Allgemeines zum Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen

Gesetzliche externe Qualitätssicherung

Bei den Verfahren und Prozessen der medizinischen Qualitätssicherung stehen die Interessen der Patientinnen und Patienten im Vordergrund, mit dem Ziel, die Qualität der Versorgung zu verbessern. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) das QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) als zweites einrichtungs- und sektorenübergreifendes Verfahren bestimmt.

Die externe Qualitätssicherung soll ambulante und stationäre Leistungserbringer dabei unterstützen, nosokomiale postoperative Wundinfektionen zu reduzieren. Dazu werden jedem Leistungserbringer die Raten von nosokomialen postoperativen Wundinfektionen in seiner Einrichtung sowie die Ergebnisse zum Hygiene- und Infektionsmanagement seiner Einrichtung im Vergleich zum Gesamtergebnis jeweils aller teilnehmenden ambulanten oder stationären Leistungserbringer mitgeteilt. Liegt das eigene Ergebnis über dem festgelegten Referenzwert, wird das Stellungnahmeverfahren ausgelöst, das von den zuständigen Landesarbeitsgemeinschaften durchgeführt wird. Weitere qualitätsfördernde Maßnahmen können darin unterstützen, nosokomiale postoperative Wundinfektionen zu reduzieren.

Das Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI)

Am 1. Januar 2017 ist das sektorenübergreifende QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) nach der Qesü-RL des G-BA gestartet. Ziel des QS-Verfahrens ist es, die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringer zur Vermeidung nosokomialer Infektionen, insbesondere postoperativer Wundinfektionen, zu messen, vergleichend darzustellen und zu bewerten. Dabei soll eine fachabteilungsübergreifende Aussage über die teilnehmenden Einrichtungen getroffen werden können. 

Im Qualitätssicherungsverfahren QS WI werden Indikatoren ausgewertet, welche die Rate an nosokomialen postoperativen Wundinfektionen einerseits und das Infektions- und Hygienemanagement andererseits abbilden und basierend auf der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz mit Experten aus den entsprechenden Fachbereichen entwickelt wurden. Für die Berechnung der Indikatoren werden Daten aus drei verschiedenen Erfassungsinstrumenten genutzt: der fallbezogenen QS-Dokumentation im Krankenhaus, der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation bei ambulanten und stationären Leistungserbringern und den Sozialdaten bei den Krankenkassen. Die Prozesse des Hygiene- und Infektionsmanagements werden über die einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation abgefragt. Die Rate an nosokomialen postoperativen Wundinfektionen wird über die fallbezogene QS-Dokumentation im Krankenhaus und die Sozialdaten bei den Krankenkassen erhoben. Weitere Informationen zu den Qualitätsindikatoren können sie dem PDF Qualitätsindikatoren mit prospektiven Rechenregeln 2017 in Codeform und dem PDF Indikatorenset 3.1 (mit Rationale und Referenzbereich) entnehmen.

Die Daten aus der fallbezogenen QS-Dokumentation und die Sozialdaten bei den Krankenkassen werden dem IQTIG quartalsweise von den Datenannahmestellen übermittelt und mithilfe von Patientenpseudonymen zusammengeführt.

Auslösung der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation Leistungserbringern

Die Auslösung der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation erfolgt bei ambulanten Leistungserbringernauf Basis der Abrechnungsdaten über die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie informieren die jeweilige Vertragsärztin / den jeweiligen Vertragsarzt über ihre/seine Dokumentationspflicht, wenn sie/er in den ersten beiden Quartalen des Erfassungsjahres mindestens einen Eingriff abgerechnet hat, der eine einrichtungsbezogene QS-Dokumentation notwendig macht.
Für stationäre Leistungserbringer besteht die Möglichkeit, über Module der Qualitätssicherungssoftware des jeweiligen Softwareanbieters auslösen zu lassen.

Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen

Zur Ermittlung der Indikatorenergebnisse zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen werden aus sieben Fachgebieten im ambulanten und acht im stationären Bereich Tracer-Eingriffe entweder 30 oder 365 Tage nachbeobachtet (Chirurgie/Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurgie, Viszeralchirurgie, Plastische Chirurgie, Orthopädie/Unfallchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie und für den stationären Bereich die Herzchirurgie).

Dabei werden nur postoperative Wundinfektionen berücksichtigt, die stationär behandelt wurden. Ambulant abrechnende Leistungserbringer müssen keine fallbezogene QS-Dokumentation durchführen. Im Krankenhaus wird bei Kodekonstellationen, die auf postoperative Wundinfektionen hinweisen können, ein kurzer fallbezogener QS-Dokumentationsbogen ausgelöst, der vom behandelnden Leistungserbringer auszufüllen ist. Wird eine postoperative Wundinfektion diagnostiziert, so ist dies im Dokumentationsbogen festzuhalten.

Die Informationen aus dem Dokumentationsbogen werden an das IQTIG übermittelt. Beim IQTIG werden dann die Informationen aus der fallbezogenen QS-Dokumentation mit Sozialdaten bei den Krankenkassen über Patientenpseudonyme zusammengeführt. Erst zu diesem Zeitpunkt kann eine Aussage darüber getroffen werden, ob es sich bei einer vom Arzt bestätigten postoperativen Wundinfektion auch um eine nosokomiale postoperative Wundinfektion nach Definition der Qesü-RL handelt.

Liegen keine Informationen über Ausschlussdiagnosen vor und überschreitet der Follow-up-Zeitraum nicht das für den jeweiligen Indikator definierte Zeitintervall zwischen Tracer-Eingriff und postoperativer Wundinfektion, geht ein Fall in den Zähler der Wundinfektionsrate ein. Für diesen Auswertungsschritt werden neben den Informationen aus der fallbezogenen QS-Dokumentation auch Informationen aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen herangezogen.

Die Grundgesamtheit (Nenner) setzt sich aus allen Fällen mit Tracer-Eingriffen zusammen, die in einem Krankenhaus bzw. von einem Vertragsarzt (auf Landesebene in einem Bundesland) in einem Jahr abgerechnet wurden. Alle Informationen zu Tracer-Eingriffen werden aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen gewonnen; eine fallbezogene QS-Dokumentation ist hierfür nicht notwendig.

Ein Leistungserbringer ist dann rechnerisch auffällig, wenn sein Ergebnis außerhalb eines definierten Referenzbereichs liegt. Der Referenzwert ist im vorliegenden Verfahren so definiert, dass die Leistungserbringer auffällig werden, deren Ergebnisse zu den 5 % schlechtesten im jeweiligen Indikator gehören. Für die Berechnung der Indikatorenergebnisse werden ausschließlich Infektionen berücksichtigt, die auch einem Tracer-Eingriff zugeordnet werden können.

Rückmeldung der Ergebnisse an die Leistungserbringer

Die Ergebnisse der Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen und zum Hygiene- und Infektionsmanagement werden den Leistungserbringern, die mindestens einen Tracer-Eingriff im entsprechenden Erfassungsjahr abgerechnet haben, im jährlichen Rückmeldebericht in PDF-Form sowie als Ergebnislisten im csv-Format übermittelt. Dort aufgeführte rechnerische Auffälligkeiten lösen das Stellungnahmeverfahren aus, das von den Landesarbeitsgemeinschaften durchgeführt wird und an dessen Ende die Bewertung steht, ob das Ergebnis qualitativ auffällig oder qualitativ unauffällig ist. Vergleichbar ist dies mit den rechnerischen Auffälligkeiten, die in den Verfahren nach QSKH-RL den Strukturierten Dialog nach sich ziehen.

Zudem werden Leistungserbringern, die Rückmeldeberichte erhalten, auch quartalsbezogene Zwischenberichte übermittelt, die die ersten vorläufigen Berechnungen enthalten. Die ersten Zwischenberichte werden voraussichtlich im Jahr 2019, nach Übermittlung des Rückmeldeberichts, zur Verfügung gestellt.

Die Sozialdaten bei den Krankenkassen werden mit einem zeitlichen Verzug von ca. neun Monaten an das IQTIG übermittelt. Aus diesem Grund können die Indikatoren, die auf den Sozialdaten basieren, erst für den Rückmeldebericht zwei Jahre nach dem Erfassungsjahr vollständig berichtet werden (z. B. 2019 für das Erfassungsjahr 2017). Die Indikatoren zum Hygiene- und Infektionsmanagement können hingegen bereits im Jahr nach dem Erfassungsjahr zurückgespiegelt werden. Ab 2019 werden die Rückmeldeberichte deshalb Indikatorenergebnisse zum Hygiene- und Infektionsmanagement (EJ +1) und Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen (EJ +2) aus unterschiedlichen Erfassungsjahren enthalten.

Erprobungszeitraum

Aufgrund des innovativen Charakters des QS-Verfahrens hat der G-BA festgelegt, dass die ersten fünf Jahre der Verfahrensdurchführung als Erprobungszeitraum dienen. Für die teilnehmenden Leistungserbringer heißt das, dass auf Basis der Auswertungen grundsätzlich keine qualitätssichernden Maßnahmen wie z. B. Audits ergriffen werden. Ausnahmen kann es geben, wenn Auffälligkeiten erkannt werden, die einen dringenden Handlungsbedarf anzeigen.