweiten Zwilling
5-740.0	Klassische Sectio caesarea: Primär
5-740.1	Klassische Sectio caesarea: Sekundär
5-740.y	Klassische Sectio caesarea: N.n.bez.
5-741.0	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, suprazervikal
5-741.1	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, suprazervikal
5-741.2	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, T-Inzision
5-741.3	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, T-Inzision
5-741.4	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, Längsinzision
5-741.5	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, Längsinzision
5-741.x	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sonstige
5-741.y	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: N.n.bez.
5-742.0	Sectio caesarea extraperitonealis: Primär
5-742.1	Sectio caesarea extraperitonealis: Sekundär
5-742.y	Sectio caesarea extraperitonealis: N.n.bez.
5-745.0	Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen Eingriffen: Mit Uterusexstirpation
5-745.1	Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen Eingriffen: Mit Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation]
5-745.x	Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen Eingriffen: Sonstige
5-745.y	Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen Eingriffen: N.n.bez.
5-749.0	Andere Sectio caesarea: Resectio
5-749.10	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Primär
5-749.11	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Sekundär
5-749.x	Andere Sectio caesarea: Sonstige
5-749.y	Andere Sectio caesarea: N.n.bez.
8-515	Partus mit Manualhilfe
9-260	Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
9-261	Überwachung und Leitung einer Risikogeburt
9-268	Überwachung und Leitung einer Geburt, n.n.bez.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2016 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2015 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2015 aufgenommen worden ist.

16/1

106

Indikation zur operativen Entbindung

In diesem Feld ist die Indikation zur operativen Entbindung nach Schlüssel „Indikationen zur Geburtseinleitung und operativen Entbindung, Geburtsrisiken“ zu dokumentieren.
Ausnahme bilden hierbei die Entbindungsmodi Schlüssel "8-515", "9-260", "9-261" und "9-268", in diesen Fällen ist keine Indikation einzutragen. Die Terminüberschreitung (Nr. 61) ist ab 14 Tagen Überschreitung bzw. einer Schwangerschaftsdauer von 294 Tagen p.c. zu dokumentieren.

In diesem Feld ist die Indikation zur operativen Entbindung nach Schlüssel 3 zu dokumentieren.
Ausnahme bilden hierbei die Entbindungsmodi Schlüssel "8-515", "9-260", "9-261" und "9-268", in diesen Fällen ist keine Indikation einzutragen. Die Terminüberschreitung (Nr. 61) ist ab 14 Tagen Überschreitung bzw. einer Schwangerschaftsdauer von 294 Tagen p.c. zu dokumentieren.

16/1

108

Kaiserschnitt-Entbindung unter Antibiotika (Mutter)

Bitte geben Sie „ja“ an, wenn eine perioperative Antibiotikaprophylaxe unmittelbar vor OP (ab Anästhesie-Einleitung) oder nach Abklemmen der Nabelschnur während der Kaiserschnitt-Entbindung durchgeführt worden ist.

16/1

139

Diagnose Morbidität des Kindes

Hier verschlüsseln Sie bitte gemäß aktueller ICD-10-GM-Version angeborene sowie während des Aufenthaltes in der Geburtsklinik aufgetretene Krankheiten und Störungen des Kindes.

Hinweis:

Die Z-Kodes Z37.- oder Z38.- sind nicht geeignet, die Morbidität des Kindes zu kodieren und sollen daher nicht verwendet werden.
Das Landesinstitut für den öffentlichen Gesundheitsdienst ( http://www.liga.nrw.de ) erstellt auf Basis dieses Datenfeldes Statistiken über Gruppen von Fehlbildungen für die Gesundheitsberichterstattung. Aus diesem Grund ist die Dokumentation von ICD-Codes für Fehlbidlungen von besonderem Interesse.

Hier verschlüsseln Sie bitte gemäß ICD-10-GM Version 2016 angeborene sowie während des Aufenthaltes in der Geburtsklinik aufgetretene Krankheiten und Störungen des Kindes.

Hinweis:

Die Z-Kodes Z37.- oder Z38.- sind nicht geeignet, die Morbidität des Kindes zu kodieren und sollen daher nicht verwendet werden.
Das Landesinstitut für den öffentlichen Gesundheitsdienst ( http://www.liga.nrw.de ) erstellt auf Basis dieses Datenfeldes Statistiken über Gruppen von Fehlbildungen für die Gesundheitsberichterstattung. Aus diesem Grund ist die Dokumention von ICD-Codes für Fehlbidlungen von besonderem Interesse.

16/1

144

Entlassungs-/Verlegungsdatum aus der Geburtsklinik Kind

Wenn das Kind aus der Geburtsklinik entlassen oder verlegt wird, geben Sie bitte hier das Entlassungs- bzw. Verlegungs-Datum an. Dieses Feld ist auch auszufüllen, wenn das Kind in der Geburtsklinik gestorben ist und als Entlassungsgrund (Entlassungsgrund aus der Geburtsklinik Kind) die Kennzahl "07" (Tod) des Schlüssels zum Entlassungsgrund eingetragen ist.

Entlassungs-/Verlegungsdatum aus der Geburtsklinik Kind. Wenn das Kind aus der Geburtsklinik entlassen oder verlegt wird, geben Sie bitte hier das Entlassungs- bzw. Verlegungs-Datum an. Dieses Feld ist auch auszufüllen, wenn das Kind in der Geburtsklinik gestorben ist und als Entlassungsgrund (Entlassungsgrund aus der Geburtsklinik Kind) die Kennzahl "07" (Tod) des Schlüssels 5 (Entlassungsgrund) eingetragen ist.

16/1

151

Standort des aufnehmenden Krankenhauses

Bei der Verlegung in ein anderes Krankenhaus soll hier der aufnehmende Standort angegeben werden.

17/1

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

17/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

17/1

Frakturereignis

Als Grund für die akut-stationäre Aufnahme (= in ein Akutkrankenhaus) gelten auch Frakturereignisse, deren Komplikationen/Weiterbehandlungen zu einem ungeplanten Folgeeingriff geführt haben.

Als Grund für die akutstationäre Aufnahme gelten auch Frakturereignisse, deren Komplikationen/Weiterbehandlungen zu einem ungeplanten Folgeeingriff geführt haben.

17/1

hüftgelenknahe Femurfraktur - Einteilung nach Garden

Garden-Klassifikation

Garden I (Abduktionsfraktur)

Garden II (unverschoben)

Garden III (verschoben)

Garden IV (komplett verschoben)

Garden-Klassifikation

Garden I (Abduktionsfraktur)

Garden II (unverschoben)

Garden III (verschoben)

Garden IV (komplett verschoben)

17/1

Gehhilfen (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf den Zeitpunkt vor der Fraktur.

Die Angaben beziehen sich bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf den Zeitpunkt vor der Fraktur.
Gehstöcker sind an dieser Stelle unter "Unterarmgehstützen" zu dokumentieren.

17/1

Liegt bei dem Patienten bei Aufnahme ein Pflegegrad vor?

Gemäß der Vorgaben zur Pflegebedürftigkeit im SGB XI und dem Eintrag in die Patientenakte im Krankenhaus.

17/1

Beginn des Eingriffs

Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert

Es wird die Schnittzeit als OP Beginn dokumentiert

17/1

Prozedur(en)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüftgelenknahe Femurfraktur ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüftgelenknahe Femurfraktur ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

17/1

OP- oder interventionsbedürftige Gefäßläsion

Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Im Bereich des Beckens in der Regel A. iliaca externa, im Bereich des Femurs A. femoralis bzw. A profunda femoris. Die Gabe von Blutkonserven ist nicht ausreichend, die Kriterien hier zu erfüllen.

17/1

Fraktur

Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.

17/1

postoperative Wundinfektion

17/1

Wundinfektionstiefe

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen

A1 Postoperative, oberflächliche Wundinfektion

A2 Postoperative, tiefe Wundinfektion
erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe.

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet
erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde.

A3-Infektionen sind u.a.: Sepsis, Bakteriämie, Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata.

17/1

ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen

Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms

17/1

Pneumonie

Pneumoniekriterien nach CDC

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen
(http://www.nrzhygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen)

17/1

behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)

Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell).

Beispiele:
- Herzinfarkt
- behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen

17/1

katheterassoziierte Harnwegsinfektion

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen (http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen/)

D1 a Symptomatische Harnweginfektion bei Patienten mit transurethralem Dauerkatheter bei der Probennahme
und
D1 b Symptomatische Harnweginfektion bei Patienten mit kurz vor der Probennahme entferntem transurethralem Dauerkatheter

17/1

sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen

Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:

Erbrechen im Aufwachraum (nach OP zu erwarten)
hypotone Reaktion nach OP (nach OP zu erwarten)
mehrfacher venöser Zugang

Sonstige Komplikationen sind Komplikationen, bei denen der Patient unvorhergesehen zu klinisch fassbaren Schaden kommt.

Beispiele:

Unverträglichkeitsreaktion auf Medikamente
Thrombophlebitis
Harnverhalt bei Prostathypertrophie
Harnwegsinfekt
Zungenschwellung als Cortisonreaktion
Oberschenkelfraktur der kontralateralen Seite nach postoperativem Sturz
Dekubitus ab Grad 2

Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:

Erbrechen im Aufwachraum (nach OP zu erwarten)
hypotone Reaktion nach OP (nach OP zu erwarten)
mehrfacher venöser Zugang

17/1

Ist eine systematische Erfassung der individuellen Sturzrisikofaktoren des Patienten erfolgt?

Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege“

Definition nach dem Pflege-Expertenstandard "Sturzprophylaxe"

17/1

Wurden Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen?

Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege"

17/1

Patient hat Hilfsmittel erhalten (z.B.Gehhilfen) und deren Anwendung wurde trainiert

Der Patient sollte für alle erhaltenen Hilfsmittel, z.B. das Laufen mit Unterarmgehstützen oder mit einem Rollator, Training erhalten, bis er sicher im Umgang mit diesem Hilfsmittel ist.

Der Patient sollte für alle erhaltenen Hilfsmittel ein z.B. das Laufen mit Unterarmgehstützen oder einem Rollator Training erhalten bis sie sicher im Umgang mit diesem Hilfsmittel sind.

17/1

Medikation des Patienten wurde überprüft und ggf. angepasst

Sowohl die Anzahl der Medikamente sowie auch die Einnahme von psychotropen Medikamenten (insbesondere Antidepressiva sowie sedierend bzw. angstlösend wirkende Medikamente) können sich auf das Sturzrisiko auswirken. Gemäß dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege" (2013) sollte die Medikation sorgfältig geprüft und die Gabe von Medikamenten mit bekannten ungünstigen Auswirkungen auf das Sturzrisiko, soweit klinisch gerechtfertigt, begrenzt werden.

Sowohl die Anzahl der Medikamente sowie auch die Einnahme von psychotropen Medikamenten (insbesondere Antidepressiva sowie sedierend bzw. angstlösend wirkende Medikamente) können sich auf das Sturzrisiko auswirken. Gemäß dem DNQP Expertenstandard Sturzprophylaxe (2013) sollte die Medikation sorgfältig geprüft und die Gabe von Medikamenten mit bekannten ungünstigen Auswirkungen auf das Sturzrisiko, soweit wie klinisch gerechtfertigt, begrenzt werden.

17/1

Patient und/oder Angehörige wurden über das individuelle Sturzrisiko des Patienten, über potenzielle Gefahrenquellen im häuslichen Umfeld und über mögliche Maßnahmen zur Sturzprophylaxe aufgeklärt

siehe auch DNQP Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“

17/1

Gehhilfen bei Entlassung

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung.

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat. Gehstöcker sind an dieser Stelle unter "Unterarmgehstützen" zu dokumentieren.

17/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017

17/1

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

18/1

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

18/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

18/1

betroffene Brust / Seite

Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz "Brust" (inkl. Teildatensatz Operation) anzulegen und auszufüllen.

Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz "Brust" (incl. Teildatensatz Operation) anzulegen und auszufüllen.

18/1

maligne Neoplasie

Hier können die im ICD-O-3-Schlüssel aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.

Hier können die unter Schlüssel 2 aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.

18/1

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-872.0 ((Modifizierte radikale) Mastektomie: Ohne Resektion der M. pectoralis-Faszie) als Einschlussprozedur für den Datensatz Mammachirurgie ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.
Gültige Kodes sind somit 5-872.0:R, 5-872.0:L oder 5-872.0:B. Die Dokumentation des Kodes 5-872.0 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-872.0 (Mastektomie ohne axilläre Lymphadenektomie: ohne Resektion der M. pectoralis-Faszie) als Einschlussprozedur für den Datensatz Mammachirurgie ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-872.0:R, 5-872.0:L oder 5-872.0:B. Die Dokumentation des Kodes 5-872.0 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

18/1

maligne Neoplasie

Hier können die im ICD-O-3-Schlüssel aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.

Hier können die unter Schlüssel 2 aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.

18/1

wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives Karzinom

Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden.

pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden. Wenn die pathologische Klassifikation auf einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung basiert, muss diese durch den Zusatz (sn) gekennzeichnet werden, also beispielsweise pN1(sn).

Im Falle einer vorausgegangenen neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "abgeschlossene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypN-Klassifikation angewandt werden.

Falls die neoadjuvante Therapie nach der Lymphknotenbiopsie erfolgte, wird das Präfix „y“ nicht verwendet, sondern es ist die pN-Klassifikation anzuwenden.

wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives Karzinom

Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden.

pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden. Wenn die pathologische Klassifikation auf einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung basiert, muss diese durch den Zusatz (sn) gekennzeichnet werden, also beispielsweise pN1(sn).

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "abgeschlossene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden.

18/1

Grading (WHO)

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom

Auswahl nach Schlüssel: G

Beim invasiven Karzinom erfolgt das Grading nach Elston und Ellis⁽¹⁾ (sog. Nottingham histologic grading).

Eine begleitende in-situ-Komponente wird beim Grading invasiver Karzinome nicht berücksichtigt.

⁽¹⁾ Elston CW, Ellis IO (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. 1. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19: 403-410.

⁽²⁾ AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.

Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom

Auswahl nach Schlüssel: G

Beim invasiven Karzinom erfolgt das Grading nach Elston und Ellis⁽¹⁾ (sog. Nottingham histologic grading).

Eine begleitende in-situ-Komponente wird beim Grading invasiver Karzinome nicht berücksichtigt.

Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.

18/1

HER2/neu-Status

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom

Angabe auch, wenn der HER2-Status aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurde.

Die Bewertung der Ergebnisse orientiert sich an den Empfehlungen der ASCO/CAP-Leitlinien (Wolff, AC et al. 2013⁽¹⁾)

negativer HER2-Status:

Immunhistochemie: Score 0 oder 1+ (IHC 0 oder IHC 1+)
oder In-Situ-Hybridisierung (FISH/CISH/SISH): HER2-Gen nicht amplifiziert (ISH negativ)

positiver HER2-Status:
o Immunhistochemie: Score 3+ (IHC 3+)
o oder In-Situ-Hybridisierung (FISH/CISH/SISH): HER2-Gen amplifiziert (ISH positiv)

Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms⁽²⁾ sieht vor, dass bei nicht eindeutigen Ergebnissen zum HER2-Status mit einem Verfahren (z.B. Immunhistochemie: Score 2+, d.h. IHC 2+) komplementär ein anderes Verfahren (z. B. FISH/CISH) zum Einsatz kommen sollte, um den HER2-Status zu klären. Dies sollte gewährleistet sein. Liegt nur ein grenzwertiger Test (z.B. FISH Borderline oder Immunhistochemie 2+) vor und der zweite wurde nicht durchgeführt bzw. das Ergebnis blieb grenzwertig, gilt das als Status unbekannt.

(1) Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM, Allison KH, et al.: Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol 31(31): 3997-4013. 2013

(2) AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.
Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom

Angabe auch, wenn der HER2-Status aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurde.

Die Bewertung der Ergebnisse orientiert sich an den Empfehlungen der ASCO/CAP-Leitlinien (Wolff, AC et al. 2007⁽¹⁾) und des National Comprehensive Cancer Networks (NCCN), USA (Carlson, RW et al. 2006⁽²⁾).

positiver HER2-Status:

Immunhistochemie: Score 3+
oder In-Situ-Hybridisierung (FISH/CISH/SISH): HER2-Gen amplifiziert

negativer HER2-Status:

Immunhistochemie: Score 0 oder 1+
oder In-Situ-Hybridisierung (FISH/CISH/SISH): HER2-Gen nicht amplifiziert

Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms⁽³⁾ sieht vor, dass bei nicht eindeutigen Ergebnissen zum HER2-Status mit einem Verfahren (z.B. Immunhistochemie: Score 2+) komplementär ein anderes Verfahren (z. B. FISH/CISH) zum Einsatz kommen sollte, um den HER2-Status zu klären. Dies sollte gewährleistet sein. Liegt nur ein grenzwertiger Test vor und der zweite wurde nicht gemacht, gilt das als nicht durchgeführt (Status unbekannt).

⁽¹⁾ Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, Hagerty KL, Allred DC, Cote RJ, Dowsett M, Fitzgibbons PL, Hanna WM, Langer A, McShane LM, Paik S, Pegram MD, Perez EA, Press M F,, Rhodes A, Sturgeon C, Taube SE, Tubbs R, Vance GH, van de, V, Wheeler TM, Hayes DF: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 25(1):118-145. 2007

⁽²⁾ Carlson RW, Moench SJ, Hammond ME, Perez EA, Burstein HJ, Allred DC, Vogel CL, Goldstein J, Somlo G, Gradishar WJ, Hudis A, Jahanzeb M, Stark A, Wolff AC, Press MF, Winer EP, Paik S, Ljung BM: HER2 testing in breast cancer: NCCN Task Force report and recommendations. J Natl Compr Canc Netw 4 Suppl 3:1-2. 2006

⁽³⁾ AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.

Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017

18/1

histologisch gesicherte Multizentrizität

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder Primärtumor invasives Karzinom

Gemäß Empfehlung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms ist Multizentrizität definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden⁽¹⁾.

⁽¹⁾AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.

Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder Primärtumor invasives Karzinom

Gemäß Empfehlung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms ist Multizentrizität definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden⁽¹⁾

⁽¹⁾AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.

Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.

18/1

Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen

Eine sekundäre Mastektomie zur Erlangung von R0 ist als Nachoperation zu werten.
Es zählen auch Nachoperationen, die während eines vorhergehenden Aufenthalts oder in einer anderen Einrichtung erfolgt sind.
Wenn der R0-Status mit der ersten Operation erreicht wurde, ist hier 0 anzugeben.

Es zählen auch Nachoperationen, die während eines vorhergehenden Aufenthalts oder in einer anderen Einrichtung erfolgt sind.
Wenn der R0-Status mit der ersten Operation erreicht wurde, ist hier 0 anzugeben.

18/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

18/1

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

DEK

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

DEK

Aufnahmedatum Krankenhaus

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG- Fallzusammenführung:
Bei der DRG- Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG- Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS- Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01. 2017.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG- Fallzusammenführung:
Bei der DRG- Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG- Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS- Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01. 2016.

DEK

Entlassungsdatum Krankenhaus

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung:
Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung:
Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

DEK

Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Es ist für alle im Abrechnungsdatensatz mit L89.1-, L89.2-, L89.3- oder L89.9 kodierten Dekubitus der Schweregrad/ die Kategorie anzugeben. Dieser entspricht den Angaben im Abrechnungsdatensatz. Dekubitusulcera mit einem Grad/ einer Kategorie 1 (L89.0-) sind nicht zu dokumentieren.

L89.1- Dekubitus 2. Grades:
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/ oder Dermis oder Hautverlust o.n.A.

L89.2- Dekubitus 3. Grades:
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann.

L89.9- Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet:
Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades.
Gemäß dem Votum der Bundesfachgruppe wird ein Dekubitus, Grad/Kategorie nicht näher bezeichnet als Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 interpretiert. Es handelt sich dabei demnach um einen Dekubitus bei dem die Wunde von Belag bedeckt ist. Die tatsächliche Tiefe kann daher nicht festgestellt werden.

L89.3- Dekubitus 4. Grades:
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln).
Daneben ist die Lokalisation anzugeben: Die Lokalisation entspricht der fünften Stelle des L89.- ICD-Kodes. Wird der Punkt in L89.- mit gezählt, handelt es sich um die sechste Stelle.

0 = Kopf
1 = Obere Extremität
2 = Dornfortsätze
3 = Beckenkamm [Spina iliaca]
4 = Kreuzbein [Steißbein]
5 = Sitzbein
6 = Trochanter
7 = Ferse
8 = Sonstige Lokalisationen der unteren Extremität
9 = Sonstige und nicht näher bezeichnete Lokalisationen

Die Seitenlokalisation ist dem Zusatzkennzeichen zur Seitenlokalisation für den L89.- zu entnehmen und ist im nachfolgenden Datenfeld "Seitenlokalisation" zu kodieren.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Es ist für alle im Abrechnungsdatensatz mit L89.1-, L89.2-, L89.3- oder L89.9 kodierten Dekubitus der Schweregrad/ die Kategorie anzugeben. Dieser entspricht den Angaben im Abrechnungsdatensatz. Dekubitusulcera mit einem Grad/ einer Kategorie 1 (L89.0-) sind nicht zu dokumentieren.

L89.1- Dekubitus 2. Grades:
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/ oder Dermis oder Hautverlust o.n.A.

L89.2- Dekubitus 3. Grades:
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann.

L89.9- Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet:
Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades.
Gemäß dem Votum der Bundesfachgruppe wird ein Dekubitus, Grad/Kategorie nicht näher bezeichnet als Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 interpretiert. Es handelt sich dabei demnach um einen Dekubitus bei dem die Wunde von Belag bedeckt ist. Die tatsächliche Tiefe kann daher nicht festgestellt werden.

L89.3- Dekubitus 4. Grades:
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln).
Daneben ist die Lokalisation anzugeben: Die Lokalisation entspricht der fünften Stelle des L89.- ICD-Kodes. Wird der Punkt in L89.- mit gezählt, handelt es sich um die sechste Stelle.

0 = Kopf
1 = Obere Extremität
2 = Dornfortsätze
3 = Beckenkamm, Spina iliaca
4 = Kreuzbein, Steißbein
5 = Sitzbein
6 = Trochanter
7 = Ferse
8 = Sonstige Lokalisationen der unteren Extremität
9 = Sonstige und nicht näher bezeichnete Lokalisationen

Die Seitenlokalisation ist dem Zusatzkennzeichen zur Seitenlokalisation für den L89.- zu entnehmen und ist im nachfolgenden Datenfeld "Seitenlokalisation" zu kodieren.

DEK

Seitenlokalisation

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

An dieser Stelle ist die Seitenlokalisation des unter Datenfeld "Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus" angegebenen Dekubitus zu kodieren.

Das Zusatzkennzeichen zur Seitenlokalisation bezeichnet die Seitenlokalisation nach Format § 301-Vereinbarung.

Hinweis: K wird generiert, wenn keine Seitenangabe für den unter Datenfeld "Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus" dokumentierten Dekubitus in den Abrechnungsdaten nach § 301-Vereinbarung zu finden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

An dieser Stelle ist die Seitenlokalisation des unter Datenfeld "Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus" angegebenen Dekubitus zu kodieren.

Das Zusatzkennzeichen zur Seitenlokalisation bezeichnet die Seitenlokalisation (Format: § 301-Vereinbarung):

B = beide Seiten
L = linke Seite
R = rechte Seite
K = keine Seitenlokalisation angegeben

Hinweis: K wird generiert, wenn keine Seitenangabe für den unter Datenfeld "Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus" dokumentierten Dekubitus in den Abrechungsdaten nach § 301-Vereinbarung zu finden ist.

DEK

War der Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? ("Present on Admission")

Für den hier angegebenen Dekubitus ist zu dokumentieren, ob bei Aufnahme ein Dekubitus (an dieser Stelle, unabhängig vom Grad/der Kategorie des Dekubitus) vorlag.

Hinweis: Wird ein Dekubitus als beidseitig kodiert, ist "Ja" anzugeben, wenn bei Aufnahme ein Dekubitus auf beiden Seiten unabhängig vom Grad/der Kategorie der jeweiligen Dekubitalulcera vorlag. Wenn auf einer Seite kein Dekubitus vorlag, ist "Nein" anzugeben.

Bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung bezieht sich diese Angabe auf den zusammengeführten Fall, d.h. auf das erste Aufnahmedatum.
Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.1.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.1.2017
Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 05.01.2017 vorlag.

Für den hier angegebenen Dekubitus ist zu dokumentieren, ob bei Aufnahme ein Dekubitus (an dieser Stelle, unabhängig vom Grad/der Kategorie des Dekubitus) vorlag.

Der "POA-Indikator" wird wie folgt kodiert:
0 = Nein: Diagnose war bei Krankenhauseintritt nicht vorhanden.
1 = Ja: Diagnose war bei Krankenhauseintritt vorhanden.
9 = Unbekannt infolge unvollständiger Dokumentation
Hinweis: Wird ein Dekubitus als beidseitig kodiert, ist "Ja" anzugeben, wenn bei Aufnahme ein Dekubitus auf beiden Seiten unabhängig vom Grad/der Kategorie der jeweiligen Dekubitalulcera vorlag. Wenn auf einer Seite kein Dekubitus vorlag, ist "Nein" anzugeben.

Bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung bezieht sich diese Angabe auf den zusammengeführten Fall, d.h. auf das erste Aufnahmedatum.
Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.1.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.1.2016
Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 05.01.2016 vorlag.

DEK

War der Dekubitus bei der Entlassung vorhanden? ("Present on Discharge")

Für den hier angegebenen Dekubitus ist zu dokumentieren, ob bei Entlassung ein Dekubitus (an dieser Lokalisation, unabhängig vom Grad/der Kategorie des Dekubitus) vorlag.

Hinweis: Wird ein Dekubitus als beidseitig kodiert, ist "Ja" anzugeben, wenn bei Entlassung ein Dekubitus aus einer der
beiden Seiten unabhängig vom Grad/der Kategorie der jeweiligen Dekubitalulcera vorlag. Wenn auf keiner der Seiten ein Dekubitus vorlag, ist "Nein" anzugeben.

Bei Wiederaufnahme mit Fallzusammenführung bezieht sich diese Angabe auf den zusammengeführten Fall, d.h. auf das letzte Entlassungsdatum.
Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.01.2017
Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 20.01.2017 vorlag.

Für den hier angegebenen Dekubitus ist zu dokumentieren, ob bei Entlassung ein Dekubitus (an dieser Lokalisation, unabhängig vom Grad/der Kategorie des Dekubitus) vorlag.

Der "POD- Indikator" wird wie folgt kodiert:
0 = Nein: Diagnose war bei Entlassung aus dem Krankenhaus nicht vorhanden.
1 = Ja: Diagnose war bei Entlassung aus dem Krankenhaus vorhanden.
9 = Unbekannt infolge unvollständiger Dokumentation

Hinweis: Wird ein Dekubitus als beidseitig kodiert, ist "Ja" anzugeben, wenn bei Entlassung ein Dekubitus aus einer der
beiden Seiten unabhängig vom Grad/der Kategorie der jeweiligen Dekubitalulcera vorlag. Wenn auf keiner der Seiten ein Dekubitus vorlag, ist "Nein" anzugeben.

Bei Wiederaufnahme mit Fallzusammenführung bezieht sich diese Angabe auf den zusammengeführten Fall, d.h. auf das letzte Entlassungsdatum.
Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2015 bis zum 20.01.2016
Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 20.01.2016 vorlag.

DEK

Diabetes Mellitus Typ 1 oder 2

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt:

E10.- "Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus" [Typ-1-Diabetes]

E11.- "Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus" [Typ-2-Diabetes]

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn E10.- nach ICD-10-GM: "Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus" [Typ-1-Diabetes] oder E11.-: "Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus" [Typ-2-Diabetes] vorliegt.

DEK

nicht näher bezeichneter Diabetes Mellitus

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechungsdaten) generiert, wenn E12.- "Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung" [Malnutrition] oder E13.- " Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus" oder E14.- "Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus" oder E16.- " Sonstige Störungen der inneren Sekretion des Pankreas" nach ICD-10-GM vorliegt.

DEK

eingeschränkte Mobilität

DEK

Infektion

DEK

Demenz und Vigilanzstörung

DEK

Inkontinenz

DEK

Untergewicht oder Mangelernährung

DEK

Adipositas

DEK

weitere schwere Erkrankungen

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt:

B37.1 „Kandidose der Lunge“

B37.7 „Candida-Sepsis“

D50.- „Eisenmangelanämie“

D51.- „Vitamin-B12-Mangelanämie“

D52.- „Folsäure-Mangelanämie“

D53.- „Sonstige alimentäre Anämien“

D61.- „Sonstige aplastische Anämien“

D62.- „Akute Blutungsanämie“

D63.-* „Anämie bei chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten“

D64.- „Sonstige Anämien“

D72.8 „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Leukozyten“

G63.2* „Diabetische Polyneuropathie“

K70.- „Alkoholische Leberkrankheit“

K72.- „Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert“

K74.- „Fibrose und Zirrhose der Leber“

N17.- „Akutes Nierenversagen“

N18.4 „Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4“

N18.5 „Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5“

N99.0 „Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen“

R18 „Aszites“

R34 „Anurie und Oligurie“

R60.- „Ödem, anderenorts nicht klassifiziert“

R77.0 „Veränderungen der Albumine“

U69.00! „Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter“

Z99.2 „Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz“

HCH

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

HCH

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

HCH

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

HCH

LV-Dekompensation

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine Links- oder Rechtsventrikuläre Dekompensation auftritt, welche mindestens eine der folgenden Maßnahmen zur Folge hat:

Hochdosierte Gabe von Katecholaminen (vor dem Eingriff noch nicht notwendig)
Kardiale Reanimation
nicht prophylaktische Zuhilfenahme eines kreislaufunterstützenden Systems (HLM, IABP, ECMO, VAD, o.ä.)
Lungenödem

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine Links- oder Rechtsventrikuläre Dekompensation auftritt, welche mindestens eine der folgenden Maßnahmen zur Folge hat

Hochdosierte Gabe von Katecholaminen (vor dem Eingrff noch nicht notwendig)
Kardiale Reanimation
nicht prophylaktische Zuhilfenahme eines kreislaufunterstützenden Systems (HLM, IABP, ECMO, VAD, o.ä.)
Lungenödem

HCH

Frailty

Frailty wird in diesem Datensatz als "Gebrechlichkeit" verstanden, die weit über die allgemeinen Alterungserscheinungen hinausgeht.
Mindestens 3 der folgenden 5 Symptome sollten vorhanden sein:
1.     Unfreiwilliger Gewichtsverlust (>10% in einem Jahr oder > 5% in 6 Monaten)
2.     Objektive Muskelschwäche (Handkraftmessung)
3.     Subjektive allgemeine Erschöpfung (mental, emotional und/oder physisch – Beispiele: ungewöhnliche Müdigkeit im vergangenen Monat, alle Aktivitäten in         der vergangenen Woche wurden als Anstrengung empfunden)
4.     Langsame Gehgeschwindigkeit (5m Gehtest > 6s)
5.     Herabgesetzte körperliche Aktivität (basaler und/oder instrumenteller Alltagsaktivitäten sind nicht oder nur mit Einschränkungen möglich)

Frailty wird in diesem Datensatz als "Gebrechlichkeit" verstanden, die weit über die allgemeinen Alterungserscheinungen hinaus geht.
Mindestens 3 der folgenden 5 Symptome sollten vorhanden sein:
1.     Unfreiwilliger Gewichtsverlust (>10% in einem Jahr oder > 5% in 6 Monaten)
2.     Objektive Muskelschwäche (Handkraftmessung)
3.     Subjektive allgemeine Erschöpfung (mental, emotional und/oder physisch – Beispiele: ungewöhnliche Müdigkeit im vergangenen Monat, alle Aktivitäten in         der vergangenen Woche wurden als Anstrengung empfunden)
4.     Langsame Gehgeschwindigkeit (5m Gehtest > 6s)
5.     Herabgesetzte körperliche Aktivität (basaler und/oder instrumenteller Alltagsaktivitäten sind nicht oder nur mit Einschränkungen möglich)

HCH

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

HCH

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

HEP

Die eGK-Versichertennummer des Patienten liegt auch zum Entlassungszeitpunkt nicht vor.

Dieses Feld ist mit ja zu beantworten, wenn auch zum Entlassungszeitpunkt keine eGK-Versichertennummer vorliegt.

HEP

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

HEP

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

HEP

Gehhilfen (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf den Zeitpunkt vor der Fraktur.

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahmen bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf den Zeitpunkt vor der Fraktur.
Gehstöcker sind an dieser Stelle unter "Unterarmgehstützen" zu dokumentieren.

HEP

Liegt bei dem Patienten bei Aufnahme ein Pflegegrad vor?

Gemäß der Vorgaben zur Pflegebedürftigkeit im SGB XI und dem Eintrag in die Patientenakte im Krankenhaus.

HEP

Beginn des Eingriffs

Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert

Es wird die Schnittzeit als OP Beginn dokumentiert

HEP

Prozedur(en)

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüft-Endoprothese ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem
am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog. Im Jahr 2018 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüft-Endoprothese ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem
am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog. Im Jahr 2017 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

HEP

Frakturereignis

Als Grund für die akut-stationäre Aufnahme (= in ein Akutkrankenhaus) gelten auch Frakturereignisse, deren Komplikationen/Weiterbehandlungen zu einem ungeplanten Folgeeingriff geführt haben.

Als Grund für die akutstationäre Aufnahme gelten auch Frakturereignisse, deren Komplikationen/Weiterbehandlungen zu einem ungeplanten Folgeeingriff geführt haben.

HEP

Liegt eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis mit Manifestation am betroffenen Gelenk vor?

Dieses Feld ist mit "Ja" zu beantworten, wenn der Patient eine entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung (seropositive/seronegative rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes, Psoriasiarthropathie, Arthropathien in Zusammenhang mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) mit Manifestation an der betroffenen Seite aufweist.

Die Einteilung erfolgt nach Larsen-Dale-Eek.

HEP

histopathologische/-r Untersuchung/Befund (gemäß Konsensus-Klassifikation der Neosynovialis/periprothetischen Membran) vor der Prothesenexplantation

Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des histopatholgischen Befundes des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.

Abriebinduzierter Typ (Typ I): liegt dann vor, wenn histopathologische Makrophagen, multinukleäre Riesenzellen sowie metallische und oder nicht metallische Fremdkörper z. B. der Gleitpaarung oder des Knochenzements im Präparat nachgewiesen werden können.

Infektiöser Typ (Typ II): Das Präparat weist Granulationsgewebe, gruppiert gelagerte neutrophile Granulozyten und Mikroabszesse auf. Nur vereinzelt sind Makrophagen und multinukleäre Riesenzellen nachweisbar.

Mischtyp (Typ III): Stellt eine Kombination aus den Typen I und II dar. Im histopathologischen Präparat finden sich sowohl Kennzeichen der abriebinduzierten Fremdkörperreaktion als auch ein granulozytenreiches Infiltrat/Granulationsgewebe.

Indifferenztyp (Typ IV): Das Präparat weist zellarmes, kollagenfaserreiches Bindegewebe auf, dessen Oberfläche von einer synovialisähnlichen Deckzellschicht begrenzt wird. Abriebpartikel oder eine Infektion sind nicht nachweisebar.

Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des histopatholgischen Befundes des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.

Abriebinduzierter Typ (Typ I): liegt dann vor, wenn histopathologische Makrophagen, multinukleäre Riesenzellen sowie metallische und oder nicht metallische Fremdkörper z. B. der Gleitpaarung oder des Knochenzements im Präparat nachgewiesen werden können.

Infektiöser Typ (Typ II): Das Präparat weist Granulationsgewebe, gruppiert gelagerte neutrophile Granulozyten und Mikroabszesse auf. Nur vereinzelt sind Makrophagen und multinukleäre Riesenzellen nachweisbar.

Mischtyp (Typ III): Stellt eine Kombination aus den Typen I und II dar. Im histopathologischen Präparat finden sich sowohl Kennzeichen der abriebinduzierten Fremdkörperrekation als auch ein granulozytenreiches Infiltrat/Granulationsgewebe.

Indifferenztyp (Typ IV):Das Präparat weist zellarmes, kollagenfaserreiches Bindegewebe auf, dessen Oberfläche von einer synovialisähnlichen Deckzellschicht begrenzt wird. Abriebpartikel oder eine Infektion sind nicht nachweisebar.

HEP

Implantatbruch

Dies umfasst auch Keramikkopfberstung.

HEP

Endoprothesen(sub)luxation

Hier sind auch rezidivierende (= mindestens 2-mal aufgetretene) Endoprothesen(sub)luxationen ohne röntgenologischen Zeichen zu dokumentieren.

Hier sind auch (rezidivierende = mindestens 2-mal aufgetretene) Endoprothesen(sub)luxationen ohne röntgenologischen Zeichen zu dokumentieren.

HEP

periprothetische Fraktur

Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der akut-stationären Einrichtung) im OPGebiet entstanden sind. Hierzu zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.

HEP

postoperative Wundinfektion

HEP

Wundinfektionstiefe

HEP

Wurden weitere hüftendoprothetische operative Prozeduren in diesem stationären Aufenthalt durchgeführt?

Für weitere Wechselprozeduren oder Prozeduren auf der kontralateralen Seite innerhalb eines stationären Aufenthaltes bitte einen neuen Prozedurbogen anlegen. Dies gilt auch bei einer Zusammenlegung von Fällen.

Für weitere Wechselprozeduren oder Prozeduren auf der kontralateralen Seite innerhalb eines stationären Aufenthaltes, bitte einen neuen Prozedurbogen I anlegen. Dies gilt auch bei einer Zusammenlegung von Fällen.

HEP

Pneumonie

Pneumoniekriterien nach CDC

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen (http://www.nrzhygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen)

HEP

katheterassoziierte Harnwegsinfektion

HEP

101

Ist eine systematische Erfassung der individuellen Sturzrisikofaktoren des Patienten erfolgt?

Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege“

Definition nach dem Pflege-Expertenstandard "Sturzprophylaxe"

HEP

102

Wurden Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen?

Definition nach dem DNQP Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege"

HEP

104

Patient hat Hilfsmittel erhalten (z.B. Gehhilfen) und deren Anwendung wurde trainiert

Der Patient sollte für alle erhaltenen Hilfsmittel, z.B. das Laufen mit Unterarmgehstützen oder mit einem Rollator, Training erhalten, bis er sicher im Umgang mit diesem Hilfsmittel ist.

Der Patient sollte für alle erhaltenen Hilfsmittel ein z.B. das Laufen mit Unterarmgehstützen oder einem Rollator Training erhalten bis sie sicher im Umgang mit diesem Hilfsmittel sind.

HEP

105

Medikation des Patienten wurde überprüft und ggf. angepasst

Sowohl die Anzahl der Medikamente sowie auch die Einnahme von psychotropen Medikamenten (insbesondere Antidepressiva sowie sedierend bzw. angstlösend wirkende Medikamente) können sich auf das Sturzrisiko auswirken. Gemäß dem DNQP Expertenstandard Sturzprophylaxe (2013) sollte die Medikation sorgfältig geprüft und die Gabe von Medikamenten mit bekannten ungünstigen Auswirkungen auf das Sturzrisiko, soweit wie klinisch gerechtfertigt, begrenzt werden.

HEP

106

siehe auch DNQP Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“

HEP

107

Wurde das passive Bewegungsausmaß mit der Neutral-Null-Methode bei Entlassung bestimmt?

Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag vor der Entlassung.

Neutral-Null-Methode*

1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung
2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl)
3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung

Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel):
Extension/Flexion 15°/0°/140°
Ab- / Adduktion 45°/0°/ 30°
Außen-/Innenrotation 40°/0°/ 50°

* (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller 2000/01,
Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage)

Neutral-Null-Methode* (Angabe in Grad)

1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung
2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl)
3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung

Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel)

Extension/Flexion 15°/0°/140°
Ab- / Adduktion 45°/0°/ 30°
Außen-/Innenrotation 40°/0°/ 50°

Beispiel für ein Streckdefizit: 0°/5°/140°

* (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller 2000/01,
Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage)
Bei beidseitigen Prozeduren sind die drei Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) am Entlassungstag oder einen Tag vor der Entlassung vorweist.

HEP

112

Gehhilfen bei Entlassung

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung.

HEP

113

Entlassungsdatum Krankenhaus

Gilt bei stationären Eingriffe: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.1.2017

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017.

Gilt bei stationären Eingriffe: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV 2016.

HEP

115

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Hauptdiagnose- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2018 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Hauptdiagnose- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

HTXFU

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

HTXM

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

HTXM

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

HTXM

geplante Einsatzdauer des Herzunterstützungssystems > 7 Tage

Bitte geben Sie hier an, ob das Herzunterstützungssystem für einen kurzzeitigen Einsatz (≤ 7 Tage) oder längerfristigen Einsatz (> 7 Tage) geplant war.

Bitte geben Sie hier an, ob das Herzunterstützungssystem für einen kurzzeitigen Einsatz (≤ 7 Tage) oder längerfristigen (> 7 Tage) Einsatz geplant war.

HTXM

6 Minuten Gehtest: Distanz >= 500 Meter

Bezieht sich auf den letzten präoperativ bestimmten Wert. Sollte der 6 Minuten Gehtest aufgrund des reduzierten Allgemeinzustands des Patienten nicht möglich gewesen sein, bitte mit „Nein“ antworten. Bei mangelnden Voraussetzungen zur Testdurchführung (Menschen, die aufgrund einer Einschränkung ihrer Gehfähigkeit dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen sind und Säuglinge) ist mit „nicht bestimmbar“ zu antworten.

HTXM

maximale Sauerstoffaufnahme > 20 ml O2/min/kg Körpergewicht

Bezieht sich auf den letzten präoperativ bestimmten Wert. Bei mangelnden Voraussetzungen zur Testdurchführung (Säuglinge) und Ergebnisstandardisierung (Kinder) ist mit „nicht bestimmbar“ zu antworten.

Bezieht sich auf den letzten präoperativ bestimmten Wert.

HTXM

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

HTXM

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

HTXM

103

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

HTXM

104

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

KEP

Die eGK-Versichertennummer des Patienten liegt auch zum Entlassungszeitpunkt nicht vor.

Dieses Feld ist mit ja zu beantworten, wenn auch zum Entlassungszeitpunkt keine eGK-Versichertennummer vorliegt.

KEP

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

KEP

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

KEP

Gehhilfen

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahme.

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahme.
Gehstöcker sind an dieser Stelle unter "Unterarmgehstützen" zu dokumentieren.

KEP

zu operierende Seite

Entgegen den Kodierrichtlinien ist hier keine Erfassung „beidseits“ vorgesehen, da jeder Eingriff dokumentationspflichtig ist.

KEP

Prozedur(en)

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-822.10 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-822.10:R, 5-822.10:L oder 5-822.10:B. Die Dokumentation des Kodes 5-822.10 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2018 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-822.10 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-822.10:R, 5-822.10:L oder 5-822.10:B. Die Dokumentation des Kodes 5-822.10 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2017 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

KEP

Sind die übrigen Gelenkkompartimente intakt?

Dieses Feld ist mit „ja“ zu beantworten, wenn kein wesentlicher pathologischer Befund in den nicht betroffenen Kompartimenten vorliegt. Gemeint sind die Kompartimente des Gelenkes, in welchem die unikondyläre Schlittenprothese implantiert wird. Die Intaktheit eines Gelenkkompartiments ist dann gegeben, wenn sich als Ergebnis entsprechender diagnostischer Maßnahmen (z.B. Röntgendiagnostik, intraoperative Befundvalidierung) der Gelenkspalt der nicht betroffenen Kompartimente regelhaft darstellt.

Dieses Feld ist mit „ja“ zu beantworten, wenn kein wesentlicher pathologischer Befund in den nicht betroffenen Kompartimenten vorliegt. Die Intaktheit eines Gelenkkompartiments ist dann gegeben, wenn sich als Ergebnis entsprechender diagnostischer Maßnahmen (z.B. Röntgendiagnostik, intraoperative Befundvalidierung) der Gelenkspalt der nicht betroffenen Kompartimente regelhaft darstellt.

KEP

positive Entzündungszeichen im Labor vor der Prothesenexplantation (BSG, CRP, Leukozyten)

Entzündungszeichen innerhalb der letzten 14 Tage präoperativ. Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des Ersteingriffes / der Explantation anzugeben.

Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn positive Entzündungszeichen im Labor gemäß entsprechender Diagnostik (BSG, CRP, Leukozyten) vorliegen. Bei zweizeitigem Wechsel ist das präoperativ Schmerzausmaß des Ersteingriffs/Explantation anzugeben.

KEP

histopathologische/-r Untersuchung/Befund (gemäß Konsensus-Klassifikation der Neosynovialis/periprothetischen Membran) vor der Prothesenexplantation

Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des histopatholgischen Befundes des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.

Abriebinduzierter Typ (Typ I): liegt dann vor, wenn histopathologische Makrophagen, multinukleäre Riesenzellen sowie metallische und oder nicht metallische Fremdkörper z. B. der Gleitpaarung oder des Knochenzements im Präparat nachgewiesen werden können.

Infektiöser Typ (Typ II): Das Präparat weist Granulationsgewebe, gruppiert gelagerte neutrophile Granulozyten und Mikroabszesse auf. Nur vereinzelt sind Makrophagen und multinukleäre Riesenzellen nachweisbar.

Mischtyp (Typ III): Stellt eine Kombination aus den Typen I und II dar. Im histopathologischen Präparat finden sich sowohl Kennzeichen der abriebinduzierten Fremdkörperrekation als auch ein granulozytenreiches Infiltrat/Granulationsgewebe.

Indifferenztyp (Typ IV):Das Präparat weist zellarmes, kollagenfaserreiches Bindegewebe auf, dessen Oberfläche von einer synovialisähnlichen Deckzellschicht begrenzt wird. Abriebpartikel oder eine Infektion sind nicht nachweisebar.

KEP

Endoprothesen(sub)luxation

Hier sind auch rezidivierende (= mindestens 2-mal aufgetretene) Prothesen(sub)luxationen ohne röntgenologische Zeichen zu dokumentieren.

Hier sind auch (rezidivierende = mindestens 2-mal aufgetretene) Prothesen(sub)luxationen ohne röntgenologischen Zeichen zu dokumentieren.

KEP

sekundäre Implantatdislokation

Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand und die Lage sekundär - z.B. nach Belastung - veränderte.

Z.B. Inlay-Lockerung

Von einer Implantatdislokalisation wird dann gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand und die Lage sekundär - z.B. nach Belastung - veränderte

z.B. Inlay-Lockerung

KEP

postoperative Wundinfektion

KEP

Wundinfektionstiefe

KEP

Wurden weitere knieendoprothetische operative Prozeduren in diesem stationären Aufenthalt durchgeführt?

KEP

Pneumonie

Pneumoniekriterien nach CDC

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für Infektionen (http://www.nrzhygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen)

KEP

katheterassoziierte Harnwegsinfektion

KEP

Wurde das aktive Bewegungsausmaß mit der Neutral-Null-Methode bei Entlassung bestimmt?

Neutral-0-Methode*

• 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung
• 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl)
• 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung

Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel)
Extension/Flexion (aktiv) 10° / 0° / 150°
Beispiel für ein Streckdefizit: 0° / 5° / 140°

* (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller 2000/01, Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage)
Bei beidseitigen Prozeduren sind die drei Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) am Entlassungstag oder einen Tag vor der Entlassung vorweist.

Neutral-0-Methode*

• 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung
• 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl)
• 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung

Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel)
Extension/Flexion (aktiv) 10° / 0° / 150°
Beispiel für ein Streckdefizit: 0° / 5° / 140°

* (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTRDokumentierung, Müller 2000/01, Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage)
Bei beidseitigen Prozeduren sind die drei Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) am Entlassungstag oder einen Tag vor der Entlassung vorweist.

KEP

Gehhilfen bei Entlassung

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung.

KEP

Entlassungsdatum Krankenhaus

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.1.2017

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017.

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenfühurng (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.1.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Fallles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

KEP

Entlassungsdiagnos(en)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

LLS

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LLS

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

LLS

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

LLS

Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation

Clavien-Dindo-Klassifikation:

Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden.

Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten.

Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention:
a: in Lokalanästhesie
b: in Allgemeinnarkose

Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht
a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse)
b: Multiorganversagen

Grad V = Tod des Patienten

LLS

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

LLS

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

LLSFU

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LTX

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LTX

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

LTX

Indikation zur Lebertransplantation

Präoperative Indikation laut Schlüssel "Diagnosen nach ELTR". Bitte tragen Sie hier die Indikation ein, die Sie an Eurotransplant gemeldet haben.
Wenn die Indikation zur Lebertransplantation ein Transplantatversagen ist (Primary Nonfunction), dann soll hier die Antwortoption L = "Primary Nonfunction" angegeben werden.

Präoperative Indikation laut ELTR-Schlüssel (Schlüssel 2). Bitte tragen Sie hier die Indikation ein, die Sie an Eurotransplant gemeldet haben.
Wenn die Indikation zur Lebertransplantation ein Transplantatversagen ist (Primary Nonfunction), dann soll hier die Antwortoption L = "Primary Nonfunction" angegeben werden.

LTX

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

LTX

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

LTX

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

LTXFU

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LTXFU

Todesursache

Todesursache laut Schlüssel „Todesursache“

Todesursache laut Schlüssel

LUTX

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LUTX

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

LUTX

Beatmungsdauer

Dauer der maschinellen Beatmung.

Dieses Feld wird angegeben, wenn der Patient maschinell beatmet – im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien – wurde, sowohl invasiv als auch nicht-invasiv. In der Berechnung der Dauer der Beatmung wird zwischen invasiv und nicht-invasiv nicht unterschieden. Beginn und Ende sind definiert. Dieser zu ermittelnde Wert in Stunden soll eingetragen werden. Die Dauer der Entwöhnung wird bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen.

Die Definition für die maschinelle Beatmung, Erläuterungen zur Kodierung und Erklärung der Berechnung der Dauer der Beatmung finden sich in den Deutschen Kodierrichtlinien.

Definition
Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.

Kodierung (Auszug)
Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen. Hierfür steht ein separates Datenfeld im Datensatz nach § 301 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) sowie § 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) zur Verfügung.

Berechnung der Dauer der Beatmung (Auszug)
Eine Beatmung, die nicht zum Zweck einer Operation begonnen wurde, zählt unabhängig von der Dauer immer zur Gesamtbeatmungszeit. Bei einer/ mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit gemäß obigen Regeln zu ermitteln, die Summe ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden.

Beginn (Auszug)
Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt mit einem der folgenden Ereignisse. Endotracheale Intubation; Maskenbeatmung; Tracheotomie; Aufnahme eines beatmeten Patienten.

Ende (Auszug)
Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet mit einem der folgenden Ereignisse. Extubation; Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung; Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält.

Dauer der maschinellen Beatmung.

Dieses Feld wird angegeben, wenn der Patient maschinell beatmet – im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien – wurde, sowohl invasiv als auch nicht-invasiv. In der Berechnung der Dauer der Beatmung wird zwischen invasiv und nicht-invasiv nicht unterschieden. Beginn und Ende sind definiert. Dieser zu ermittelnde Wert in Stunden soll eingetragen werden. Die Dauer der Entwöhnung wird bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen.

Die Definition für die maschinelle Beatmung, Erläuterungen zur Kodierung und Erklärung der Berechnung der Dauer der Beatmung finden sich in den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2015;

Definition
Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.

Kodierung (Auszug)
Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen. Hierfür steht ein separates Datenfeld im Datensatz nach § 301 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) sowie § 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) zur Verfügung.

Berechnung der Dauer der Beatmung (Auszug)
Eine Beatmung, die nicht zum Zweck einer Operation begonnen wurde, zählt unabhängig von der Dauer immer zur Gesamtbeatmungszeit. Bei einer/ mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit gemäß obigen Regeln zu ermitteln, die Summe ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden.

Beginn (Auszug)
Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt mit einem der folgenden Ereignisse. Endotracheale Intubation; Maskenbeatmung; Tracheotomie; Aufnahme eines beatmeten Patienten.

Ende (Auszug)
Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet mit einem der folgenden Ereignisse. Extubation; Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung; Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält.

LUTX

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

LUTX

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

LUTX

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

LUTXFU

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

MDS

Status des Leistungserbringers

Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation desjenigen, der den Eingriff durchführt.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen (Ausnahme: werden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen erbracht, ist durch den ermächtigten Arzt Schlüsselwert 2 zu wählen). Hierzu zählen insbesondere Angestellte des Krankenhauses und Honorarärzte (auch Beleghonorarärzte). Hierbei ist unerheblich, in welchem Kontext die Leistung erbracht wird (z.B. §115b ambulantes Operieren, §140 Verträge zur integrierten Versorgung, etc.).

Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt durch (hierzu zählen auch durch ermächtigte Ärzte erbrachte Leistungen), ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird. Wird die Leistung durch einen ermächtigten Arzt erbracht, ist das Institutionskennzeichen des Krankenhauses anzugeben.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§73c SGB V) erbringt, ist Schlüsselwert 3 zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich.

Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation desjenigen, der den Eingriff durchführt.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen (Ausnahme: werden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen erbracht, ist durch den ermächtigten Arzt Schlüsselwert 2 zu wählen). Hierzu zählen insbesondere Angestellte des Krankenhauses und Honorarärzte (auch Beleghonorarärzte). Hierbei ist unerheblich, in welchem Kontext die Leistung erbracht wird (z.B. §115b ambulantes Operieren, §140 Verträge zur integrierten Versorgung, etc.).

Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt durch (hierzu zählen auch durch ermächtigte Ärzte erbrachte Leistungen), ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§73c SGB V) erbringt, ist Schlüsselwert 3 zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich.

MDS

Verbringungsleistung (Die dokumentierende und die den Eingriff durchführende Einrichtung sind NICHT identisch)

Bei Verbringung in eine andere Institution hier "ja" eintragen. Eine externe oder interne Verlegung ist keine Verbringungsleistung.

Bei Verbringung in eine andere Institution hier "ja" eintragen. Eine Verbringungsleistung liegt nicht vor, sofern durchführender und entlassender Standort identisch sind.

MDS

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

MDS

Operationen- und Prozedurenschlüssel

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

MDS

Entlassungsdiagnose(n) (stationär) bzw. Quartalsdiagnose(n) (ambulant)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

NEO

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

NEO

Mehrlingsgeburt

Intrauterin absorbierte Feten, die nicht geboren wurden, gelten nicht als Mehrlingsgeburt und werden nicht mitgezählt. Bei zweizeitigen Geburten sind die Kinder aller Geburtszeiten zu addieren.

Intrauterin absorbierte Feten, die nicht geboren wurden, gelten nicht als Mehrlingsgeburtwerden nicht mitgezählt. Bei zweizeitigen Geburten sind die Kinder aller Geburtszeiten zu addieren.

NEO

Anzahl Mehrlinge

Wenn es sich um eine Mehrlingsgeburt handelt, bitte Angabe der Mehrlingsanzahl inkl. Totgeburt(en).

Wenn es sich um eine Mehrlingsgeburt handelt, bitte Angabe der Mehrlingsanzahl incl. Totgeburt(en).

NEO

entlassender Standort des externen Krankenhauses

Hier ist der Standort des zuverlegenden Krankenhauses anzugeben, aus dem das Kind entlassen wurde.

NEO

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

Für die geplante Einführung einer bundesweit einheitlichen Neonatalerhebung haben die Neonatologen im Arbeitskreis der Neonatalerhebungen der Bundesländer festgelegt, dass für alle Frühgeborenen < 32 SSW, die im Alter von 36 postmenstruellen Wochen zusätzlichen Sauerstoffbedarf benötigen, um eine SpO2 >= 90% aufzuweisen, die Diagnose BPD angegeben werden soll (Evidenzgrad V). Die milde Form der BPD (FiO2 >= 22% für wenigstens 28 Tage, aber kein Sauerstoffbedarf mit 36 SSW) wird nicht separat erhoben. Zur Diagnostik soll hierbei der Belastungstest ("Raumlufttest") nach Walsh (15) dienen. Gemäß den NIH-Kriterien soll zwischen einer moderaten (FiO2 = 22-29%) und einer schweren (FiO2 >= 30% und/oder Beatmung/CPAP) Form unterschieden werden. Wird ein Kind vor 36 SSW pm nach Hause entlassen, gilt der Status bei Entlassung. Für Frühgeborene >= 32 SSW wird anstelle der Grenze von 36 SSW pm ein postnatales Alter von 8 Wochen verwandt.

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

Für die geplante Einführung einer bundesweit einheitlichen Neonatalerhebung haben die Neonatologen im Arbeitskreis der Neonatalerhebungen der Bundesländer festgelegt, dass für alle Frühgeborenen < 32 SSW, die im Alter von 36 postmenstruellen Wochen zusätzlichen Sauerstoffbedarf haben, um eine SpO2>=90% zu halten, die Diagnose BPD angegeben werden soll ("Evidenz"grad V). Die milde Form der BPD (FiO2 >= 22% für wenigstens 28 Tage aber kein Sauerstoffbedarf mit 36 SSW wird nicht separat erhoben). Zur Diagnostik soll hierbei der Belastungstest ("Raumlufttest") nach Walsh (15) dienen. Gemäß den NIH-Kriterien soll zwischen einer moderaten (FiO2 = 22-29%) und einer schweren (FiO2 >= 30% und/oder Beatmung/CPAP) Form unterschieden werden. Wird ein Kind vor 36 SSW pm nach Hause entlassen gilt der Status bei Entlassung. Für Frühgeborene >= 32 SSW wird anstelle der Grenze von 36 SSW pm ein postnatales Alter von 8 Wochen verwandt.

NEO

Pneumonie

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderen Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten im aktuellen Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

Es gilt die Pneumonie-Definition des Surveillance-Protokolls NEO-KISS des NRZ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen des Robert Koch Institutes):

Für die Diagnose einer Pneumonie wird ein radiologischer Befund in Kombination mit einer Verschlechterung der Oxygenierung und zusätzlich vier weitere klinische/laborchemische Zeichen gefordert:

EINEN radiologischen Befund

Neues oder progressives Infiltrat
Verschattung
Flüssigkeit im Interlobär- oder Pleuraspalt

UND Verschlechterung des Gasaustausches, Sättigungsabfall
UND VIER der folgenden Kriterien:

neu auftretende bzw. vermehrte Bradykardie (< 80/min) oder neu/vermehrte Tachykardie (>200/min)
neu/vermehrte Tachypnoe (>60/min) oder neu/vermehrte Apnoe (> 20 s)
eitriges Trachealsekret
Keim aus Trachealsekret
neu/vermehrte Dyspnoe (Einziehungen, Nasenflügeln, Stöhnen)
Temperaturinstabilität/Fieber/Hypothermie
Vermehrte respiratorische Sekretion (vermehrtes Absaugen)
CRP > 2.0 mg/dl oder Interleukin*
I/T-Ratio > 0.2

Hinweise für Pneumonie Definition:

Verschlechterung des Gasaustausches

Anstieg FiO2-Bedarf >10% innerhalb von 24h oder
Beginn einer mechanischen Ventilation

Eitriges Trachealsekret

Sekret aus tiefen Atemwegen mit ≥25 neutrophile Granulozyten und ≤10 Epithelzellen pro Gesichtsfeld (x100)

*Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8.

NRZ 2007

Hinweis: Pneumonien sind unabhängig von einer, wie in der Neo-KISS-Erfassung definierten Gewichtsgrenze von 1800g zu dokumentieren.

Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderen Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten im aktuellen Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.

Neues oder progressives Infiltrat
Verschattung
Flüssigkeit im Interlobär- oder Pleuraspalt

UND Verschlechterung des Gasaustausches, Sättigungsabfall
UND VIER der folgenden Kriterien:

neu auftretende bzw. vermehrte Bradykardie (< 80/min) oder neu/vermehrte Tachykardie (>200/min)
neu/vermehrte Tachypnoe (>60/min) oder neu/vermehrte Apnoe (> 20 s)
eitriges Trachealsekret
Keim aus Trachealsekret
neu/vermehrte Dyspnoe (Einziehungen, Nasenflügekn, Stöhnen)
Temperaturinstabilität/Fieber/Hypothermie
Vermehrte respiratorische Sekretion (vermehrtes Absaugen)
CRP > 2.0 mg/dl oder Interleukin*
I/T-Ratio > 0.2

Hinweise für Pneumonie Definition:

Verschlechterung des Gasaustausches

Anstieg FiO2-Bedarf >10% innerhalb von 24h oder
Beginn einer mechanischen Ventilation

Eitriges Trachealsekret

Sekret aus tiefen Atemwegen mit ≥25 neutrophile Granulozyten und ≤10 Epithelzellen pro Gesichtsfeld (x100)

NEO

nekrotisierende Enterokolitis (NEK) (Stadium II oder III)

Bitte dokumentieren Sie "ja", wenn eine NEK ab einem Stadium II (Klassifikation adaptiert nach Bell et al. (1978), Walsh & Kliegman (1986) und Lin & Stoll (2006)) vorliegt. Bei Vorliegen einer NEK mit einem Stadium von maximal I ist hier "nein" zu dokumentieren.

Modifizierte Bell-Klassifikation der NEK:

NEK-Stadium	Zeichen
I (Verdacht)	Unspezifische Klinik, blutige Stühle
II (Definitiv)	Darmwandödem / -erythem, Druckschmerz, Pneumatosis intestinalis, portalvenöses Gas, Ileus, metabolische Azidose, Thrombozytopenie
III (Fortgeschritten)	Peritonitis / Sepsis, Perforation, Schock, DIC

Seit 2015 ist eine Nekrotisierende Enterokolitis (NEK) (Stadium II oder III) immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand.

Literatur:
Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, Brotherton T. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978; 187 (1): 1-7

Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Treatment based on staging criteria. Pediatric Clinics of North America 1986; 33 (1):179-201

Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. The Lancet 2006; 368 (9543): 1271-83

Bitte dokumentieren Sie "ja", wenn eine NEC ab einem Stadium II (Klassifikation adaptiert nach Bell et al. (1978), Walsh & Kliegman (1986) und Lin & Stoll (2006)) vorliegt. Bei Vorliegen einer NEC mit einem Stadium von maximal I ist hier "nein" zu dokumentieren.

Modifizierte Bell-Klassifikation der NEC:

NEC-Stadium	Zeichen
I (Verdacht)	Unspezifische Klinik, blutige Stühle
II (Definitiv)	Darmwandödem / -erythem, Druckschmerz, Pneumatosis intestinalis, portalvenöses Gas, Ileus, metabolische Azidose, Thrombozytopenie
III (Fortgeschritten)	Peritonitis / Sepsis, Perforation, Schock, DIC

Seit 2015 ist eine Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) (Stadium II oder III) immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand.

Literatur:
Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, Brotherton T. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978; 187 (1): 1-7

Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Treatment based on staging criteria. Pediatric Clinics of North America 1986; 33 (1):179-201

Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. The Lancet 2006; 368 (9543): 1271-83

NEO

OP einer NEK (nekrotisierende Enterokolitis)

Hier ist die Angabe "ja" zu dokumentieren, wenn (mindestens) eine NEK-OP während des aktuellen stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde.

Hier ist die Angabe "ja" zu dokumentieren, wenn (mindestens) eine NEC-OP während des aktuellen stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde.

NEO

Entlassungsgrund

Hinweis: der Begriff 'Rückverlegung' umfasst
1. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es nach längerem Aufenthalt im eigenen Haus für wenige Tage zu einer Operation verlegt hatte.
2. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es unmittelbar nach der Geburt zur anfänglichen intensiven Versorgungsphase verlegt hatte.

Es gelten die Schlüssel gemäß Vereinbarung nach § 301 SGB V:
01 Behandlung regulär beendet
02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 Tod
08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit
(§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 Entlassung in ein Hospiz
13 externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen,
nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013)

Hinweis: der Begriff 'Rückverlegung' umfasst
1. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es nach längerem Aufenthalt im eigenen Haus für wenige Tage zu einer Operation verlegt hatte
2. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es unmittelbar nach der Geburt zur anfänglichen intensiven Versorgungsphase verlegt hatte.

NEO

Standort des aufnehmenden Krankenhauses

Bei der Verlegung in ein anderes Krankenhaus soll hier der aufnehmende Standort angegeben werden.

NLS

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

NLS

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

NLS

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

NLS

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

NLS

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

NLSFU

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

NWIF

Die eGK-Versichertennummer des Patienten liegt auch zum Entlassungszeitpunkt nicht vor.

Dieses Feld ist mit ja zu beantworten, wenn auch zum Entlassungszeitpunkt keine eGK-Versichertennummer vorliegt.

NWIF

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

NWIF

Geburtsdatum

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

NWIF

Geschlecht

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

NWIF

auslösende ICD-Kodes

Hier sollen alle ausgelösten ICD-Filterkodes automatisch eingetragen werden.

NWIF

auslösende OPS-Kodes

Hier sollen alle ausgelösten OPS-Filterkodes automatisch eingetragen werden.

NWIF

Liegt eine Infektion in einem (früheren) OP-Gebiet vor (postoperative Wundinfektion/Surgical Site Infection)?

Die Frage nach einer postoperativen Wundinfektion gründet sich auf ein ärztliches Urteil, das in der Patientenakte dokumentiert sein muss.

Es kann sich um das Gebiet einer Operation aus diesem Krankenhausaufenthalt oder einer vorangegangenen stationären oder ambulanten Operation handeln. Das Datenfeld bezieht sich nur auf Infektionen in Wundgebieten nach perkutaner oder transrektaler Schnitt-Operation und sich hieraus ggf. entwickelnder Sepsis. Infektionen nach endoskopischen Eingriffen oder (Stanz-)Biopsien oder Harnkathetern etc. bleiben ausgeschlossen.

Eine postoperative Wundinfektion (Surgical Site Infection) ist nur dann anzugeben, wenn ein kausaler Bezug zur Operation als wahrscheinlich angesehen wird (primäre postoperative Wundinfektion). Haben die Infektion im früheren OP-Gebiet oder die postoperative Sepsis eine andere Genese (sekundärer Infektherd im OP-Gebiet bei anderer Infektion, z.B. ZVK-Bakteriämie, Harnwegsinfekt, Pneumonie etc./Infektion durch postoperativen Unfall/Endokarditis nach Zahnextraktion oder Polypektomie im Dickdarm, systemische Infektionskrankheiten etc.), so ist hier ein „nein“ einzutragen.

Eine Prüfung, ob bestimmte Tracer-Operationen in einem definierten Zeitintervall vorlagen, ist hier nicht durchzuführen. Dies geschieht durch die Bundesauswertungsstelle nach patientenbezogener Verknüpfung mit Sozialdaten bei den Krankenkassen.

Die Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein. Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.
Pin-Infektionen in Form von kutanen Mikroabszessen bei einem Fixateur externe sind nicht als postoperative Wundinfektion zu werten.

Entzündungen nicht infektiöser Genese (z.B. alkoholtoxische Pankreatitis) werden nicht erfasst.

NWIF

Datum der Diagnose der Wundinfektion

Hier ist ein dokumentiertes Datum aus der Patientenakte des aktuellen Krankenhausaufenthalts einzutragen. Bestand die Wundinfektion bei Aufnahme, so ist das Aufnahmedatum anzugeben. Hat sich die Wundinfektion erst im Verlauf des Aufenthalts entwickelt, so kann das Datum der Dokumentation der relevanten klinischen Befunde oder das Proben-Entnahmedatum der positiven Mikrobiologie oder der diagnosebegründenden Bildgebung oder der ersten gegen die Wundinfektion gerichteten Antibiotikagabe herangezogen werden. Stets ist das jeweils früheste Datum anzugeben.

NWIF

Wundinfektionstiefe

Bei mehreren Infektionsherden (in mehreren Wunden) ist nur die größte Wundinfektionstiefe anzugeben.

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen

A1 Postoperative, oberflächliche Wundinfektion

A2 Postoperative, tiefe Wundinfektion
erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe.

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet
erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde.

A3-Infektionen sind u.a.: Sepsis, Bakteriämie, Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata.

NWIF

Wurde eine postoperative, mikrobiologische Untersuchung aus dem (früheren) OP-/Wundgebiet durchgeführt?

Als mikrobiologische Untersuchung ist jede Bakterienkultur aus Wundabstrich, Drainageflüssigkeit, Körperflüssigkeiten oder Gewebeproben im Zusammenhang mit dem Verdacht auf eine Infektion im Operationsgebiet zu werten. Bitte unabhängig vom Ergebnis der Kultur eintragen, ob eine entsprechende Untersuchung durchgeführt wurde.

PCI

Status des Leistungserbringers

Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation desjenigen, der den Eingriff durchführt.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen (Ausnahme: werden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen erbracht, ist durch den ermächtigten Arzt Schlüsselwert 2 zu wählen). Hierzu zählen insbesondere Angestellte des Krankenhauses und Honorarärzte (auch Beleghonorarärzte). Hierbei ist unerheblich, in welchem Kontext die Leistung erbracht wird (z.B. §115b ambulantes Operieren, §140 Verträge zur integrierten Versorgung, etc.).

Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt durch (hierzu zählen auch durch ermächtigte Ärzte erbrachte Leistungen), ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§73c SGB V) erbringt, ist Schlüsselwert 3 zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich.

PCI

Verbringungsleistung (Die dokumentierende und die den Eingriff durchführende Einrichtung sind NICHT identisch)

Bei Verbringung in eine andere Institution hier "ja" eintragen. Eine externe oder interne Verlegung ist keine Verbringungsleistung.

Bei Verbringung in eine andere Institution hier "ja" eintragen. Eine Verbringungsleistung liegt nicht vor, sofern durchführender und entlassender Standort identisch sind.

PCI

Die eGK-Versichertennummer des Patienten liegt auch zum Entlassungszeitpunkt nicht vor.

Dieses Feld ist mit ja zu beantworten, wenn auch zum Entlassungszeitpunkt keine eGK-Versichertennummer vorliegt.

PCI

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PCI

Aufnahmedatum (stationär)

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

PCI

Operationen- und Prozedurenschlüssel

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

PCI

Operationen- und Prozedurenschlüssel

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

PCI

PCI an Hauptstamm

Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

Stenosen, bei denen NICHT interventiert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

PCI

PCI an LAD

Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

Stenosen, bei denen NICHT interventiert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

PCI

PCI an RCX

Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

Stenosen, bei denen NICHT interventiert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

PCI

PCI an RCA

Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

Stenosen, bei denen NICHT interventiert wurde, sind bei dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!

PCI

besonderes Merkmal

zu 1: ist dann gegeben, wenn TIMI Fluss 0, d.h. kein Kontrastmitteldurchtritt
zu 3: ein nicht durch ein offenes Bypass-Gefäß überbrückter Hauptstamm
zu 5: das letzte native oder Bypass-Gefäß, welches das vitale Myocard versorgt.

zu 1: ist dann gegeben, wenn TIMI Fluss 0, d.h. kein Konstrastmitteldurchtritt
zu 3: ein nicht durch ein offenes Bypass-Gefäß überbrückter Hauptstamm
zu 5: das letzte native oder Bypass-Gefäß, welches das vitale Myocard versorgt.

PCI

erreichter TIMI-Fluss im Zielgefäß

Dieses Datenfeld muss nur bei ACS mit ST-Hebungsinfarkt oder mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt und PCI erfasst werden. Bei allen anderen PCIs erfolgt die Dokumentation, ob das wesentliche Interventionsziel erreicht wurde, über das Feld "wesentliches Interventionsziel erreicht". Die „Thrombolyis in myocardial Infarction” (TIMI)-Klassifikation beschreibt den Koronarfluss im Umfeld eines Gefäßverschlusses (Cannon 2001).

- TIMI-Fluss 0 – kein antegrader Fluss distal des Verschlusses
- TIMI-Fluss I – Kontrastmittel lässt sich distal darstellen, füllt jedoch nicht das gesamte Gefäßbett
- TIMI-Fluss II – Kontrastmittel füllt distal das gesamte Gefässbett aus, An- und Abstrom sind jedoch verzögert
- TIMI-Fluss III – normaler Fluss

Dieses Datenfeld muss nur bei ACS mit ST-Hebungsinfarkt oder mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt und PCI erfasst werden. Bei allen anderen PCIs erfolgt die Dokumentation, ob das wesentliche Interventionsziel erreicht wurde, über das Feld "wesentliches Interventionsziel erreicht". Die „Thrombolyis in myocardial Infarction” (TIMI)-Klassifikation beschreibt den Koronarfluss im Umfeld eines Gefäßverschlusses (Cannon 2001)

- TIMI Fluss 0 – kein antegrader Fluss distal des Verschlusses
- TIMI Fluss 1 – Kontrastmittel lässt sich distal darstellen, füllt jedoch nicht das gesamte Gefäßbett
- TIMI Fluss 2 – Kontrastmittel füllt distal das gesamte Gefässbett aus, An- und Abstrom sind jedoch verzögert
- TIMI Fluss 3 – normaler Fluss

PCI

Dosis-Flächen-Produkt

inklusive Koronarangiografie, Lävografie, Aortografie; exklusive Myokardbiopsie, Rechtsherzkatheteruntersuchung, Nierenarteriendarstellung, Pulmonalisangiografie, Darstellung der deszendierenden Aorta, Becken und Beingefäße und supraaortalen Gefäße

inclusive Koronarangiografie, Lävografie, Aortografie; exclusive Myokardbiopsie, Rechtsherzkatheteruntersuchung, Nierenarteriendarstellung, Pulmonalisangiografie, Darstellung der deszendierenden Aorta, Becken und Beingefäße und supraaortalen Gefäße

PCI

Entlassungsdatum

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

PCI

Entlassungsdiagnose(n) (stationär) bzw. Quartalsdiagnose(n) (ambulant)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

PNEU

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PNEU

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

PNEU

spontane Atemfrequenz

Bestimmung der Anzahl der spontanen Atemzüge pro Minute bei der Aufnahme.

Die Bundesfachgruppe Pneumonie empfiehlt folgendes, standardmäßiges Vorgehen zur Bestimmung der Atemfrequenz (SOP):

Die Messung der Atemfrequenz erfolgt entweder durch visuelle Beobachtung der Thoraxexkursionen oder (insbesondere bei flacher Atmung geeigneter) durch Auflegen der Hand auf den mittleren Thorax des Patienten und Zählung der Atemzüge über 30 Sekunden; die Multiplikation mit dem Faktor zwei ergibt die Atemfrequenz. Dabei ist darauf zu achten, dass die Messung - wenn möglich - ohne Sauerstoffzufuhr durchgeführt wird.

Diese Angabe dient zur Ermittlung einer Risikoabschätzung des klinischen Schweregrades anhand des validierten CRB-65-Scores zum Zeitpunkt der Aufnahme!

Als Grundlage und Referenz wurde folgende Arbeit herangezogen: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82.

Übersetzung der Kriterien

Ein Punkt für jedes vorhandene Symptom
Initial	Beschreibung
C	Pneumoniebedingte Desorientierung nach Zeit, Ort oder Person
R	Atemfrequenz >= 30/min
B	Niedriger Blutdruck. Diastolischer Blutdruck (DBP) <= 60 mmHg oder systolischer Blutdruck (SBP) < 90 mmHg.
65	Alter >= 65 Jahre

Eingruppierung der Patienten in die Risikoklassen
Risikoklasse	Erwartete Sterblichkeit	Gesamtpunktzahl CRB-65
1	niedrig	0
2	mittel	1-2
3	hoch	3-4 und beatmete Patienten

Bestimmung der Anzahl der spontanen Atemzüge pro Minute bei der Aufnahme.

Die Bundesfachgruppe Pneumonie empfielt folgendes, standardmäßiges Vorgehen zur Bestimmung der Atemfrequenz (SOP):

Diese Angabe dient zur Ermittlung einer Risikoabschätzung des klinischen Schweregrades anhand des validierten CRB-65-Scores zum Zeitpunkt der Aufnahme!

Ein Punkt für jedes vorhandene Symptom
Initial	Beschreibung
C	Pneumoniebedingte Desorientierung nach Zeit, Ort oder Person
R	Atemfrequenz >= 30/min
B	Niedriger Blutdruck. Diastolischer Blutdruck (DBP) <= 60 mmHg oder systolischer Blutdruck (SBP) < 90 mmHg.
65	Alter >= 65 Jahre

Eingruppierung der Patienten in die Risikoklassen
Risikoklasse	Erwartete Sterblichkeit	Gesamtpunktzahl CRB-65
1	niedrig	0
2	mittel	1-2
3	hoch	3-4 und beatmete Patienten

PNEU

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

PNEU

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

PNEU

Desorientierung

Besteht zum Zeitpunkt der Entlassung eine Bewusstseinstrübung (z.B. Somnolenz) oder ein Verlust der Orientierung zu Zeit, Ort oder Person? Es wird eine qualitative Beurteilung erwartet, die bei der Entlassung vorgenommen wird. Die Anwendung eines standardisierten Tests ist nicht erforderlich.
Wird dieses Datenfeld mit „ja“ kodiert, so ist durch den aufnehmenden Arzt eine qualitative Bewertung vorzunehmen, ob dieser Zustand pneumoniebedingt ist oder andere Erkrankungen zugrunde liegen, ggf. sind Begleitpersonen zu befragen. Wenn die Einschränkung des Bewusstseinszustandes als pneumoniebedingt angenommen werden kann, ist „1 = Ja, pneumoniebedingt“ anzugeben. Wenn eine akute oder chronische Bewusstseinsstörung besteht, für die andere Ursachen als die Pneumonie angenommen werden können, ist „2 = Ja, nicht pneumoniebedingt“ anzugeben.

Dieses Datenfeld muss ausgefüllt werden, wenn einer der folgenden Entlassungsgründe angegeben wird:
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
13 = Externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
Bei allen anderen Entlassungsgründen außer Tod ist die Angabe optional.
Die Untersuchung soll möglichst zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen Tagen erhoben werden. Während der Untersuchung soll der Patient spontan Raumluft atmen und somit nicht maschinell beatmet sein. Bei Patienten mit Sauerstofflangzeittherapie soll die Untersuchung unter der festgesetzten Sauerstoffzufuhr erfolgen.
Die Festlegung der Kriterien für klinische Stabilität basiert auf einer Studie, in der die Zeit von der Aufnahme bis zum Erreichen einer definierten klinischen Stabilität während der stationären Behandlung untersucht wurde:
Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA. 1998;279:1452-7.

Besteht zum Zeitpunkt der Entlassung eine Bewußtseinstrübung (z.B. Somnolenz) oder ein Verlust der Orientierung zu Zeit, Ort oder Person? Es wird eine qualitative Beurteilung erwartet, die bei der Entlassung vorgenommen wird. Die Anwendung eines standardisierten Tests ist nicht erforderlich.
Wird dieses Datenfeld mit „ja“ kodiert, so ist durch den aufnehmenden Arzt eine qualitative Bewertung vorzunehmen, ob dieser Zustand pneumoniebedingt ist oder andere Erkrankungen zugrunde liegen, ggf. sind Begleitpersonen zu befragen. Wenn die Einschränkung des Bewusstseinszustandes als pneumoniebedingt angenommen werden kann, ist „1 = Ja, pneumoniebedingt“ anzugeben. Wenn eine akute oder chronische Bewusstseinsstörung besteht, für die andere Ursachen als die Pneumonie angenommen werden können, ist „2 = Ja, nicht pneumoniebedingt“ anzugeben.

Dieses Datenfeld muss ausgefüllt werden, wenn einer der folgenden Entlassungsgründe angegeben wird:
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
13 = Externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
Bei allen anderen Entlassungsgründen außer Tod ist die Angabe optional.
Die Untersuchung soll möglichst zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen Tagen erhoben werden. Während der Untersuchung soll der Patient spontan Raumluft atmen und somit nicht maschinell beatmet sein. Bei Patienten mit Sauerstofflangzeittherapie soll die Untersuchung unter der festgesetzten Sauerstoffzufuhr erfolgen.
Die Festlegung der Kriterien für klinische Stabilität basiert auf einer Studie, in der die Zeit von der Aufnahme bis zum Erreichen einer definierten klinischen Stabilität während der stationären Behandlung untersucht wurde:
Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA. 1998;279:1452-7.

PNTX

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PNTX

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016.

PNTX

Operation

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

PNTX

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2016 bis zum 10.01.2016
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2016 bis zum 20.01.2016
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2016, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2016

PNTX

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2017 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2016 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2016 aufgenommen worden ist.

PNTXFU

entlassender Standort

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PNTXFU

Beginn der Insulintherapie

Bitte nur bei durchgeführter Pankreastransplantation dokumentieren, wenn der Patient zum Zeitpunkt des Follow-up insulinpflichtig ist.

Bitte nur bei durchgeführter Pankreastransplantation dokumentieren, wenn der Patient zum Zeitpunkt des Follow-Up insulinpflichtig ist.

PNTXFU

Ursache des Transplantatversagens Pankreas

Bitte nur bei durchgeführter Pankreastransplantation dokumentieren, wenn der Patient zum Zeitpunkt des Follow-up insulinpflichtig ist.

Bitte nur bei durchgeführter Pankreastransplantation dokumentieren, wenn der Patient zum Zeitpunkt des Follow-Up insulinpflichtig ist.