Allgemeines zum Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen

Gesetzliche externe Qualitätssicherung

Bei den Verfahren und Prozessen der medizinischen Qualitätssicherung stehen die Interessen der Patientinnen und Patienten im Vordergrund, mit dem Ziel, die Qualität der Versorgung zu verbessern.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) das QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) als zweites einrichtungs- und sektorenübergreifendes Verfahren eingerichtet.

Im Rahmen der externen Qualitätssicherung sollen ambulante und stationäre Leistungserbringer bei der Reduzierung nosokomialer postoperativer Wundinfektionen unterstützt werden.

Das Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI)

Das sektorenübergreifende QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) nach der Qesü-RL des G-BA ist im Januar 2017 gestartet. Ziel des QS-Verfahrens ist es, die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringer zur Vermeidung nosokomialer Infektionen, insbesondere postoperativer Wundinfektionen, zu messen, vergleichend darzustellen und zu bewerten. Dabei soll eine fachabteilungsübergreifende Aussage über die teilnehmenden Einrichtungen getroffen werden können. Das bundesweite Verfahren QS WI kann somit dazu beitragen, Verbesserungspotenziale hinsichtlich der Hygiene zu erkennen und auszuschöpfen.

Von den jährlich in Deutschland durchgeführten ca. 17 Millionen stationären Operationen, ca. 2 Millionen ambulanten Operationen im Krankenhaus und ca. 3 Millionen Operationen im vertragsärztlichen Sektor werden jeweils ca. 20 Prozent durch das QS-Verfahren in Bezug auf die Entstehung von Wundinfektionen nachverfolgt. Dokumentationspflichtig sind dabei nur stationäre Fälle, bei denen die Möglichkeit besteht, dass eine postoperative Wundinfektion vorliegen könnte.

Im Verfahren QS WI kommen Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen zum Einsatz, zu denen die notwendigen Daten fallbezogen erfasst werden. Außerdem gibt es Indikatoren zum Hygiene-und Infektionsmanagement, zu denen die Daten einmal jährlich einrichtungsbezogen erfasst werden. Über die Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen wird es möglich sein, Wundinfektionsraten der Einrichtungen, die Tracer-Operationen durchführen, zu ermitteln und vergleichend darzustellen.

Als Tracer-Operationen werden im Verfahren QS WI diejenigen Operationen bezeichnet, die hinsichtlich sich ggf. entwickelnder nosokomialer postoperativer Wundinfektionen nachbeobachtet werden. Die zur Identifikation von Tracer-Operationen erforderlichen Kodierungen sind in den Sozialdaten bei den Krankenkassen enthalten. Diese werden zu Abrechnungszwecken dokumentiert und müssen damit nicht gesondert für die Qualitätssicherung erfasst werden.

Indikatoren zum Hygiene- und Infektionsmanagement

Die Indikatoren zum Hygiene-und Infektionsmanagement lehnen sich unter anderem an die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO).

Sie adressieren den Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln sowie unter anderem die Verfügbarkeit für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der jeweiligen Einrichtung von internen Standards und Leitlinien bezüglich der Vermeidung von Infektionen vor und während einer Operation, Verbandswechsel, Antibiotikagabe und Nachversorgung in angeschlossenen Einrichtungen. Weiterhin werden die Sterilgutaufbereitung und Mitarbeiterschulungen unter anderem zur Hygiene und Infektionsprävention erfasst.

Die Datenerfassung für diese Indikatoren erfolgt über eine jährliche einrichtungsbezogene QS-Dokumentation. Diese wird ausgelöst, wenn in den Einrichtungen Tracer-Operationen in den ersten beiden Quartalen des Erfassungsjahres stattfanden. Die Auslösung erfolgt für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte auf Basis der Abrechnungsdaten durch die jeweils zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Die Auslösung bei Erbringern stationärer Leistungen erfolgt – wie auch bei der fallbezogenen QS-Dokumentation – durch die hausinterne QS-Software.

Weitere Informationen zu den Qualitätsindikatoren zum Hygiene- und Infektionsmanagement können sie den einzelnen prospektiven Rechenregeln (QSWIHIA und QSWIHIS) 2018 entnehmen.

Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen

Zur Ermittlung der Indikatorenergebnisse zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen werden aus sieben Fachgebieten im ambulanten und acht im stationären Bereich Tracer-Operationen entweder 30 oder 90 Tage nachbeobachtet. Diese Fachgebiete sind: Chirurgie/Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurgie, Viszeralchirurgie, Plastische Chirurgie, Orthopädie/Unfallchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie und für den stationären Bereich die Herzchirurgie. Dabei werden nur postoperative Wundinfektionen berücksichtigt, die stationär behandelt wurden, unabhängig davon, ob es sich um eine leicht oder eine schwere postoperative Wundinfektion handelt. Ambulant abrechnende Leistungserbringer müssen keine fallbezogene QS-Dokumentation durchführen.

Im Krankenhaus wird bei Kodekonstellationen, die auf postoperative Wundinfektionen hinweisen können, ein kurzer fallbezogener QS-Dokumentationsbogen ausgelöst, der vom behandelnden Leistungserbringer auszufüllen ist. Wird eine postoperative Wundinfektion diagnostiziert, so ist dies im Dokumentationsbogen festzuhalten.

Die Informationen aus dem fallbezogenem QS-Dokumentationsbogen werden an das IQTIG übermittelt. Beim IQTIG werden dann die Informationen aus der fallbezogenen QS-Dokumentation mit Sozialdaten bei den Krankenkassen über Patientenpseudonyme zusammengeführt. Erst zu diesem Zeitpunkt kann eine Aussage darüber getroffen werden, ob es sich bei einer vom Arzt bestätigten postoperativen Wundinfektion auch um eine nosokomiale postoperative Wundinfektion nach Definition der Qesü-RL handelt.

Es erfolgt keine Zusammenführung von Datensätzen der fallbezogenen QS-Dokumentation mit den Sozialdaten, wenn

  • ausschließlich eine ambulante Behandlung der Wundinfektion stattfand
  • die Wundinfektion im stationären Bereich nicht ärztlich bestätigt wurde
  • keine Tracer-Operation vor einer diagnostizierten Wundinfektion vorlag
  • die Wundinfektion nach dem Nachbeobachtungszeitraum diagnostiziert wurde
  • wenn Ausschlussfaktoren wie z.B. ein schwerwiegender Immundefekt, Patientinnen/Patienten mit Immunschwächeerkrankungen oder Verbrennungen/Verätzungen der Haut vorlagen.

Findet eine Zusammenführung der Informationen aus der fallbezogenen QS-Dokumentation mit denen aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen statt, geht der Fall in den Zähler der Wundinfektionsrate ein.

Der Nenner setzt sich aus allen Fällen mit Tracer-Operationen zusammen, die in einem Krankenhaus bzw. von einem Vertragsarzt, einer vertragärztlichen Praxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in einem Jahr abgerechnet wurden. Alle Informationen zu den Tracer-Operationen werden aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen gewonnen; eine fallbezogene QS-Dokumentation ist hierfür nicht notwendig.

Weitere Informationen zu den Qualitätsindikatoren zum Auftreten von postoperativen Wundinfektionen können Sie den einzelnen prospektiven Rechenregeln (QSWINIA und QSWINIS) 2018 entnehmen.

Rückmeldung der Ergebnisse an die Leistungserbringer

Die Indikatorenergebnisse des Hygiene- und Infektionsmanagements (einrichtungsbezogen) und der nosokomialen postoperativen Wundinfektionen (fallbezogen) werden den Leistungserbringern, die mindestens eine Tracer-Operation im entsprechenden Erfassungsjahr abgerechnet haben, in einem jährlichen Rückmeldebericht sowie als Ergebnislisten im csv-Format zur Verfügung gestellt. Darin sind neben den Werten für die eigene Einrichtung auch anonymisierte Benchmarks enthalten.  

Bedingt durch die unterschiedlichen Zeitpunkte der Datenübermittlung der Leistungserbringer und Krankenkassen beziehen sich die Indikatorenergebnisse zum Hygiene- und Infektionsmanagement und zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen in den Rückmeldeberichten auf unterschiedliche Erfassungsjahre. Die Ergebnisse der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation werden im auf das Erfassungsjahr folgenden Jahr an die Leistungserbringer berichtet. Da die Sozialdaten bei den Krankenkassen erst bis zu zehn Monate nach dem Erfassungsjahr vorliegen, kann die Rückmeldung der fallbezogenen Ergebnisse hingegen erst zwei Jahre nach dem Erfassungsjahr erfolgen.

Ab dem Jahr 2019 werden die Rückmeldeberichte Indikatorenergebnisse zum Hygiene- und Infektionsmanagement (EJ +1) und Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen (EJ +2) aus unterschiedlichen Erfassungsjahren enthalten. Zudem werden Leistungserbringern, die Rückmeldeberichte erhalten, auch quartalsbezogene Zwischenberichte übermittelt, die die ersten vorläufigen Berechnungen enthalten. Die ersten Zwischenberichte werden voraussichtlich im dritten Quartal des Jahres 2019 zur Verfügung gestellt.

Rechnerische Auffälligkeit

Rechnerisch auffällig werden in der Regel jeweils die Einrichtungen mit den 5 Prozent höchsten Ergebnissen (Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen) bzw. den 5 Prozent niedrigsten Ergebnissen (Indikatoren zum Hygiene-und Infektionsmanagement). Im ambulanten Bereich gibt es zu den fallbezogenen Indikatoren ausschließlich Sentinel-Event Referenzbereiche. Das bedeutet, dass je ein Fall zu einer rechnerischen Auffälligkeit führt. Grund dafür ist, dass Infektionen im ambulanten Bereich zu selten sind um sinnvolle perzentilbasierte Referenzbereiche festzulegen.

Mit rechnerisch auffälligen Einrichtungen eröffnet die zuständige Landesarbeitsgemeinschaft das Stellungnahmeverfahren nach § 17 Qesü-RL. Die Landesarbeitsgemeinschaften setzen auf der Landesebene die Qualitätssicherung um und führen z. B. qualitätsverbessernde Maßnahmen durch.

Begleitende Erprobung und Stellungnahmeverfahren

In den ersten fünf Jahren wird das Verfahren QS WI begleitend erprobt. Innerhalb der Erprobungsphase werden u.a. im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens nur Maßnahmen der Stufe 1 durchgeführt. Die Maßnahmen der Stufe 1 beinhalten die Teilnahme an Fortbildungen und Qualitätszirkeln, die Durchführung von Audits und Peer Reviews sowie die Implementierung von Behandlungspfaden und Leitlinien. Diese Maßnahmen erfolgen innerhalb der Erprobungsphase ausschließlich bei „dringendem Handlungsbedarf“. Außerdem werden mindestens für die Erfassungsjahre 2017 und 2018 keine Vergütungsabschläge bei unvollständiger Dokumentation erhoben. Nach dem aktuellen Beschluss des G-BA endet die Erprobung mit dem Jahr 2021, sofern der G-BA keine andere Entscheidung trifft.