Änderungen der Ausfüllhinweise

Änderungen in den Ausfüllhinweisen im Vergleich zur Vorgängerversion

Stand: 13. August 2026 (Spezifikation 2027 V01)

Datensatz

Zeile

Bezeichnung

Neuer Text

Alter Text

09/1

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausfalles und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausfalles zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausfall vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausfall (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2026 bis zum 10.01.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2026 bis zum 20.01.2026
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2026, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2026.

09/1

Operation

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

09/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

09/1

49.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann. Dies kann vorkommen, wenn die Entlassungsgründe gemäß § 301-Vereinbarung SGB V aktualisiert wurden, diese Aktualisierung jedoch noch nicht im QS-Dokumentationsbogen abgebildet ist.

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

09/1

Entlassungsdiagnose(n)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

09/3

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/3

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

09/3

Operation

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

09/3

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

09/3

35.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

09/3

Entlassungsdiagnose(n)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

09/4

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/4

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

09/4

Operation

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag/Behandlungstag gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

09/4

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

09/4

51.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

09/4

Entlassungsdiagnose(n)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag bzw. Behandlungstag gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

09/6

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

09/6

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

09/6

Operation

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag/Behandlungstag gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

09/6

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

09/6

48.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

09/6

Entlassungsdiagnose(n)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag bzw. Behandlungstag gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

10/2

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

10/2

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

10/2

32.1

Neurologie

Der Neurologe bzw. die Neurologin, die an der Indikation beteiligt war, kann sowohl ambulant als auch stationär tätig sein.

10/2

Prozedur(en)

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-381.01 (Endarteriektomie: Arterien Kopf, extrakraniell, und Hals: A. carotis communis mit Sinus caroticus) als Einschlussprozedur für den Datensatz Karotis-Revaskularisation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-381.01:R, 5-381.01:L oder 5-381.01:B. Die Dokumentation des Kodes 5-381.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Eingriffe sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2026 durchgeführte Eingriffe sind z.B. noch nach dem im Jahre 2025 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2025 aufgenommen worden ist.

10/2

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

10/2

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

10/2

54.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

15/1

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

15/1

behandelnder Standort (OPS)

Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

15/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

15/1

Operation

Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Ovar, Niere etc.), sind die Zusatzkennzeichen R oder L verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag/Behandlungstag gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

15/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

15/1

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag bzw. Behandlungstag gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

15/1

26.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

16/1

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

16/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

16/1

Entlassungs-/Verlegungsdiagnose Mutter

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

16/1

42.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund Mutter

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

16/1

Entlassungsdatum Mutter

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

16/1

Geburtsmodus

Hier ist eine Prozedur (OPS-Kode), die sich auf den durchgeführten Geburtsmodus bezieht, zu dokumentieren.

Falls kein Kode aus der folgenden Liste dokumentiert ist, wählen Sie bitte einen OPS-Kode aus der Liste aus, der dem durchgeführten Geburtsmodus am ehesten entspricht.

OPS-Kode	Titel
5-720.0	Zangenentbindung: Aus Beckenausgang
5-720.1	Zangenentbindung: Aus Beckenmitte
5-720.x	Zangenentbindung: Sonstige
5-720.y	Zangenentbindung: N.n.bez.
5-724	Drehung des kindlichen Kopfes mit Zange
5-725.0	Extraktion bei Beckenendlage: Manuell
5-725.1	Extraktion bei Beckenendlage: Instrumentell
5-725.2	Extraktion bei Beckenendlage: Kombiniert manuell/instrumentell
5-725.x	Extraktion bei Beckenendlage: Sonstige
5-725.y	Extraktion bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-727.0	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Spontane Entbindung ohne Komplikationen
5-727.1	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Spezialhandgriffen
5-727.2	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Instrumentenhilfe
5-727.3	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Kombinierte Entbindung mit Spezialhandgriffen und Instrumentenhilfe
5-727.x	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Sonstige
5-727.y	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-728.0	Vakuumentbindung: Aus Beckenausgang
5-728.1	Vakuumentbindung: Aus Beckenmitte
5-728.x	Vakuumentbindung: Sonstige
5-728.y	Vakuumentbindung: N.n.bez.
5-729	Andere instrumentelle Entbindung
5-732.2	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion, ohne weitere Komplikationen
5-732.3	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion durch Zange am (nachfolgenden) Becken
5-732.4	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion bei sonstiger Komplikation
5-732.5	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Am zweiten Zwilling
5-740.0	Klassische Sectio caesarea: Primär
5-740.1	Klassische Sectio caesarea: Sekundär
5-740.y	Klassische Sectio caesarea: N.n.bez.
5-741.0	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, suprazervikal
5-741.1	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, suprazervikal
5-741.2	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, T-Inzision
5-741.3	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, T-Inzision
5-741.4	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, Längsinzision
5-741.5	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, Längsinzision
5-741.x	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sonstige
5-741.y	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: N.n.bez.
5-742.0	Sectio caesarea extraperitonealis: Primär
5-742.1	Sectio caesarea extraperitonealis: Sekundär
5-742.y	Sectio caesarea extraperitonealis: N.n.bez.
5-749.0	Andere Sectio caesarea: Resectio
5-749.10	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Primär
5-749.11	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Sekundär
5-749.x	Andere Sectio caesarea: Sonstige
5-749.y	Andere Sectio caesarea: N.n.bez.
8-515	Partus mit Manualhilfe
9-260	Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
9-261	Überwachung und Leitung einer Risikogeburt
9-268	Überwachung und Leitung einer Geburt, n.n.bez.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

OPS-Kode	Titel
5-720.0	Zangenentbindung: Aus Beckenausgang
5-720.1	Zangenentbindung: Aus Beckenmitte
5-720.x	Zangenentbindung: Sonstige
5-720.y	Zangenentbindung: N.n.bez.
5-724	Drehung des kindlichen Kopfes mit Zange
5-725.0	Extraktion bei Beckenendlage: Manuell
5-725.1	Extraktion bei Beckenendlage: Instrumentell
5-725.2	Extraktion bei Beckenendlage: Kombiniert manuell/instrumentell
5-725.x	Extraktion bei Beckenendlage: Sonstige
5-725.y	Extraktion bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-727.0	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Spontane Entbindung ohne Komplikationen
5-727.1	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Spezialhandgriffen
5-727.2	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Assistierte Entbindung mit Instrumentenhilfe
5-727.3	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Kombinierte Entbindung mit Spezialhandgriffen und Instrumentenhilfe
5-727.x	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: Sonstige
5-727.y	Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage: N.n.bez.
5-728.0	Vakuumentbindung: Aus Beckenausgang
5-728.1	Vakuumentbindung: Aus Beckenmitte
5-728.x	Vakuumentbindung: Sonstige
5-728.y	Vakuumentbindung: N.n.bez.
5-729	Andere instrumentelle Entbindung
5-732.2	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion, ohne weitere Komplikationen
5-732.3	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion durch Zange am (nachfolgenden) Becken
5-732.4	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Mit Extraktion bei sonstiger Komplikation
5-732.5	Innere und kombinierte Wendung ohne und mit Extraktion: Am zweiten Zwilling
5-740.0	Klassische Sectio caesarea: Primär
5-740.1	Klassische Sectio caesarea: Sekundär
5-740.y	Klassische Sectio caesarea: N.n.bez.
5-741.0	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, suprazervikal
5-741.1	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, suprazervikal
5-741.2	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, T-Inzision
5-741.3	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, T-Inzision
5-741.4	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal, Längsinzision
5-741.5	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär, korporal, Längsinzision
5-741.x	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sonstige
5-741.y	Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: N.n.bez.
5-742.0	Sectio caesarea extraperitonealis: Primär
5-742.1	Sectio caesarea extraperitonealis: Sekundär
5-742.y	Sectio caesarea extraperitonealis: N.n.bez.
5-749.0	Andere Sectio caesarea: Resectio
5-749.10	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Primär
5-749.11	Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Sekundär
5-749.x	Andere Sectio caesarea: Sonstige
5-749.y	Andere Sectio caesarea: N.n.bez.
8-515	Partus mit Manualhilfe
9-260	Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
9-261	Überwachung und Leitung einer Risikogeburt
9-268	Überwachung und Leitung einer Geburt, n.n.bez.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2023 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2022 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2022 aufgenommen worden ist.

16/1

Pädiater bei Kindsgeburt anwesend

Mit dem Begriff „Pädiater“ ist eine Fachärztin bzw. ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin oder eine Ärztin bzw. ein Arzt in Weiterbildung zur Fachärztin bzw. zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin gemeint, die/der die Erst- (und Notfall-) Versorgung des Frühgeborenen in Abhängigkeit vom jeweiligen Gestationsalter auf Facharztstandard durchführen kann.

Mit dem Begriff „bei Kindsgeburt anwesend“ ist gemeint, dass die betreffende Ärztin bzw. der betreffende Arzt spätestens zum Zeitpunkt der Abnabelung des jeweiligen Kindes im Entbindungsbereich persönlich anwesend ist.

16/1

71.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund aus der Geburtsklinik Kind

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

17/1

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

17/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

17/1

Prozedur(en)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

17/1

Ist die mechanische Komplikation intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose in Verbindung mit einer dazugehörigen Prozedur kodiert wurde.

17/1

Ist eine revisionsbedürftige prolongierte Wundsekretion, Serom oder Gelenkerguss intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Ausschließlich mit Punktion behandelte Serome oder Gelenkergüsse sind hier nicht gemeint.

Ausschließlich mit Punktion behandelte Serome oder Gelenkergüsse sind nicht gemeint.

17/1

Ist die Infektion am Gelenk intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

17/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2026 bis zum 10.01.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2026 bis zum 20.01.2026

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2026, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2026.

17/1

43.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

17/1

Entlassungsdiagnose(n)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

17/1

Bestand der akute Schlaganfall vor der operativen Versorgung?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

17/1

Bestand(en) die akute(n) behandlungsbedürftige(n) kardiale(n) Komplikation(en) vor der operativen Versorgung?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

Herzinfarkt
behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen

17/1

Bestand die Pneumonie vor der operativen Versorgung?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da eine entsprechende Entlassungsdiagnose kodiert wurde. Es ist anzugeben, ob es sich um eine postoperativ erworbene Komplikation handelt (Antwort 1) oder die Diagnose bereits bei Aufnahme vorlag (Antwort 2).

Definitionen nosokomialer Infektionen für die Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS-Definitionen):
•   Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de
•   Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de

Infektionen der Unteren Atemwege

C 1 a – C 1 c Pneumonie

C 1 a Klinisch definierte Pneumonie

Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
▶   Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
▶   Verdichtung
▶   Kavernenbildung
▶   Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr

und mindestens eines der folgenden:
▶   Fieber > 38 °C
▶   Leukozytose (≥ 12.000/mm³) oder Leukopenie (< 4000/mm³)
▶   Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre

und mindestens zwei der folgenden:
▶   Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
▶   Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
▶   Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
▶   Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de).

C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie

Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
▶   Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
▶   Verdichtung
▶   Kavernenbildung
▶   Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr

und mindestens eines der folgenden:
▶   Fieber > 38 °C
▶   Leukozytose (≥ 12.000/mm³) oder Leukopenie (< 4000/mm³)
▶   Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre

und mindestens eines der folgenden:
▶   Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
▶   Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
▶   Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
▶   Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

und mindestens eines der folgenden:
▶   Erregernachweis im Blut
▶   Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit
▶   Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste
▶   Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen
▶   Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym
▶   Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen

C 1 c Atypische Pneumonie

Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
▶   Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
▶   Verdichtung
▶   Kavernenbildung

und mindestens eines der folgenden:
▶   Fieber > 38 °C
▶   Leukozytose (≥ 12.000/mm³) oder Leukopenie (< 4000/mm³)
▶   Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre

und mindestens eines der folgenden:
▶   Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
▶   Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
▶   Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
▶   Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

und mindestens eines der folgenden:
▶   Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde
▶   4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien)
▶   4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben
▶   Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin

17/1

Bestand die Lungenembolie vor der operativen Versorgung?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

17/1

Bestand die Bein- /Beckenvenenthrombose vor der operativen Versorgung?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

17/1

Bestand die akute Niereninsuffizienz vor der operativen Versorgung?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

18/1

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

18/1

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

18/1

Erkrankung an dieser Brust

Bei benignen Tumoren oder Tumoren unklarer Dignität: Schlüsselwert = "Primärerkrankung".

Schlüsselwert „prophylaktische Mastektomie“ trifft zu, wenn die Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers in präventiver Absicht vorgenommen werden soll. Eine prophylaktische Mastektomie wird bei Frauen mit BRCA-1 oder BRCA2-Genmutation und /oder mit familiärer Hochrisikosituation für das Auftreten eines Mammakarzinoms und bei bereits aufgetretenem Karzinom einer Brust für die kontralaterale (gesunde) Brust vorgenommen. Bei der Mastektomie der erkrankten Seite handelt es sich um eine therapeutische Mastektomie. Dann ist Schlüsselwert „Primärerkrankung“ anzugeben.
Regionäre Lymphknoten sind ipsilaterale axilläre (einschließlich intramammären), ipsilaterale infraclavikuläre, ipsilaterale supraklavikuläre sowie ipsilaterale Lymphknoten an der A. mammaria interna. Jede andere Lymphknotenmetastase wird als Fernmetastase klassifiziert (einschließlich zervikaler oder kontralateraler Lymphknotenmetastasen an der A. mammaria interna). Ebenso Fernmetastasierungen in das Hautorgan, die Weichteilgewebe, die Knochen, das Gehirn und die Viszeralorgane.

bei benignen Tumoren oder Tumoren unklarer Dignität: Schlüsselwert = "Primärerkrankung".

Schlüsselwert „prophylaktische Mastektomie“ trifft zu, wenn die Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers in präventiver Absicht vorgenommen werden soll. Eine prophylaktische Mastektomie wird bei Frauen mit BRCA-1 oder BRCA2-Genmutation und /oder mit familiärer Hochrisikosituation für das Auftreten eines Mammakarzinoms und bei bereits aufgetretenem Karzinom einer Brust für die kontralaterale (gesunde) Brust vorgenommen. Bei der Mastektomie der erkrankten Seite handelt es sich um eine therapeutische Mastektomie. Dann ist Schlüsselwert „Primärerkrankung“ anzugeben.
Regionäre Lymphknoten sind ipsilaterale axilläre (einschließlich intramammären), ipsilaterale infraclavikuläre, ipsilaterale supraklavikuläre sowie ipsilaterale Lymphknoten an der A. mammaria interna. Jede andere Lymphknotenmetastase wird als Fernmetastase klassifiziert (einschließlich zervikaler oder kontralateraler Lymphknotenmetastasen an der A. mammaria interna)⁽¹⁾. Ebenso Fernmetastasierungen in das Hautorgan, die Weichteilgewebe, die Knochen, das Gehirn und die Viszeralorgane.

⁽¹⁾UICC (2020) TNM Klassifikation maligner Tumoren: korrigierter Nachdruck 2020 mit allen Ergänzungen der UICC aus den Jahren 2017 bis 2019, 8. Aufl. (Wittekind Ch, Hrsg). Wiley-VCH Verlag, Weinheim.

18/1

Mikrokalk ohne Herdbefund

Bei Befunden mit reinem Mikrokalk ist „ja“ zu dokumentieren.

„nein“ ist bei Befunden ohne Mikrokalk und bei Mischbefunden aus Mikrokalk und Herdbefund anzugeben.

Bei Befunden mit reinem Mikrokalk ist „ja“ zu dokumentieren.

„nein“ ist bei Befunden ohne Mikrokalk und bei Mischbefunden aus Mikrokalk und Herdbefund anzugeben.

18/1

Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie

ja: Ein histologischer Befund durch Stanz- oder Vakuumbiopsie liegt vor dem ersten offenen Eingriff vor.

Bei der Feinnadelbiopsie handelt es sich nicht um eine histologische Diagnosesicherung.

ja: Ein histologischer Befund durch Stanz- oder Vakuumbiopsie liegt vor dem ersten offenen Eingriff vor.

Bei der Feinnadelbiopsie handelt es sich nicht um eine histologische Diagnosesicherung.

18/1

Prätherapeutische Histologie

Hier ist der prätherapeutische histopathologische Befund zu dokumentieren, der zum Beginn der Therapie geführt hat (z.B. Stanz- / Vakuumbiopsie oder offene Biopsie). Wenn z.B. bei einer Nachresektion der histopathologische Befund einer Stanzbiopsie vor Erstoperation vorliegt, so ist hier der histopathologische Befund der Stanzbiopsie (und nicht der Erstoperation) zu dokumentieren.
Die Auswahlmöglichkeiten sind der B-Klassifikation zugeordnet:
1 = B1: nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe
2 = B2: benigne / entzündliche Veränderung (u.a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis)
3 = B3: benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial (u.a. flache epitheliale Atypie (FEA); atypische duktale Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie (LN); papilläre Läsionen; radiäre Narbe / komplexe sklerosierende Läsion; Phylloides-Tumor)
4 = B4: malignitätsverdächtig (u.a. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilung aus technischen Gründen eingeschränkt; ADH)
5 = B5: maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome, Sarkome, Metastasen)

18/1

Prätherapeutischer Befund: maligne Neoplasie

Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus einer Histologiegruppe: mehrere Tumorherde im selben Organ mit verschiedenen Histologiekodes, die aber derselben Histologiegruppe (z. B. Adenokarzinome) angehören, werden als ein Primärtumor gewertet. Bei der Verschlüsselung für ein bifokales/multifokales/multizentrisches Karzinom mit Herden unterschiedlicher Histologie, die derselben Histologiegruppe angehören (z. B. ein Tumorherd spezieller Typ, lobulär, und ein weiterer Tumorherd kein spezieller Typ, NST bzw. duktal), gibt es die Möglichkeit, den Schlüssel für ein Karzinom, welches mit einem anderen speziellen Typ gemischt auftritt, anzugeben.

Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus unterschiedlichen Histologiegruppen: Wenn mehrere Neoplasien im gleichen Organ auftreten, die verschiedenen spezifischen Histologiegruppen angehören (z. B. eine Neoplasie ist aus der Gruppe der Adenokarzinome, eine weitere Neoplasie aus der Gruppe der Sarkome), werden diese als verschiedene Primärtumoren angesehen. Da nur ein Histologie-Code angegeben werden kann, erscheint es am sinnvollsten, zu dem größten Tumorfokus, der auch das pT bestimmt, den Histologie-Code anzugeben.

Prätherapeutische bzw. präoperative pathologische Befundung:

Siehe auch https://www.basisdatensatz.de/drucksatz_diff (abgerufen am: 1.09.2025).

18/1

Datum (Ausgang bei Pathologie) des letzten prätherapeutischen histologischen Befundes

Ausgangsdatum des letzten pathologischen Befundes, der diese Neoplasie betrifft (inkl. Rezeptorstatus und möglicher Nachbefunde) und den pathologischen Befund komplettiert.

Hier ist das Ausgangsdatum des im vorhergehenden Datenfeld dokumentierten Befundes anzugeben. Als Ausgangsdatum des letzten prätherapeutischen histologischen Befundes gilt das Datum, bei dem der prätherapeutische histologische Befund vollständig war.

⁽¹⁾ Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.4, 2021, AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/ (abgerufen am: 17.10.2024), Kapitel: “Diagnostik bei der Abklärung auffälliger Befunde sowie prätherapeutische Ausbreitungsdiagnostik bei gesichertem Mammakarzinom” und Kapitel “Pathomorphologische Untersuchung”.

18/1

prätherapeutische Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz

"Ja" ist anzugeben, wenn eine interdisziplinäre Tumorkonferenz, nach den Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft erfolgte.

Es wird empfohlen, dass sich die Tumorkonferenz wie folgt zusammensetzt: Brustoperateur/Brustoperateurin, Radiologe/Radiologin, Pathologe/Pathologin, Internistische(r) ggf. gynäkologische(r) Onkologe/Onkologin und Strahlentherapeut/Strahlentherapeutin. Entsprechend der Krankheitssituation sollten die psychoonkologischen, orthopädischen, neuro-, allgemein-, viszeral-, thorax- und unfallchirurgischen Fachdisziplinen sowie die der Plastischen Chirurgie und der Pflege (Breast Care Nurse) anwesend sein. Wenn Antwort „ja“: Zu den für die prätherapeutische Tumorkonferenz notwendigen Unterlagen sollten zählen: Patientendaten (Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Identifikationsnummer, wenn vorhanden), Angabe der verantwortlichen Ärztin bzw. des verantwortlichen Arztes, Anamnese, Co-Morbiditäten, familiäres Risiko, Tag der Entnahme, klinische Diagnose bzw. Indikation der Gewebeentnahme und weitere klinische Informationen wie Entnahmelokalisation der Gewebeprobe (z. B. Mamma rechts, oberer äußerer Quadrant), Art der Entnahme (z. B. Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie) sowie klinische Befunde, Bildgebung (z. B. Befund palpabel/nicht palpabel; Mikrokalzifikation vorhanden/nicht vorhanden; ggf. mit Übersendung der Präparat-Radiografie)

Die nachstehenden Ausführungen folgen den in der S3-Leitlinie Mammachirurgie⁽¹⁾, den im Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der DKG/DGS⁽²⁾ und den von Wilson et al.⁽³⁾ formulierten Empfehlungen hinsichtlich der dem Pathologen⁽¹⁾ bzw. dem Tumorboard^(2,3) vorzuliegenden Unterlagen sowie der interdisziplinären Zusammensetzung des Tumorboards^(2,3).

Es wird empfohlen, dass sich die Tumorkonferenz wie folgt zusammensetzt: Brustoperateur/Brustoperateurin, Radiologe/Radiologin, Pathologe/Pathologin, Internistische(r), ggfls. gynäkologische(r) Onkologe/Onkologin und Strahlentherapeutin/Strahlentherapeut. Entsprechend der Krankheitssituation sollten die psychoonkologischen, orthopädischen, neuro-, allgemein-, viszeral-, thorax- und unfallchirurgischen Fachdisziplinen sowie die der Plastischen Chirurgie und der Pflege (Breast Care Nurse) hinzugezogen werden. ^(2,3)
Die Screening-Konferenz kann anerkannt werden, wenn der Teilnehmerkreis den geforderten Teilnehmern entspricht. ⁽²⁾
Das Ergebnis der Tumorkonferenz wird in einem Protokoll verschriftlicht („Protokoll Tumorkonferenz“), das den Behandlungsplan sowie namentlich die Teilnehmenden umfasst und Teil der Patientenakte ist.^(2,3)

Wenn Antwort „ja“: Zu den für die prätherapeutische Tumorkonferenz notwendigen Unterlagen sollten zählen: Patientendaten (Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Identifikationsnummer, wenn vorhanden), Angabe der verantwortlichen Ärztin bzw. des verantwortlichen Arztes, Anamnese, Co-Morbiditäten, familiäres Risiko, Tag der Entnahme, klinische Diagnose bzw. Indikation der Gewebeentnahme und weitere klinische Informationen wie Entnahmelokalisation der Gewebeprobe (z. B. Mamma rechts, oberer äußerer Quadrant), Art der Entnahme (z. B. Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie) sowie klinische Befunde, Bildgebung (z. B. Befund palpabel/nicht palpabel; Mikrokalzifikation vorhanden/nicht vorhanden; ggf. mit Übersendung der Präparat-Radiografie) ⁽¹⁾ und Histologie-Grading, Hormonrezeptorstatus und HER2-Status, KI67-Status.

⁽¹⁾ Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.4, 2021, AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/ (abgerufen am: 17.10.2024),
Kapitel: “Pathomorphologische Untersuchung” und Formblätter 1, 2A.

⁽²⁾ DKG [Deutsche Krebsgesellschaft]; DGS [Deutsche Gesellschaft für Senologie] (2023): Brustkrebszentren. Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der deutschen Krebsgesellschaft. Inkraftsetzung am 24.10.2023. Berlin: DKS, DGS. Dokument Nr.: eb_bz-J1_190823.docx. URL: https://www.krebsgesellschaft.de/zertdokumente.html (abgerufen am: 17.10.2024)
⁽³⁾ Wilson. ARM; Marotti, L; Bianchi, S: Bignazoli, L: Claassen, S; Decker, T; et al. (2013): The requirements of a specialist Breast Centre. EJC – European Journal of Cancer 49(17): 3579-3587. DOI: 10.1016/j.ejca.2013.07.017.

18/1

erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie

Eine tumorspezifische Therapie stellt eine an die Tumorbiologie angepasste primär-systemische medikamentöse (Chemotherapie, endokrine Therapie, z. B. Anti-HER2-Therapie) zielgerichtete Therapie, ggf. Bestrahlung im Einzelfall, dar.
Schlüsselwert 0 = nein, ist dann anzugeben, wenn präoperativ keine tumorspezifische Therapie erfolgt ist.
Wenn eine perioperative endokrine Therapie vorgenommen wurde, um die Wirksamkeit der Hormontherapie zu prüfen, muss Schlüsselwert 1= ja, perioperative endokrine Therapie (maximal 4 Wochen) ausgefüllt werden.
Bei der neoadjuvanten endokrinen Therapie, die vor der Operation eingesetzt wird, um den Tumor zu verkleinern und die Operation schonender zu gestalten, ist Schlüsselwert 2= ja, neoadjuvante endokrine Therapie > 4 Wochen anzugeben.
Bei der neoadjuvante Chemotherapie die mit oder ohne Antikörpertherapie , vor der Operation vorgenommen wird ist Schlüsselwert 3 einzutragen.

18/1

Datum Diagnosemitteilung / Therapie-Planungsgespräch mit Pat.

Einzutragen ist das Datum des Gesprächs zwischen behandelnder/m Ärztin bzw. Arzt und Patientin bzw. Patient, in dem Diagnose und Befund (Bildgebung und pathologischer Befund als Ergebnis der prätherapeutischen Diagnosesicherung) mitgeteilt und besprochen werden sowie die therapeutische Empfehlung und die Planung der Therapie gemeinsam mit der Patientin bzw. mit dem Patienten erörtert werden.
Nicht gemeint ist die alleinige OP-Aufklärung. Wurde die prätherapeutischen Diagnosesicherung aus einem speziellen Grund unterlassen, ist das Gespräch mit der Darstellung der klinischen Befunde, die zur Operationsindikation geführt haben, zu dokumentieren.
Hierzu siehe auch: “Diagnosemitteilung” im Kapitel: Patientinneninformation und -aufklärung. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.4, 2021, AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/ (abgerufen am: 17.10.2024).

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Prä- oder intraoperative Markierung von Brustgewebe gesteuert durch bildgebende Verfahren

Die prä- oder intraoperative Markierung soll insbesondere bei nicht tastbaren Veränderungen (unabhängig von der vermuteten Dignität) mit der Methode erfolgen, mit der der Befund eindeutig darstellbar ist.

Gemäß dieser Leitlinienempfehlung ist die präoperativ durchgeführte Drahtmarkierung gesteuert durch Mammografie, Sonografie, MRT oder mittels sondengestütztem Markierungsverfahren mit dem Schlüsselwert "ja, durch Mammografie", "ja, durch Sonografie", "ja, durch MRT" bzw. "ja, durch sondengestütztes Markierungsverfahren" zu dokumentieren.

Schlüsselwert „stattdessen intraoperative Sonografie“ ist anzugeben:

wenn präoperativ keine Drahtmarkierung erfolgte, sondern stattdessen die intraoperative sonografische Zielsteuerung des Resektionsvolumens erfolgte. „Unabhängig von der präoperativen Nadelmarkierung, kann die direkte intraoperative sonographische Zielsteuerung das Resektionsvolumen optimieren“.

Schlüsselwert „nein, kein Markierungsverfahren“ ist z. B. anzugeben:

bei ausschließlicher Farbmarkierung der Haut oder des Gewebes oder
bei ausschließlicher Clipmarkierung axillärer Lymphknoten (TAD) oder
bei ausschließlicher Clipmarkierung von Tumoren in der Brust (z.B. vor neoadjuvanter Therapie, im Rahmen stereotaktischer Biopsien) oder
bei ausschließlicher intraoperativer Vornahme topografischer Markierungen für die pathomorphologische Befundung.

„Die prä- oder intraoperative Markierung soll insbesondere bei nicht tastbaren Veränderungen (unabhängig von der vermuteten Dignität) mit der Methode erfolgen, mit der der Befund eindeutig darstellbar ist.“⁽¹⁾
Gemäß dieser Leitlinienempfehlung ist die präoperativ durchgeführte Drahtmarkierung gesteuert durch Mammografie, Sonografie oder MRT mit dem Schlüsselwert "ja, durch Mammografie", "ja, durch Sonografie" bzw. "ja, durch MRT" zu dokumentieren.

Schlüsselwert „nein, stattdessen ultraschallgesteuerte OP“ ist anzugeben:

wenn präoperativ keine Drahtmarkierung erfolgte, sondern stattdessen die intraoperative sonografische Zielsteuerung des Resektionsvolumens erfolgte. „Unabhängig von der präoperativen Nadelmarkierung, kann die direkte intraoperative sonographische Zielsteuerung das Resektionsvolumen optimieren“⁽¹⁾. Die präoperative Nadel- (Draht-)Markierung ist primär zielführend und sollte nicht generell durch eine rein ultraschallgesteuerte/ assistierte OP ersetzt werden.

Schlüsselwert „nein, stattdessen sondengestützes Markierungsverfahren“ ist anzugeben:

wenn präoperativ keine Drahtmarkierung erfolgte, sondern stattdessen die intraoperative sondengestütze Zielsteuerung des Resektionsvolumens erfolgte.

Schlüsselwert „nein“ ist z. B. anzugeben:

bei ausschließlicher Farbmarkierung der Haut oder des Gewebes oder
bei ausschließlicher Clipmarkierung axillärer Lymphknoten (TAD) oder
bei ausschließlicher Clipmarkierung von Tumoren in der Brust (z.B. vor neoadjuvanter Therapie, im Rahmen stereotaktischer Biopsien) oder
bei ausschließlicher intraoperativer Vornahme topografischer Markierungen für die pathomorphologische Befundung.

Schlüsselwert „ja“ ist anzugeben:

wenn in der Brust befindliche Clips im Rahmen der exakten Operationsplanung präoperativ vor geplanter Resektion drahtmarkiert werden.

⁽¹⁾Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.4, 2021, AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/ (abgerufen am: 17.10.2024), Kapitel “Diagnostik bei der Abklärung auffälliger Befunde sowie prätherapeutische Ausbreitungsdiagnostik bei gesichertem Mammakarzinom”.

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intraoperative Präparateradiografie oder -sonografie

„Der Nachweis einer adäquaten Resektion ist intraoperativ durch Präparateradiografie oder Präparatesonografie zu erbringen“ - unabhängig von der vermuteten Dignität.
Auch bei ultraschallgesteuerter Operation sollte die Präparatesonografie durchgeführt und dokumentiert werden.

„Der Nachweis einer adäquaten Resektion ist intraoperativ durch Präparateradiografie oder Präparatesonografie zu erbringen“ ⁽¹⁾ - unabhängig von der vermuteten Dignität.
Auch bei ultraschallgesteuerter Operation sollte die Präparatesonografie durchgeführt und dokumentiert werden.

⁽¹⁾Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.4, 2021, AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/ (abgerufen am: 17.10.2024), Kapitel: “Diagnostik bei der Abklärung auffälliger Befunde sowie prätherapeutische Ausbreitungsdiagnostik bei gesichertem Mammakarzinom”.

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Operation

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden

Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Ovar, Niere etc.), sind die Zusatzkennzeichen R oder L verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-872.0 ((Modifizierte radikale) Mastektomie: Ohne Resektion der M. pectoralis-Faszie) als Einschlussprozedur für den Datensatz Mammachirurgie ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich.
Gültige Kodes sind somit 5-872.0:R, 5-872.0:L oder 5-872.0:B. Die Dokumentation des Kodes 5-872.0 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog.

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Postoperativer histologischer Befund unter Berücksichtigung der Vorbefunde

Bei Vollremission nach neoadjuvanter Therapie muss das prätherapeutisch diagnostizierte Malignom dokumentiert werden.

Bei mehrzeitigem Operieren sind alle vorliegenden histologischen Befunde zu berücksichtigen. Sollte z. B. ein Nachresektat bei der primär-operativen Behandlung eines Mammakarzinoms tumorfrei sein, muss dennoch das Mammakarzinom dokumentiert werden.

Bei Folgeoperationen zum Ausschluss eines lokoregionären Rezidivs nach abgeschlossener primär-operativer Behandlung eines Mammakarzinoms (z. B. PE an der Brust auch im Rahmen eines Prothesenwechsels oder PE an der Axilla) mit benigner Histologie, ist der aktuelle benigne Befund zu dokumentieren.

Wurde ausschließlich eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (ohne BET oder Mastektomie) bei geplanter neoadjuvanter Therapie durchgeführt, ist der histologische Befund der der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie vorausgehenden Mamma-Biopsie anzugeben.

Bei Vollremission nach neoadjuvanter Therapie muss das prätherapeutisch diagnostizierte Malignom dokumentiert werden.

Bei mehrzeitigem Operieren sind alle vorliegenden histologischen Befunde zu berücksichtigen. Sollte z. B. ein Nachresektat bei der primär-operativen Behandlung eines Mammakarzinoms tumorfrei sein, muss dennoch das Mammakarzinom dokumentiert werden.

Bei Folgeoperationen zum Ausschluss eines lokoregionären Rezidivs nach abgeschlossener primär-operativer Behandlung eines Mammakarzinoms (z. B. PE an der Brust auch im Rahmen eines Prothesenwechsels oder PE an der Axilla) mit benigner Histologie, ist der aktuelle benigne Befund zu dokumentieren.

Wurde ausschließlich eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (ohne BET oder Mastektomie) bei geplanter neoadjuvanter Therapie durchgeführt, ist der histologische Befund der der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie vorausgehenden Mamma-Biopsie anzugeben.

1 = ausschließlich Normalgewebe
2 = benigne/entzündliche Veränderung (u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis, Papillome, radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion)
3 = Risikoläsion (flache epitheliale Atypie (FEA), atypische duktale Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie (LN); Phylloides-Tumor: benigne und Borderline-Kategorie)
4 = maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome, Sarkome, Metastasen)

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Postoperativer Befund: maligne Neoplasie

Postoperative pathologische Befundung:
Hier können die im ICD-O-3-Schlüssel aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.
Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus einer Histologiegruppe: mehrere Tumorherde im selben Organ mit verschiedenen Histologiekodes, die aber derselben Histologiegruppe (z. B. Adenokarzinome) angehören, werden als ein Primärtumor gewertet. Bei der Verschlüsselung für ein bifokales/multifokales/multizentrisches Karzinom mit Herden unterschiedlicher Histologie, die derselben Histologiegruppe angehören (z. B. ein Tumorherd spezieller Typ, lobulär, und ein weiterer Tumorherd kein spezieller Typ, NST bzw. duktal), gibt es die Möglichkeit, den Schlüssel für ein Karzinom, welches mit einem anderen speziellen Typ gemischt auftritt, anzugeben.

Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus unterschiedlichen Histologiegruppen: Wenn mehrere Neoplasien im gleichen Organ auftreten, die verschiedenen spezifischen Histologiegruppen angehören (z. B. eine Neoplasie ist aus der Gruppe der Adenokarzinome, eine weitere Neoplasie aus der Gruppe der Sarkome), werden diese als verschiedene Primärtumoren angesehen. Da nur ein Histologie-Code angegeben werden kann, erscheint es am sinnvollsten, zu dem größten Tumorfokus, der auch das pT bestimmt, den Histologie-Code anzugeben.

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Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden.
pTNM-Klassifikation

Bei der pT-Klassifikation muss die Einteilung in Subkategorien für pT1 und pT4 erfolgen.
pT-Klassifikation
Eine pT-Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern ein Tumor nur histologisch nachgewiesen wird.
Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien (siehe klinische TNM-Klassifikation).

wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS, invasives Karzinom oder Sarkom
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden.
pTNM-Klassifikation
Die pTNM-Klassifikation erfolgt nach UICC 8. Auflage, 2020⁽¹⁾.
Bei der pT-Klassifikation muss die Einteilung in Subkategorien für pT1 und pT4 erfolgen.
pT-Klassifikation
Eine pT-Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern ein Tumor nur histologisch nachgewiesen wird.
Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien (siehe klinische TNM-Klassifikation).
Zur Bestimmung der Tumorgröße wird nur die invasive Komponente gemessen. Wenn eine große in-situ Komponente (z. B. 4 cm) und eine kleine invasive Komponente (z.B. 0,5 cm) besteht, wird der Tumor entsprechend der kleinen invasiven Komponente (im Beispiel pT1a) klassifiziert.
⁽¹⁾ UICC (2020) TNM Klassifikation maligner Tumoren: korrigierter Nachdruck 2020 mit allen Ergänzungen der UICC aus den Jahren 2017 bis 2019, 8. Aufl. (Wittekind Ch, Hrsg). Wiley-VCH Verlag, Weinheim.

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Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden.

pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden. Wenn die pathologische Klassifikation auf einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung basiert, muss diese durch den Zusatz (sn) gekennzeichnet werden, also beispielsweise pN1(sn).

Im Falle einer vorausgegangenen neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypN-Klassifikation angewandt werden.

Wenn ausschließlich vor der neoadjuvanten Therapie eine Lymphknotenbiopsie erfolgte, wird das Präfix „y“ nicht verwendet, sondern es ist die pN-Klassifikation anzuwenden. Falls nach der neoadjuvanten Therapie noch weitere Lymphknoten entfernt wurden, so muss die ypTNM Klassifikation angewandt werden.

wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives Karzinom

Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden.

pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden. Wenn die pathologische Klassifikation auf einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung basiert, muss diese durch den Zusatz (sn) gekennzeichnet werden, also beispielsweise pN1(sn).

Im Falle einer vorausgegangenen neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypN-Klassifikation angewandt werden.

Wenn ausschließlich vor der neoadjuvanten Therapie eine Lymphknotenbiopsie erfolgte, wird das Präfix „y“ nicht verwendet, sondern es ist die pN-Klassifikation anzuwenden. Falls nach der neoadjuvanten Therapie noch weitere Lymphknoten entfernt wurden, so muss die ypTNM Klassifikation angewandt werden.

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Gesamttumorgröße

Eine aussagekräftige Größenbestimmung an der Vakuumbiopsie, die oftmals aus 20-30 Fragmenten besteht, ist nicht möglich und wird deshalb auch nicht gefordert. Von daher ist in solchen Fällen eine näherungsweise Bestimmung der Ausdehnung des DCIS anhand der präoperativen Bildgebung (Mikrokalk-Ausdehnung) üblich und soll hier dokumentiert werden, um für die weitere Planung der Therapie ein Größenmaß zu haben.

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS

Eine aussagekräftige Größenbestimmung an der Vakuumbiopsie, die oftmals aus 20-30 Fragmenten besteht, ist nicht möglich und wird deshalb auch nicht gefordert. Von daher ist in solchen Fällen eine näherungsweise Bestimmung der Ausdehnung des DCIS anhand der präoperativen Bildgebung (Mikrokalk-Ausdehnung) üblich und soll hier dokumentiert werden, um für die weitere Planung der Therapie ein Größenmaß zu haben.

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histologisch gesicherte Multizentrizität

Gemäß Empfehlung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms ist Multizentrizität definiert als Auftreten von invasiven Tumorherden in unterschiedlichen Quadranten bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden.

wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder Primärtumor invasives Karzinom

Gemäß Empfehlung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms ist Multizentrizität definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden⁽¹⁾.

⁽¹⁾ Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.4, 2021, AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/ (abgerufen am: 07.09.2021), Kapitel “Pathomorphologische Untersuchung”.

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geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand

Im pathologischen Befund soll der minimale Abstand des Tumors (invasives Karzinom, DCIS) von den Resektionsrändern angegeben werden. Dabei ist bei invasivem Tumor mit umgebender in-situ-Komponente der Abstand derjenigen Komponente (invasiv oder intraduktal) anzugeben, der den minimalsten Abstand von den Resektionsrändern hat.
Wenn die Haut mitentfernt wurde, gibt es dort, wo die bedeckende Haut reseziert ist, zur Oberfläche hin keinen Resektionsrand mehr, aber seitlich davon: es ist der minimale Sicherheitsabstand der verbliebenen Resektionsflächen zu ermitteln.
Es ist unter Berücksichtigung der übrigen Resektionsränder zu entscheiden, welcher der geringste Sicherheitsabstand ist.
Führend bzgl. der geringsten Abstände zum Resektionsrand ist der histologische Befundbericht.
Sowohl kontinuierliche Primärtumorausläufer als auch diskontinuierliche Tumorherde (sog. Satelliten bei Multifokalität) werden berücksichtigt.
Bei mehrzeitigem Vorgehen müssen die Abstände so aufsummiert werden, dass der angegebene Wert (mm) dem minimalen Abstand des Tumors zum endgültigen Wundhöhlenrand entspricht. Dabei sind die Nachresektate ohne histologisch nachweisbare Tumorreste in die Bestimmung der Sicherheitsabstände (mm) einzubeziehen.

Im pathologischen Befund soll der minimale Abstand des Tumors (invasives Karzinom, DCIS) von den Resektionsrändern angegeben werden. Dabei ist bei invasivem Tumor mit umgebender in-situ-Komponente der Abstand derjenigen Komponente (invasiv oder intraduktal) anzugeben, der den minimalsten Abstand von den Resektionsrändern hat.
Wenn die Haut mitentfernt wurde, gibt es dort, wo die bedeckende Haut reseziert ist, zur Oberfläche hin keinen Resektionsrand mehr, aber seitlich davon: es ist der minimale Sicherheitsabstand der verbliebenen Resektionsflächen zu ermitteln.
Es ist unter Berücksichtigung der übrigen Resektionsränder zu entscheiden, welcher der geringste Sicherheitsabstand ist.
Führend bzgl. der geringsten Abstände zum Resektionsrand ist der histologische Befundbericht.
Sowohl kontinuierliche Primärtumorausläufer als auch diskontinuierliche Tumorherde (sog. Satelliten bei Multifokalität) werden berücksichtigt.
Bei mehrzeitigem Vorgehen müssen die Abstände so aufsummiert werden, dass der angegebene Wert (mm) dem minimalen Abstand des Tumors zum endgültigen Wundhöhlenrand entspricht. Dabei sind die Nachresektate ohne histologisch nachweisbare Tumorreste in die Bestimmung der Sicherheitsabstände (mm) einzubeziehen.

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postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz

"Ja" ist anzugeben, wenn eine interdisziplinäre Tumorkonferenz, nach den Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft erfolgte.

Die nachstehenden Ausführungen folgen den in der S3-Leitlinie Mammachirurgie⁽¹⁾, den im Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der DKG/DGS⁽²⁾ und den von Wilson et al.(3) formulierten Empfehlungen hinsichtlich der dem Pathologen(1) bzw. dem Tumorboard(2,3) vorzuliegenden Unterlagen sowie der interdisziplinären Zusammensetzung des Tumorboards^(2,3).

"ja", auch wenn die interdisziplinäre Tumorkonferenz nach Beendigung des stationären Aufenthalts erfolgt ist.

Es wird empfohlen, dass sich die Tumorkonferenz wie folgt zusammensetzt: Brustoperateur/Brustoperateurin, Radiologe/Radiologin, Pathologe/Pathologin, Internistische(r), ggfls. gynäkologische(r) Onkologe/Onkologin und Strahlentherapeutin/Strahlentherapeut. Entsprechend der Krankheitssituation sollten die psychoonkologischen, orthopädischen, neuro-, allgemein-, viszeral-, thorax- und unfallchirurgischen Fachdisziplinen sowie die der Plastischen Chirurgie und der Pflege (Breast Care Nurse) hinzugezogen werden. ^(2,3)
Das Ergebnis der Tumorkonferenz wird in einem Protokoll verschriftlicht („Protokoll Tumorkonferenz“), das den Behandlungsplan sowie namentlich die Teilnehmenden umfasst und Teil der Patientenakte ist. ^(2,3)

Wenn Antwort „ja“: Zu den für die postoperative Tumorkonferenz notwendigen Unterlagen sollten zählen: Patientendaten (Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Identifikationsnummer, wenn vorhanden), Angabe der verantwortlichen Ärztin bzw. des verantwortlichen Arztes, Anamnese, Co-Morbiditäten, familiäres Risiko, Tag der Entnahme, klinische Diagnose bzw. Indikation der Gewebeentnahme und weitere klinische Informationen wie Entnahmelokalisation der Gewebeprobe (z. B. Mamma rechts, oberer äußerer Quadrant), Art der Entnahme, klinische Befunde und Bildgebung (z. B. Befund palpabel/nicht palpabel; Mikrokalzifikation vorhanden/nicht vorhanden; ggf. mit Übersendung der Präparat-Radiografie) ⁽¹⁾ sowie Histologie-Grading, Hormonrezeptorstatus und HER2-Status, K-67-Status; pTNM-Klassifikation, Tumorgröße, Sicherheitsabstand, Resektionsrand, peritumorale Gefäßinvasion, Bezug zu klinischen, radiologischen Befunden, ggf. Angabe weiterer zusätzlicher Tumorherde (Multifokalität, Multizentrizität)

⁽¹⁾ Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.4, 2021, AWMF Registernummer: 032-045OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/ (abgerufen am: 17.10.2024), Kapitel “Pathomorphologische Untersuchung” und Formblätter 1, 2A.
⁽²⁾ DKG [Deutsche Krebsgesellschaft]; DGS [Deutsche Gesellschaft für Senologie] (2023): Brustkrebszentren. Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der deutschen Krebsgesellschaft. Inkraftsetzung am 24.10.2023. Berlin: DKS, DGS. Dokument Nr.: eb_bz-J1_190823.docx. URL: https://www.krebsgesellschaft.de/zertdokumente.html (angerufen am: 17.10.2024)
⁽³⁾ Wilson. ARM; Marotti, L; Bianchi, S: Bignazoli, L: Claassen, S; Decker, T; et al. (2013): The requirements of a specialist Breast Centre. EJC - European Journal of Cancer 49(17): 3579-3587. DOI: 10.1016/j.ejca.2013.07.017.

18/1

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

18/1

51.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

APSY

Anzahl genehmigter Therapiesitzungen nach den probatorischen Sitzungen der Richtlinien-Psychotherapie (inkl. der Verlängerungen)

Die Anzahl genehmigter Therapiesitzungen inkludiert alle Sitzungen, die nach den probatorischen Sitzungen inkl. der biographischen Anamnese (Gebührenordnungspositionen 35150 und 35140) bewilligt wurden. Die Anzahl inkludiert alle Sitzungen des gesamten Therapiekontingents, unabhängig davon, ob im Therapieverlauf ein Wechsel der Therapeutin / des Therapeuten mit Fortsetzung der Therapie in einer Praxis mit anderer BSNR stattgefunden hat.

APSY

Anzahl durchgeführter regulärer Therapiesitzungen in der Praxis (ohne Wechsel der BSNR) nach den probatorischen Sitzungen bis zur Beendigung der Richtlinien-Psychotherapie (ohne Rezidivprophylaxe)

APSY

Übernahme einer Patientin / eines Patienten in laufender Behandlung aus einer anderen psychotherapeutischen Praxis (ausgenommen sind Wechsel innerhalb einer BSNR)

APSY

Behandlung als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Bitte tragen Sie "Ja" ein, wenn die Therapie im Rahmen von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie stattgefunden hat, unabhängig vom Alter der Patientinnen und Patienten.

APSY

Datum der Kennzeichnung der Therapie als beendet

In diesem Feld ist das Datum einzutragen, an dem die Therapeutin / der Therapeut die Therapie nach eigener Maßgabe als beendet kennzeichnet. Die Beendigung soll vor einer Rezidivprophylaxe gemäß § 14 Abs. 2 ff. Psychotherapie-Richtlinie erfolgen. Die Angabe dient ausschließlich technischen Verwendungszwecken.

Bitte tragen Sie das Datum ein, das für die Pseudo-GOP 88130 bzw. 88131 "Therapieende" kodiert wurde.

APSY

Diagnose(n)

Bitte tragen Sie hier alle Diagnosen aus dem Kapitel F ein, die für die Patientin / den Patienten am Ende der Therapie gesichert vorlagen. Diese Information soll automatisch aus den Abrechnungsdaten übernommen werden. Tragen Sie bitte ebenfalls Diagnosen aus dem Kapitel F ein, die im Therapieverlauf behandlungsleitend, jedoch zum Therapieende remittiert waren (Z-Diagnosen). Verdachtsdiagnosen sind nicht zu kodieren.

Bitte tragen Sie hier alle Diagnosen aus dem Kapitel F ein, die für die Patientin / den Patienten zum Ende der Therapie gesichert vorlagen. Verdachtsdiagnosen sind nicht zu kodieren. Achtung! Diese Information soll automatisch aus den Abrechnungsdaten übernommen werden.

APSY

Wurde ein, dem individuellen Behandlungsfall angemessenes, psychodiagnostisches Testverfahren durchgeführt?

Zur Erfüllung des Qualitätsindikators „Patientenindividuelle Anwendung und Auswertung von standardisierten diagnostischen Instrumenten“ ist entweder die Durchführung eines standardisierten bzw. psychometrischen Testverfahrens oder die Durchführung eines standardisierten/strukturierten klinischen Interviews erforderlich.
Die Anfangsphase wird von der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten patientenindividuell festgelegt und in der Krankenakte dokumentiert. Ziel der Anfangsphase ist der Abschluss der Diagnostik und die Vereinbarung von ersten Therapiezielen mit der Patientin oder dem Patienten. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Es können hier auch Ergebnisse aus der Diagnostik, die im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde, der Probatorik oder einer vorangegangenen Akutbehandlung bei derselben Psychotherapeutin oder demselben Psychotherapeuten berücksichtigt werden. Dies trifft auch auf Entlassungsbriefe zu kürzlich beendeten stationären oder teilstationären Behandlungen bzw. Behandlungen in einer psychosomatischen Rehaklinik zu.

Die Anfangsphase wird von der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten patientenindividuell festgelegt und in der Krankenakte dokumentiert. Ziel der Anfangsphase ist der Abschluss der Diagnostik und die Vereinbarung von ersten Therapiezielen mit der Patientin oder dem Patienten. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Es können hier auch Ergebnisse aus der Diagnostik, die im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde, der Probatorik oder einer vorangegangenen Akutbehandlung bei derselben Psychotherapeutin oder demselben Psychotherapeuten berücksichtigt werden. Dies trifft auch auf Entlassungsbriefe zu kürzlich beendeten stationären oder teilstationären Behandlungen bzw. Behandlungen in einer psychosomatischen Rehaklinik zu.

APSY

Wurde ein standardisiertes Testverfahren durchgeführt?

Die Definition für ein standardisiertes Testverfahren entspricht Gebührenordnungsposition 35600 („Testverfahren, standardisierte“) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, u.a. „Obligater Leistungsinhalt: Anwendung standardisierter Testverfahren (Fragebogentest und/oder Orientierender Test), Auswertung eines Testverfahrens, Schriftliche Aufzeichnung, Dauer mindestens 5 Minuten“.
Die Anfangsphase wird von der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten patientenindividuell festgelegt und in der Krankenakte dokumentiert. Ziel der Anfangsphase ist der Abschluss der Diagnostik und die Vereinbarung von ersten Therapiezielen mit der Patientin oder dem Patienten. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Es können hier auch Ergebnisse aus der Diagnostik, die im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde, der Probatorik oder einer vorangegangenen Akutbehandlung bei derselben Psychotherapeutin oder demselben Psychotherapeuten berücksichtigt werden. Dies trifft auch auf Entlassungsbriefe zu kürzlich beendeten stationären oder teilstationären Behandlungen bzw. Behandlungen in einer psychosomatischen Rehaklinik zu.

APSY

Wurde ein psychometrisches Testverfahren durchgeführt?

Die Definition für ein psychometrisches Testverfahren entspricht Gebührenordnungsposition 35601 („Testverfahren, psychometrische“) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, u.a. „Obligater Leistungsinhalt: Anwendung psychometrischer Testverfahren (Funktionstest und/oder Entwicklungstest und/oder Intelligenztest), Auswertung eines Testverfahrens, Schriftliche Aufzeichnung, Dauer mindestens 5 Minuten“.
Die Anfangsphase wird von der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten patientenindividuell festgelegt und in der Krankenakte dokumentiert. Ziel der Anfangsphase ist der Abschluss der Diagnostik und die Vereinbarung von ersten Therapiezielen mit der Patientin oder dem Patienten. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Es können hier auch Ergebnisse aus der Diagnostik, die im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde, der Probatorik oder einer vorangegangenen Akutbehandlung bei derselben Psychotherapeutin oder demselben Psychotherapeuten berücksichtigt werden. Dies trifft auch auf Entlassungsbriefe zu kürzlich beendeten stationären oder teilstationären Behandlungen bzw. Behandlungen in einer psychosomatischen Rehaklinik zu.

APSY

Wurde ein standardisiertes/strukturiertes klinisches Interview durchgeführt?

APSY

Wurden die für diesen individuellen Behandlungsfall relevanten Aspekte überprüft?

Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin festgelegt.
Die behandlungsrelevanten Aspekte entsprechen denen, die in dem Qualitätsindikator "Umfassende/s diagnostische/s Gespräch/e" abgefragt werden. Für diesen Indikator sind nur die für diese individuelle Behandlung relevanten Aspekte zu prüfen.

Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin festgelegt. Die behandlungsrelevanten Aspekte entsprechen denen, die in dem QI umfassende/s diagnostische/s Gespräch/e mit Erfassung der behandlungsrelevanten Aspekte (ID 43xx14) abgefragt werden. Für diesen Indikator sind nur die für diese individuelle Behandlung relevanten Aspekte zu prüfen.

APSY

War ein Anpassen der patientenindividuellen Therapieziele erforderlich?

APSY

Wurden die patientenindividuellen Therapieziele angepasst?

APSY

Wurde ein, dem individuellen Behandlungsfall angemessenes, psychodiagnostisches Testverfahren durchgeführt?

Zur Erfüllung des Qualitätsindikators „Patientenindividuelle Anwendung und Auswertung von standardisierten diagnostischen Instrumenten im Therapieverlauf“ ist entweder die Durchführung eines standardisierten bzw. psychometrischen Testverfahrens oder die Durchführung eines standardisierten/strukturierten klinischen Interviews erforderlich.
Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Messverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin.

Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Messverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin.

APSY

Wurde ein standardisiertes Testverfahren durchgeführt?

Die Definition für ein standardisiertes Testverfahren entspricht Gebührenordnungsposition 35600 („Testverfahren, standardisierte“) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, u.a. „Obligater Leistungsinhalt: Anwendung standardisierter Testverfahren (Fragebogentest und/oder Orientierender Test), Auswertung eines Testverfahrens, Schriftliche Aufzeichnung, Dauer mindestens 5 Minuten“.
Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin festgelegt. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Messverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin. Die standardisierten Instrumente sollten möglichst denen, die im Rahmen der Diagnostik angewendet wurden, entsprechen.

Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin festgelegt. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Messverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Die standardisierten Instrumente sollten möglichst denen, die im Rahmen der Diagnostik angewendet wurden, entsprechen.

APSY

Wurde ein psychometrisches Testverfahren durchgeführt?

Die Definition für ein psychometrisches Testverfahren entspricht Gebührenordnungsposition 35601 („Testverfahren, psychometrische“) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, u.a. „Obligater Leistungsinhalt: Anwendung psychometrischer Testverfahren (Funktionstest und/oder Entwicklungstest und/oder Intelligenztest), Auswertung eines Testverfahrens, Schriftliche Aufzeichnung, Dauer mindestens 5 Minuten“.
Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Die standardisierten Instrumente sollten möglichst denen, die in im Rahmen der Diagnostik angewendet wurden, entsprechen.

Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Die standardisierten Instrumente sollten möglichst denen, die in im Rahmen der Diagnostik angewendet wurden, entsprechen.

APSY

Wurde die Durchführung in der Patientenakte dokumentiert?

APSY

Wurde ein standardisiertes/strukturiertes klinisches Interview durchgeführt?

Zur Erfüllung des Qualitätsindikators „Patientenindividuelle Anwendung und Auswertung von standardisierten diagnostischen Instrumenten im Therapieverlauf“ ist entweder die Durchführung eines standardisierten bzw. psychometrischen Testverfahrens oder die Durchführung eines standardisierten/strukturierten klinischen Interviews erforderlich.
Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin festgelegt. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Die standardisierten Instrumente sollten möglichst denen, die in im Rahmen der Diagnostik angewendet wurden, entsprechen.

Der Therapieverlauf ist die Phase zwischen der Anfangsphase der Behandlung und der Abschlussphase. Er umfasst die Kernzeit der therapeutischen Intervention. Die Länge der Verlaufsphase wird patientenindividuell von dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin festgelegt. Die Entscheidung über die patientenindividuelle Angemessenheit und den Einsatz eines konkreten standardisierten Testverfahrens liegt bei dem Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin. Die standardisierten Instrumente sollten möglichst denen, die in im Rahmen der Diagnostik angewendet wurden, entsprechen.

APSY

Waren für diese Patientin / diesen Patienten andere ärztliche oder nicht-ärztliche Leistungserbringer an der Behandlung beteiligt?

Der Austausch mit anderen an der Behandlung der Patientin / des Patienten Beteiligten zum Zwecke der Behandlungsplanung und -koordination kann in jeder Phase der Therapie stattfinden.

APSY

Erfolgte ein Austausch mit der Hausärztin / dem Hausarzt?

Als Austausch gilt sowohl eine schriftliche (Brief, E-Mail) als auch telefonische Kommunikation. Der Austausch mit anderen an der Behandlung der Patientin / des Patienten Beteiligten zum Zwecke der Behandlungsplanung und -koordination kann in jeder Phase der Therapie stattfinden.

APSY

Erfolgte ein Austausch mit der Fachärztin / dem Facharzt?

APSY

Wurde die Patientin / der Patient unmittelbar vor, während oder unmittelbar nach der Psychotherapie in einer psychiatrischen/psychosomatischen Klinik, Tagesklinik oder Rehabilitationsklinik behandelt?

Es können hier auch Informationen aus Entlassungsbriefen zu kürzlich beendeten stationären oder teilstationären Behandlungen bzw. Behandlungen in einer psychosomatischen Rehaklinik genutzt werden.

APSY

Erfolgte ein Austausch mit der entsprechenden Klinik?

Als Austausch gilt sowohl eine schriftliche, so auch die Nutzung von Informationen aus Entlassungsbriefen zu kürzlich beendeten stationären oder teilstationären Behandlungen bzw. Behandlungen in einer psychosomatischen Rehaklinik, als auch telefonische Kommunikation. Der Austausch mit anderen an der Behandlung der Patientin / des Patienten Beteiligten zum Zwecke der Behandlungsplanung und -koordination kann in jeder Phase der Therapie stattfinden.

Ein Austausch beinhaltet auch die Nutzung von Informationen aus Entlassungsbriefen zu kürzlich beendeten stationären oder teilstationären Behandlungen bzw. Behandlungen in einer psychosomatischen Rehaklinik.

APSY

Erfolgte ein Austausch mit der verordnenden Ärztin / dem verordnenden Arzt?

APSY

Erfolgte ein Austausch mit den nicht-ärztlichen Mitbehandelnden?

APSY

Erfolgte ein Austausch mit den sozialpsychiatrischen bzw. psychosozialen Institutionen?

APSY

Erfolgte ein Austausch mit den Erbringern der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege?

APSY

Wurden die patientenindividuellen Therapieziele angepasst?

Die Therapieziele sind nur anzupassen, sofern dies nach Überprüfung notwendig ist. Die Angabe "0" bei fehlender Notwendigkeit zählt für diesen Indikator nicht nachteilig.

APSY

Wurde die Erforderlichkeit einer anschließenden Rezidivprophylaxe gemäß § 14 Abs. 2 ff. Psychotherapie-Richtlinie geprüft?

Die Frage ist auch dann mit ja zu beantworten, wenn die Erforderlichkeit bereits bei Antragstellung geprüft wurde.

APSY

104

Grund der Beendigung dieser Richtlinientherapie

Ein reguläres Therapieende soll den Schlüsselwerten 1 oder 3 zugeordnet werden. Mitinbegriffen sind auch diejenigen Therapiebeendigungen, die vor Ausschöpfung des Stundenkontingents stattfinden. Sofern eine geringe Restsymptomatik bei Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt des Therapieendes vorliegt, sollte Schlüsselwert 1 genutzt werden.
Die Schlüsselwerte 7, 5 und 6 sind zu vergeben, sobald die Therapie vorzeitig, vor Erreichen von Therapiezielen beendet wurde. Dabei wird danach unterschieden, ob die Beendigung der Therapie aus einer gemeinsam getroffenen Entscheidung resultiert (Schlüsselwert 7) oder einseitig von der Patientin / dem Patienten (Schlüsselwert 5) bzw. der Therapeutin / dem Therapeuten (Schlüsselwert 6) ausging.
Schlüsselwert 8 (sonstiger Grund) soll nur dann ausgewählt werden, wenn die Schlüsselwerte 1 bis 7 nicht zutreffend sind; dies kann bspw. bei Wechsel des Kostenträgers oder Tod der Patientin / des Patienten der Fall sein.

CHE

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

CHE

behandelnder Standort (OPS)

Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

CHE

Geburtsdatum

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

CHE

Geschlecht

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

CHE

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

CHE

Prozedur des Krankenhausfalls

In diesem Verfahren ist die Angabe bestimmter OPS-Kodes über die auslösenden Kodierungen hinaus von besonderer Relevanz. Folgende Kodes sind verpflichtend zu dokumentieren. (Siehe Anhang) Für jeden dieser OPS-Kode gemäß Entlassungsanzeige ist ein eigener Teildatensatz anzulegen.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

In diesem Verfahren ist die Angabe bestimmter OPS-Kodes über die auslösenden Kodierungen hinaus von besonderer Relevanz. Folgende Kodes sind verpflichtend zu dokumentieren. (Siehe Anhang) Für jeden dieser OPS-Kode gemäß Entlassungsanzeige ist ein eigener Teildatensatz anzulegen.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

CHE

Transfusion/Transfusionen aufgrund eines cholezystektomiebedingten Blutverlustes?

Für die erste Bluttransfusion ist zu dokumentieren, ob diese aufgrund eines cholezystektomiebedingten Blutverlustes stattgefunden hat.

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2027 bis zum 10.1.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2027 bis zum 20.1.2027
Es sind auch Transfusionen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2027 und 20.1.2027 gegeben wurden.

Für die erste Bluttransfusion ist zu dokumentieren, ob diese aufgrund eines cholezystektomiebedingten Blutverlustes stattgefunden hat.

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Transfusionen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 gegeben wurden.

CHE

Diagnose(n)

In diesem Verfahren ist die Angabe bestimmter ICD-Kodes über die auslösenden Kodierungen hinaus von besonderer Relevanz. Folgende Kodes sind verpflichtend zu dokumentieren. (Siehe Anhang)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

In diesem Verfahren ist die Angabe bestimmter ICD-Kodes über die auslösenden Kodierungen hinaus von besonderer Relevanz. Folgende Kodes sind verpflichtend zu dokumentieren. (Siehe Anhang)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

CHE

Bestand die Streptokokkensepsis vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2027 bis zum 10.1.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2027 bis zum 20.1.2027
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2027 und 20.1.2027 vorlagen.

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Bestand die sonstige Sepsis vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Bestand die akute Blutungsanämie vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Bestand die akute Peritonitis vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Bestand die sonstige oder n.n.bez. Peritonitis vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Bestand der Leberabszess vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Bestand die Perforation des Gallengangs vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Bestand die Fistel des Gallengangs vor der Cholezystektomie?

Für die Diagnose ist zu dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie bestand („Present before Operation“).

Der Schlüsselwert „ja“ ist bspw. auch zu wählen, wenn die präoperativ gestellte (Verdachts-) Diagnose intraoperativ bestätigt wurde oder während der OP festgestellt wird, dass ein Befund schon vor OP-Beginn bestand.
Wird eine Diagnose intraoperativ gestellt und das Bestehen vor der OP kann ausgeschlossen werden, ist der Schlüsselwert „nein“ zu wählen.

Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2026 bis zum 20.1.2026
Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2026 und 20.1.2026 vorlagen.

CHE

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

CHE

29.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

DEK

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

DEK

Aufnahmedatum Krankenhaus

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG- Fallzusammenführung:
Bei der DRG- Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG- Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS- Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG- Fallzusammenführung:
Bei der DRG- Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG- Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS- Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2026 bis zum 10.01.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2026 bis zum 20.01.2026
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2026, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2026.

DEK

Entlassungsdatum Krankenhaus

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung:
Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung:
Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2026 bis zum 10.01.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2026 bis zum 20.01.2026
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2026, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2026.

DEK

11.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

DEK

War der Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? ("Present on Admission")

Für den hier angegebenen Dekubitus ist ausschließlich das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein des Dekubitus an dieser Lokalisation bei Aufnahme zu dokumentieren. Es wird nicht nach dem Stadium / der Kategorie des Dekubitus an dieser Lokalisation gefragt.

Hinweise:

Wird ein Dekubitus als beidseitig kodiert, ist „Ja“ anzugeben, wenn bei Aufnahme ein Dekubitus auf beiden Seiten unabhängig vom Stadium der jeweiligen Dekubitalulcera vorlag. Wenn auf einer Seite kein Dekubitus vorlag, ist "Nein" anzugeben.
Wird ein Patient mit einem Dekubitus aufgenommen, der während des stationären Aufenthaltes plastisch gedeckt werden soll, so ist in diesem Datenfeld „Ja“ zu dokumentieren.
Bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung bezieht sich diese Angabe auf den zusammengeführten Fall, d.h. auf das erste Aufnahmedatum.

Beispiel:

1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.1.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.1.2027
Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 05.01.2027 vorlag.

Bei stationärer Aufnahme einer Patientin bzw. eines Patienten soll dokumentiert werden, ob ein Dekubitus vorliegt oder nicht. Es wird empfohlen, die Einschätzung eines Dekubitusrisikos, welches auch das initiale Screening beinhaltet, „unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags“ (1) bzw. „As soon as possible after admission/transfer to the healthcare service“ (2) durchzuführen.

(1) DNQP [Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege]; Hrsg. (2017): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. 2. Aktualisierung. Osnabrück: Hochschule Osnabrück, Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften. ISBN: 978-3-00-009033-2.

(2) EPUAP [European Pressure Ulcer Advisory Panel]; NPIAP [National Pressure Injury Advisory Panel]; PPPIA [an Pacific Pressure Injury Alliance] (2019): Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Third edition. EPUAP [u. a.]. ISBN: 978-0-6480097-8-8. URL: CPG2019edition-digital-Nov2023version.pdf (abgerufen am: 25.02.2025).

Wird ein Dekubitus als beidseitig kodiert, ist „Ja“ anzugeben, wenn bei Aufnahme ein Dekubitus auf beiden Seiten unabhängig vom Stadium der jeweiligen Dekubitalulcera vorlag. Wenn auf einer Seite kein Dekubitus vorlag, ist "Nein" anzugeben.
Wird ein Patient mit einem Dekubitus aufgenommen, der während des stationären Aufenthaltes plastisch gedeckt werden soll, so ist in diesem Datenfeld „Ja“ zu dokumentieren.
Bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung bezieht sich diese Angabe auf den zusammengeführten Fall, d.h. auf das erste Aufnahmedatum.

Beispiel:

1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2026 bis zum 10.1.2026
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2026 bis zum 20.1.2026
Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 05.01.2026 vorlag.

DEK

Infektion - Pneumonie

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt:

J12.- “Viruspneumonie, anderenorts nicht klassifiziert ”

J13 “Pneumonie durch Streptococcus pneumonia”

J14 “Pneumonie durch Haemophilus influenza”

HCH

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

HCH

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

HCH

Operation

HCH

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

HCH

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

HCH

85.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

HEP

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

HEP

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

HEP

Prozedur(en)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R oder L verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüft-Endoprothese ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog. Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüft-Endoprothese ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog. Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

HEP

Wurde eine Voroperation am betroffenen Hüftgelenk oder hüftgelenknah durchgeführt?

Zu den Voroperationen zählen alle operativen Eingriffe (z.B. Osteosynthesen) an den gelenkbildenden sowie angrenzenden Strukturen des zu operierenden Hüftgelenks.
Zu dokumentierten ist auch eine Voroperation, die nicht im eigenen Krankenhaus erbracht wurde.

HEP

Ist die mechanische Komplikation intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose in Verbindung mit einer dazugehörigen Prozedur kodiert wurde.

HEP

Ist die Endoprothesen(sub)luxation intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose in Verbindung mit einer dazugehörigen Prozedur kodiert wurde.

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da eine entsprechende Entlassungsdiagnose in Verbindung mit einer dazugehörigen Prozedur kodiert wurde. Es ist anzugeben, ob es sich um eine postoperativ erworbene Komplikation handelt (Antwort 1) oder die Diagnose bereits bei Aufnahme vorlag (Antwort 2).

Hier sind auch rezidivierende (= mindestens 2-mal aufgetretene) Endoprothesen(sub)luxationen ohne röntgenologische Zeichen zu dokumentieren.

HEP

Ist eine revisionsbedürftige prolongierte Wundsekretion oder Serom intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Ausschließlich mit Punktion behandelte Serome sind hier nicht gemeint.

Ausschließlich mit Punktion behandelte Serome sind nicht gemeint.

HEP

Ist die Infektion am Gelenk intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

HEP

Entlassungsdatum Krankenhaus

Gilt bei stationären Eingriffe: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.1.2027

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Gilt bei stationären Eingriffe: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2026 bis zum 10.01.2026
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2026 bis zum 20.1.2026

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2026, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2026.

HEP

62.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

HEP

Entlassungsdiagnose(n)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

HEP

Bestand der akute Schlaganfall vor der ersten operativen Versorgung an der Hüfte in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

HEP

Bestand(en) die akute(n) behandlungsbedürftige(n) kardiale(n) Komplikation(en) vor der ersten operativen Versorgung an der Hüfte in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

Herzinfark
behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung

HEP

Bestand die Pneumonie vor der ersten operativen Versorgung an der Hüfte in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

HEP

Bestand die Lungenembolie vor der ersten operativen Versorgung an der Hüfte in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

HEP

Bestand die akute Bein- /Beckenvenenthrombose vor der ersten operativen Versorgung an der Hüfte in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

HEP

Bestand die akute Niereninsuffizienz vor der ersten operativen Versorgung an der Hüfte in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

HTXM

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

HTXM

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

HTXM

Operation

HTXM

Operation

HTXM

100

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

HTXM

101

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

HTXM

102.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

KEP

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

KEP

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

KEP

Wievielter knieendoprothetischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?

Hier ist anzugeben, um den wievielten operativen Eingriff es sich bei dem zu dokumentierenden Fall während desselben stationären Aufenthaltes des Patienten handelt.

Hier ist anzugeben, um den wievielten operativen Eingriff es sich bei dem zu dokumentierenden Fall während desselben stationären Aufenthaltes des Patienten handelt. Es werden nur die Eingriffe gezählt, die gemäß QS-Filter des Verfahrens zur Knieendoprothesenversorgung dokumentationspflichtig sind.

KEP

Prozedur(en)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R oder L verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-822.10 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Knieendoprothesen-Erstimplantation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-822.10:R, 5-822.10:L oder 5-822.10:B. Die Dokumentation des Kodes 5-822.10 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-822.10 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Knieendoprothesen-Erstimplantation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-822.10:R, 5-822.10:L oder 5-822.10:B. Die Dokumentation des Kodes 5-822.10 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

KEP

Ist eine revisionsbedürftige prolongierte Wundsekretion, Serom oder Gelenkerguss intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Ausschließlich mit Punktion behandelte Serome oder Gelenkergüsse sind hier nicht gemeint.

Ausschließlich mit Punktion behandelte Serome oder Gelenkergüsse sind nicht gemeint.

KEP

Ist die Infektion am Gelenk intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

KEP

Ist die mechanische Komplikation intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose in Verbindung mit einer dazugehörigen Prozedur kodiert wurde.

KEP

Ist die Endoprothesen(sub)luxation intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose in Verbindung mit einer dazugehörigen Prozedur kodiert wurde.

KEP

Ist die Ruptur der Quadrizepssehne/ Ligamentum patellae intra- oder postoperativ bei dieser operativen Versorgung aufgetreten?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

KEP

Entlassungsdatum Krankenhaus

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.1.2027

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Gilt bei stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2026 bis zum 10.01.2026
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2026 bis zum 20.1.2026

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2026, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2026.

KEP

30.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

KEP

Entlassungsdiagnose(n)

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im
Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im
Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

KEP

Bestand der akute Schlaganfall vor der ersten operativen Versorgung am Knie in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

KEP

Bestand(en) die akute(n) behandlungsbedürftige(n) kardiale(n) Komplikation(en) vor der ersten operativen Versorgung am Knie in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

KEP

Bestand die Pneumonie vor der ersten operativen Versorgung am Knie in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

KEP

Bestand die Lungenembolie vor der ersten operativen Versorgung am Knie in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

KEP

Bestand die Bein- /Beckenvenenthrombose vor der ersten operativen Versorgung am Knie in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

KEP

Bestand die akute Niereninsuffizienz vor der ersten operativen Versorgung am Knie in diesem Aufenthalt?

Dieses Datenfeld ist zu beantworten, da im Aufenthalt eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

LLS

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LLS

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

LLS

Operation

LLS

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

LLS

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

LLS

30.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

LTX

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LTX

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

LTX

Operation

LTX

Lebertransplantation bei Multiviszeraltransplantation

Wurde die Lebertransplantation im Rahmen einer einzeitigen Multiviszeraltransplantation durchgeführt, ist in diesem Datenfeld “ja” anzugeben.
Kombinierte Transplantationen stellen keine Multiviszeraltransplantationen dar.
Eine Multiviszeraltransplantation ist die einzeitige Transplantation der Leber mit mindestens 2 weiteren Bauchorganen. Hier ist als Multiviszeraltransplantation aber auch - im Rahmen der QS u. U. abweichend von gängigen Definitionen - jede einzeitige Transplantation der Leber in Kombination mit einem Darmtransplantat gemeint, da es sich um ein besonderes Patientenkollektiv handelt.

Wurde die Lebertransplantation im Rahmen einer einzeitigen Multiviszeraltransplantation durchgeführt, ist in diesem Datenfeld “ja” anzugeben.
Kombinierte Transplantationen stellen keine Multiviszeraltransplantationen dar.
Eine Multiviszeraltransplantation ist die einzeitige Transplantation von mehr als 2 Bauchorganen. Hier ist als Multiviszeraltransplantation aber auch - im Rahmen der QS u. U. abweichend von gängigen Definitionen - jede Transplantation in Kombination mit einem Darmtransplantat gemeint, da es sich um ein besonderes Patientenkollektiv handelt.

LTX

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

LTX

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

LTX

47.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

LTXFU

Lebertransplantation bei Multiviszeraltransplantation

Wurde die Lebertransplantation im Rahmen einer einzeitigen Multiviszeraltransplantation durchgeführt, ist in diesem Datenfeld “ja” anzugeben.
Kombinierte Transplantationen stellen keine Multiviszeraltransplantationen dar.
Eine Multiviszeraltransplantation ist die einzeitige Transplantation von mehr als 2 Bauchorganen. Hier ist als Multiviszeraltransplantation aber auch - im Rahmen der QS u. U. abweichend von gängigen Definitionen - jede Transplantation in Kombination mit einem Darmtransplantat gemeint, da es sich um ein besonderes Patientenkollektiv handelt.

LUTX

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

LUTX

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

LUTX

Operation

LUTX

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

LUTX

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

LUTX

60.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

MDS

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

MDS

Operationen- und Prozedurenschlüssel

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag/Behandlungstag gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

MDS

Entlassungsdiagnose(n) bzw. Quartalsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag bzw. Behandlungstag gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

NEO

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

NEO

68.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

NLS

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

NLS

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

NLS

Operation

NLS

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

NLS

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

NLS

35.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

PAPSY

Anzahl genehmigter Therapiesitzungen nach den probatorischen Sitzungen der Richtlinien-Psychotherapie (inkl. der Verlängerungen)

PAPSY

Anzahl durchgeführter regulärer Therapiesitzungen in der Praxis (ohne Wechsel der BSNR) nach den probatorischen Sitzungen bis zur Beendigung der Richtlinien-Psychotherapie (ohne Rezidivprophylaxe)

PAPSY

Übernahme einer Patientin / eines Patienten in laufender Behandlung aus einer anderen psychotherapeutischen Praxis (ausgenommen sind Wechsel innerhalb einer BSNR)

PAPSY

Name der Einrichtung

Es ist der Name der Einrichtung einzutragen, in der die Patientin / der Patient behandelt wurde, um diese/diesen im Anschreiben des Fragebogens darüber zu informieren, auf welche Einrichtung sich die Fragen beziehen. Zum Beispiel: Name der Praxis.

Es ist der Name der Einrichtung einzutragen, in der die Patientin / der Patient behandelt wurde. Zum Beispiel: Name der Praxis

PAPSY

Behandlung als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Bitte tragen Sie "Ja" ein, wenn die Therapie im Rahmen von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie stattgefunden hat, unabhängig vom Alter der Patientinnen und Patienten.

PAPSY

Datum der Kennzeichnung der Therapie als beendet

Bitte tragen Sie das Datum ein, das für die Pseudo-GOP 88130 bzw. 88131 "Therapieende" kodiert wurde.

PAPSY

Diagnose(n)

PAPSY

Datum der letzten Sitzung der Richtlinien-Psychotherapie (ohne Rezidivprophylaxe)

Bitte tragen Sie das Datum der letzten regulären psychotherapeutischen Sitzung im Rahmen der Richtlinientherapie ein. Spätere Sitzungen im Rahmen der Rezidivprophylaxe sind hier nicht gemeint.

PAPSY

Grund der Beendigung dieser Richtlinientherapie

PCI

Status des Leistungserbringers

Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Kategorisierung des Leistungserbringers anhand der Abrechnungsart. Es ist unter anderem erforderlich zur Steuerung des Datenflusses.

Krankenhaus
Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist „Krankenhaus“ zu wählen. Hierzu zählen auch Honorarärzte und Beleghonorarärzte.
Eine Ausnahme bilden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen. An einem Krankenhaus angestellte ermächtigte Ärzte dokumentieren als Vertragsarzt.

Vertragsarzt mit Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung
Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt im Rahmen eines Kollektivvertrages durch und rechnet diese über die Kassenärztliche Vereinigung ab, ist „Vertragsarzt mit Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung“ zu wählen. Dies gilt auch bei sektorengleich vergüteten Fällen, sofern die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung erfolgt. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird.

Vertragsarzt mit Abrechnung über die Krankenkasse im Rahmen von Selektivverträgen
Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§§73b und 140a SGB V) erbringt und diese direkt mit der Krankenkasse abrechnet, ist „Vertragsarzt mit Abrechnung über die Krankenkasse im Rahmen von Selektivverträgen“ zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich.

Vertragsarzt mit Abrechnung über die Krankenkasse oder anderen Dienstleister im Rahmen der sektorengleichen Vergütung
Im vertragsärztlichen Bereich ist es darüber hinaus möglich, sektorengleich vergütete Fälle wahlweise über die Kassenärztliche Vereinigung, die Krankenkasse oder einen anderen Dienstleister abzurechnen. Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung mit Hybrid-DRG nicht mit der Kassenärztlichen Vereinigung, sondern mit der Krankenkasse direkt oder über einen anderen Dienstleister abrechnet, ist „Vertragsarzt mit Abrechnung über die Krankenkasse oder anderen Dienstleister im Rahmen der sektorengleichen Vergütung“ zu wählen.

Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation desjenigen, der den Eingriff durchführt.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen (Ausnahme: werden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen erbracht, ist durch den ermächtigten Arzt Schlüsselwert 2 zu wählen). Hierzu zählen insbesondere Angestellte des Krankenhauses und Honorarärzte (auch Beleghonorarärzte). Hierbei ist unerheblich, in welchem Kontext die Leistung erbracht wird (z.B. §115b SGB V ambulantes Operieren, §140 SGB V Verträge zur integrierten Versorgung, etc.).

Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt durch (hierzu zählen auch durch ermächtigte Ärzte erbrachte Leistungen), ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird.

Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§§73b und 140a SGB V) erbringt, ist Schlüsselwert 3 zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich.

PCI

Art der Leistungserbringung

ambulant
Eine ambulant erbrachte Leistung liegt vor, wenn die Patientin oder der Patient sich nur für die medizinische Maßnahme in der Einrichtung aufhält und diese noch am selben Tag wieder verlässt. Bei ambulanten Leistungen liegen weder ein Aufnahmedatum noch ein Entlassungsdatum vor. Beim Leistungserbringer kann es sich sowohl um ein Krankenhaus als auch um einen Vertragsarzt handeln.
Ausdrücklich ausgenommen sind hier Fälle mit sektorengleicher Vergütung (Abrechnung mit Hybrid-DRG) unabhängig davon, ob ein Aufenthalt über Nacht stattgefunden hat oder nicht.

stationär
Eine stationär erbrachte Leistung liegt vor, wenn die Patientin oder der Patient im Krankenhaus aufgenommen wird und über Nacht in der Einrichtung bleibt. Der stationäre Aufenthalt weist ein unterschiedliches Aufnahme- und Entlassungsdatum auf. Zu den stationär erbrachten Leistungen zählen auch belegärztliche Leistungen.
Ausdrücklich ausgenommen sind hier Fälle mit sektorengleicher Vergütung (Abrechnung mit Hybrid-DRG) unabhängig davon, ob ein Aufenthalt über Nacht stattgefunden hat oder nicht.

vorstationär
Eine vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V liegt vor, falls bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.

hybrid
Eine hybrid erbrachte Leistung liegt vor, wenn der Fall sektorengleich mit Hybrid-DRG abgerechnet wird. Bei hybriden Leistungen liegen sowohl ein Aufnahmedatum bzw. ein Datum Beginn der Leistung als auch ein Entlassungsdatum bzw. ein Datum Ende der Leistung vor. Es kann ein Aufenthalt mit Übernachtung in der Einrichtung vorliegen.
Beim Leistungserbringer kann es sich sowohl um ein Krankenhaus als auch um einen Vertragsarzt handeln.
Für die Kategorisierung eines Falles als hybrid ist es unerheblich, ob ein Aufenthalt über Nacht stattgefunden hat oder ob die Patientin oder der Patient die Einrichtung am selben Tag wieder verlassen hat.

Eine stationär erbrachte Leistung liegt vor, wenn der Patient im Krankenhaus aufgenommen wird und über Nacht in der Einrichtung bleibt. Der stationäre Aufenthalt weist ein unterschiedliches Aufnahme- und Entlassungsdatum auf. Zu den stationär erbrachten Leistungen zählen auch belegärztliche Leistungen.

Eine vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V liegt vor, falls bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.

PCI

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PCI

behandelnder Standort bzw. verbringender Standort (OPS)

Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.
Bei Verbringungsleistungen ist der Standort anzugeben, welcher die verbrachte Leistung abrechnet.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.
Bei Verbringungsleistungen ist der Standort anzugeben, welcher die verbrachte Leistung abrechnet.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PCI

Aufnahmedatum bzw. Datum Beginn der Leistung

Bei durch Vertragsärzte mit Hybrid-DRG abgerechneten Fällen ist in diesem Feld das "Datum Beginn der Leistung" zu dokumentieren.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

PCI

Wievielte Prozedur innerhalb dieses Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls?

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe innerhalb eines Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Verfahren darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes bzw. innerhalb eines Behandlungsfalls unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Verfahren darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

PCI

Wievielte diagnostische Koronarangiographie (mit oder ohne Intervention) innerhalb dieses Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls?

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Koronarangiografien innerhalb eines Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls unterscheidbar.

Das Datenfeld ermöglicht es, die verschiedenen dokumentationspflichtigen Koronaranigographien während eines Aufenthaltes bzw. innerhalb eines Behandlungsfalls zu unterscheiden.

PCI

Operationen- und Prozedurenschlüssel

PCI

Wievielte PCI innerhalb dieses Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls?

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige PCI innerhalb eines Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls unterscheidbar.

Das Datenfeld ermöglicht es, die verschiedenen dokumentationspflichtigen PCIs während eines Aufenthaltes bzw. innerhalb eines Behandlungsfalls zu unterscheiden.

PCI

War der aktuelle STEMI Anlass des Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls?

Dieses Datenfeld dient der Abgrenzung eines STEMI, der erst während der Behandlung entstanden ist, von Fällen, die wegen STEMI aufgenommen wurden.

Dieses Datenfeld dient der Abgrenzung eines STEMI, der erst während des Krankenhausaufenthalts entstanden ist, von Fällen, die wegen STEMI aufgenommen wurden.

PCI

Operationen- und Prozedurenschlüssel

PCI

Door-Zeitpunkt (Datum)

Als Door-Zeitpunkt gilt die Übergabezeit aus dem Notarzt-/Rettungswagenprotokoll. Werden Herzinfarktpatienten nicht über den Notarzt-/Rettungswagen aufgenommen, ist das administrative Aufnahmedatum als "Door-Zeitpunkt" zu erfassen. Es soll hier das Datum angegeben werden.

PCI

Door-Zeitpunkt (Uhrzeit)

Als Door-Zeitpunkt gilt die Übergabezeit aus dem Notarzt-/Rettungswagenprotokoll. Werden Herzinfarktpatienten nicht über den Notarzt- /Rettungswagen aufgenommen, ist die administrative Aufnahmeuhrzeit als "Door-Zeitpunkt" zu erfassen. Es soll hier die Uhrzeit angegeben werden.

Als Door-Zeitpunkt gilt die Übergabezeit aus dem Notarzt-/Rettungswagenprotokoll. Werden Herzinfarktpatienten nicht über den Notarzt- /Rettungswagen aufgenommen, ist die administrative Aufnahmeuhrzeit als "Door-Zeitpunkt" zu erfassen. Es sollen das Datum und die Uhrzeit angegeben werden.

PCI

Balloon-Zeitpunkt (Datum)

Als Balloon-Zeitpunkt gilt die Zeit des Aufblasens des Dilatationskatheters in dem Koronarverschluss, der zum Herzinfarkt geführt hat. Es soll hier das Datum angegeben werden.

Als Balloon-Zeitpunkt gilt die Zeit des Aufblasens des Dilatationskatheters in dem Koronarverschluss, der zum Herzinfarkt geführt hat.

PCI

Balloon-Zeitpunkt (Uhrzeit)

Als Balloon-Zeitpunkt gilt die Zeit des Aufblasens des Dilatationskatheters in dem Koronarverschluss, der zum Herzinfarkt geführt hat. Es soll hier die Uhrzeit angegeben werden.

Als Balloon-Zeitpunkt gilt die Zeit des Aufblasens des Dilatationskatheters in dem Koronarverschluss, der zum Herzinfarkt geführt hat.

PCI

Entlassungsdatum bzw. Datum Ende der Leistung

Bei durch Vertragsärzte mit Hybrid-DRG abgerechneten Fällen ist in diesem Feld das "Datum Ende der Leistung" zu dokumentieren.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

PCI

Entlassungsdiagnose(n) bzw. Quartalsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Verfahren der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag bzw. Behandlungstag gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2028 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Verfahren der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

PHYST

Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte

Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.

PHYST

eGK-Versichertennummer

Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information ist nur für gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient) handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln.

PHYST

Name der Einrichtung für Anschreiben

Es ist der Name der Einrichtung einzutragen, in der die Patientin behandelt wurde, um diese im Anschreiben des Fragebogens darüber zu informieren, auf welchen behandelnden Standort sich die Fragen beziehen. Zum Beispiel: Name des behandelnden Standortes.

PHYST

Institutionskennzeichen

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PHYST

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PHYST

behandelnder Standort

PHYST

einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

PHYST

Aufnahmedatum

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

PHYST

OP-Datum

OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.

PHYST

Entlassungsdatum

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

PHYST

Operation

PHYST

Diagnose(n)

PHYST

17.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

PHYST

Titel

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Erfasst werden alle Titel (z.B. Dr., Prof., Dipl.-Ing., usw.)

PHYST

Vorsatzwort

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Einzutragen sind alle Vorsatzworte. Mehrere Vorsatzworte sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Vorsatzworte sind z.B. von, zu, van, von der, unter usw., gemäß DEÜV, Anlage 6.

PHYST

Namenszusatz

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Einzutragen sind alle Namenszusätze. Mehrere Namenszusätze sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Namenszusätze sind z.B. Baronin, Freifrau, Herzog, usw., gemäß DEÜV, Anlage 7 .

PHYST

Nachname

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Mehrere Nachnamen sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen.
Bitte tragen Sie möglichst den vollständigen Namen ein, Abkürzungen oder Rufnamen sollten vermieden werden.
Nicht erfasst werden Titel (z.B. Dr., Prof. usw.) und Namenszusätze (z.B. Freifrau, Baronin usw.).

PHYST

Vorname

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Mehrere Vornamen sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen.
Bitte tragen Sie möglichst den vollständigen Namen ein, Abkürzungen oder Rufnamen sollten vermieden werden.
Nicht erfasst werden Titel (z.B. Dr., Prof. usw.) und Namenszusätze (z.B. Freifrau, Baronin usw.).

PHYST

Adresszusatz

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden, z.B. c/o, Flurname, Zimmernummer usw..

PHYST

Straße und Hausnummer

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

PHYST

Postleitzahl

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

PHYST

Wohnort

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

PHYST

Land

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

PNTX

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PNTX

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

PNTX

Dringlichkeit der Transplantation gemäß Medical Urgency Code ET-Status

Sollte sich zum Zeitpunkt des Organangebots bei kombinierter Transplantation der Listungsstatus des Patienten (Medical Urgency Code) für die jeweiligen Organen unterscheiden, geben Sie den Status mit der höheren Dringlichkeit bzw. den für die dringliche Organakzeptanz schwerer wiegenden Status an.

PNTX

Operation

PNTX

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

PNTX

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

PNTX

60.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

PPCI

Status des Leistungserbringers

PPCI

Art der Leistungserbringung

PPCI

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PPCI

behandelnder Standort bzw. verbringender Standort (OPS)

Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.
Bei Verbringungsleistungen ist der Standort anzugeben, welcher die verbrachte Leistung abrechnet.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Der "behandelnde Standort" entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der "behandelnde Standort" ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.
Bei Verbringungsleistungen ist der "verbringende Standort" anzugeben
Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der "behandelnde Standort" in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

PPCI

Name der Einrichtung für Anschreiben

Es ist der Name der Einrichtung einzutragen, in der die Patientin / der Patient behandelt wurde. Der Name der Einrichtung wird im Anschreiben verwendet. Neben Krankenhäusern, Arztpraxen und Medizinischen Versorgungszentren, können auch Belegärztinnen/Belegärzte eingetragen werden.

PPCI

Aufnahmedatum bzw. Datum Beginn der Leistung

Bei durch Vertragsärzte mit Hybrid-DRG abgerechneten Fällen ist in diesem Feld das "Datum Beginn der Leistung" zu dokumentieren.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

PPCI

Wievielte Prozedur innerhalb dieses Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls?

PPCI

Wievielte diagnostische Koronarangiografie (mit oder ohne Intervention) innerhalb dieses Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls?

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Koronarangiografien innerhalb eines Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls unterscheidbar.

Das Datenfeld ermöglicht es, die verschiedenen dokumentationspflichtigen Koronaranigographien während eines Aufenthaltes bzw. innerhalb eines Behandlungsfalls zu unterscheiden.

PPCI

Operationen- und Prozedurenschlüssel

PPCI

Wievielte PCI innerhalb dieses Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls?

Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige PCI innerhalb eines Krankenhaus- bzw. Behandlungsfalls unterscheidbar.

Das Datenfeld ermöglicht es, die verschiedenen dokumentationspflichtigen PCIs während eines Aufenthaltes bzw. innerhalb eines Behandlungsfalls zu unterscheiden.

PPCI

Operationen- und Prozedurenschlüssel

PPCI

Entlassungsdatum bzw. Datum Ende der Leistung

Bei durch Vertragsärzte mit Hybrid-DRG abgerechneten Fällen ist in diesem Feld das "Datum Ende der Leistung" zu dokumentieren.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

SEP

entlassender Standort

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

SEP

Aufnahmedatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

SEP

Entlassungsdatum Krankenhaus

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

SEP

14.2

nicht spezifizierter Entlassungsgrund

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.

SEP

Entlassungsdiagnose(n)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2027 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

SEP

Operationen- und Prozedurenschlüssel

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2028 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2027 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2027 aufgenommen worden ist.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden OPS-Kodes aus der Anmerkung 1 angegeben werden.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2027 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2026 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2026 aufgenommen worden ist.

SEP

Ist das Instrument, mit dem gescreent wurde, bekannt?

SEP

21.1

Wurde mit dem Instrument qSOFA gescreent?

Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA): Singer, M; Deutschman, CS; Seymour, CW; Shankar-Hari, M; Annane, D; Bauer, M; et al. (2016): The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315(8): 801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287

SEP

21.2

Wurde mit dem Instrument MEWS gescreent?

Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: Modified Early Warning Score (MEWS): C.P. Subbe, M. Kruger, P. Rutherford, L. Gemmel (2001): Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 94, Issue 10, October 2001. 521–526. DOI: 10.1093/qjmed/94.10.521

SEP

21.3

Wurde mit dem Instrument NEWS gescreent?

Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: National Early Warning Score (NEWS): RCP [Royal College of Physicians] (2012): National Early Warning Score (NEWS): Standardising the Assessment of Acute-Illness Severity in the NHS. Report of a working party. 2012 London. ISBN 978-1-86016-472-9

SEP

21.4

Wurde mit dem Instrument NEWS2 gescreent?

Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: National Early Warning Score 2 (NEWS2): RCP [Royal College of Physicians] (2017): National Early Warning Score (NEWS) 2. Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party: December 2017. London, GB: RCP. ISBN: 978-1-86016-683-9

SEP

21.5

Wurde mit einem anderen Instrument als qSOFA, MEWS, NEWS oder NEWS2 gescreent?

Gemeint sind die in den folgenden Veröffentlichungen dargestellten Instrumente bzw. ihre deutschen Fassungen: quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA): Singer, M; Deutschman, CS; Seymour, CW; Shankar-Hari, M; Annane, D; Bauer, M; et al. (2016): The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315 (8): 801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287, Modified Early Warning Score (MEWS): C.P. Subbe, M. Kruger, P. Rutherford, L. Gemmel (2001): Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 94, Issue 10, October 2001. 521–526. DOI: 10.1093/qjmed/94.10.521, National Early Warning Score (NEWS): RCP [Royal College of Physicians] (2012): National Early Warning Score (NEWS): Standardising the Assessment of Acute-Illness Severity in the NHS. Report of a working party. 2012 London. ISBN 978-1-86016-472-9, National Early Warning Score 2 (NEWS2): RCP [Royal College of Physicians] (2017): National Early Warning Score (NEWS) 2. Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party: December 2017. London, GB: RCP. ISBN: 978- 1-86016-683-9

SEP

24.1

Datum der ersten Bestimmung des MEWS-Scores

Tag der Sepsisdiagnose und Tag des ersten Screenings dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: Modified Early Warning Score (MEWS): C.P. Subbe, M. Kruger, P. Rutherford, L. Gemmel (2001): Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 94, Issue 10, October 2001. 521–526. DOI: 10.1093/qjmed/94.10.521

SEP

24.2

Datum der ersten Bestimmung des MEWS-Scores unbekannt

SEP

25.1

Score (Punktwert) des ersten MEWS

SEP

25.2

Score (Punktwert) des ersten MEWS unbekannt

SEP

26.1

Datum der ersten Bestimmung des NEWS-Scores

Tag der Sepsisdiagnose und Tag des ersten Screenings dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: National Early Warning Score (NEWS): RCP [Royal College of Physicians] (2012): National Early Warning Score (NEWS): Standardising the Assessment of Acute-Illness Severity in the NHS. Report of a working party. 2012 London. ISBN 978-1-86016-472-9

SEP

26.2

Datum der ersten Bestimmung des NEWS-Scores unbekannt

Tag der Sepsisdiagnose und Tag des ersten Screenings dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: National Early Warning Score (NEWS): RCP [Royal College of Physicians] (2012): National Early Warning Score (NEWS): Standardising the Assessment of Acute-Illness Severity in the NHS. Report of a working party. 2012 London. ISBN 978-1-86016-472-9

SEP

27.1

Score (Punktwert) des ersten NEWS

SEP

27.2

Score (Punktwert) des ersten NEWS unbekannt

SEP

28.1

Datum der ersten Bestimmung des NEWS2-Scores

Tag der Sepsisdiagnose und Tag des ersten Screenings dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: National Early Warning Score 2 (NEWS2): RCP [Royal College of Physicians] (2017): National Early Warning Score (NEWS) 2. Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party: December 2017. London, GB: RCP. ISBN: 978-1-86016-683-9

SEP

28.2

Datum der ersten Bestimmung des NEWS2-Scores unbekannt

Tag der Sepsisdiagnose und Tag des ersten Screenings dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: National Early Warning Score 2 (NEWS2): RCP [Royal College of Physicians] (2017): National Early Warning Score (NEWS) 2. Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party: December 2017. London, GB: RCP. ISBN: 978- 1-86016-683-9

SEP

29.1

Score (Punktwert) des ersten NEWS2

SEP

29.2

Score (Punktwert) des ersten NEWS2 unbekannt

SEP

31.1

Datum der ersten Bestimmung des SOFA-Scores

Tag der Sepsisdiagnose und Tag der Bestimmung des Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-Scores dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA): Vincent, J-L; Moreno, R; Takala, J; Willatts, S; De Mendonça, A; Bruining, H; et al. (1996): The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine 22(7): 707-710. DOI: 10.1007/bf01709751

Tag der Sepsisdiagnose und Tag der Bestimmung des Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-Scores dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: SOFA: Vincent, J-L; Moreno, R; Takala, J; Willatts, S; De Mendonça, A; Bruining, H; et al. (1996): The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine 22(7): 707-710. DOI: 10.1007/bf01709751

SEP

31.2

Datum der ersten Bestimmung des SOFA-Scores unbekannt

Tag der Sepsisdiagnose und Tag der Bestimmung des Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-Scores dürfen identisch sein. Gemeint ist das in der folgenden Veröffentlichung dargestellte Instrument bzw. seine deutsche Fassung: SOFA: Vincent, J-L; Moreno, R; Takala, J; Willatts, S; De Mendonça, A; Bruining, H; et al. (1996): The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine 22(7): 707-710. DOI: 10.1007/bf01709751