Weitere Informationen zum Verfahren QS WI

Gesetzliche externe Qualitätssicherung

Bei den Verfahren und Prozessen der medizinischen Qualitätssicherung stehen die Interessen der Patientinnen und Patienten im Vordergrund - mit dem Ziel, die Qualität der Versorgung zu verbessern. Im Rahmen der externen Qualitätssicherung sollen ambulante und stationäre Leistungserbringer bei der Reduktion nosokomialer postoperativer Wundinfektionen sowie bei der Verbesserung des Hygiene- und Infektionsmanagements unterstützt werden. Gesetzliche Grundlage dafür ist die "Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung" (DeQS-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).

Das Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI)

Das sektorenübergreifende QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) nach der "Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung" (Qesü-RL) des G-BA wurde im Januar 2017 gestartet. Am 1. Januar 2019 ist das Verfahren in die neue DeQS-RL überführt worden.

Ziel des QS-Verfahrens ist es, die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringer zur Vermeidung nosokomialer Infektionen, insbesondere postoperativer Wundinfektionen und des Hygiene- und Infektionsmanagements, zu messen, vergleichend darzustellen und zu bewerten. Dabei soll eine fachgebietsübergreifende Aussage über die teilnehmenden Einrichtungen getroffen werden können. Das bundesweite Verfahren QS WI kann somit dazu beitragen, Verbesserungspotenziale hinsichtlich der Vermeidung nosokomialer Infektionen zu erkennen und auszuschöpfen.

Von den jährlich in Deutschland durchgeführten ca. 17 Millionen stationären Operationen (die Anzahl im Jahr 2020 lag mit ca. 15,8 Millionen Operationen unter dem Durchschnitt der vorherigen Jahre), ca. zwei Millionen ambulanten Operationen im Krankenhaus und ca. vier Millionen Operationen im vertragsärztlichen Sektor werden ca. 13 Prozent durch das QS-Verfahren in Bezug auf die Entstehung von Wundinfektionen nachverfolgt. Dokumentationspflichtig sind dabei nur stationäre Fälle, bei denen die Möglichkeit besteht, dass eine nosokomiale postoperative Wundinfektion vorliegen könnte.

Im Verfahren QS WI kommen Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen zum Einsatz, zu denen die notwendigen Daten fallbezogen während des gesamten Kalenderjahres erfasst werden. Außerdem gibt es Indikatoren zum Hygiene-und Infektionsmanagement, zu denen die Daten einmal jährlich einrichtungsbezogen erfasst werden. Über die Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen ist es möglich, Wundinfektionsraten der Einrichtungen, die Tracer-Operationen durchführen, zu ermitteln und vergleichend darzustellen.

Als Tracer-Operationen werden im Verfahren QS WI diejenigen Operationen bezeichnet, die ausgewählt wurden, um in der Qualitätssicherung dahingehend betrachtet zu werden, ob sich im Anschluss eine nosokomiale postoperative Wundinfektion entwickelt. Die zur Identifikation von Tracer-Operationen erforderlichen Kodierungen sind in den Sozialdaten bei den Krankenkassen enthalten. Diese werden zu Abrechnungszwecken dokumentiert und müssen damit nicht gesondert für die Qualitätssicherung erfasst werden.

Herausforderungen im Verfahren QS WI

Eine besondere Herausforderung stellen Erreger dar, die gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent geworden sind. Mit einem Anteil von 22,4 Prozent sind postoperative Wundinfektionen die zweithäufigste nosokomiale Infektion in Deutschland.

Diese Infektionen haben gravierende Auswirkungen – nicht nur für die individuell betroffenen Patienten, sondern auch für ganze Kliniken mit all ihren Patienten. Eine gute Hygiene in den medizinischen Einrichtungen ist eine Grundvoraussetzung, um postoperative Wundinfektionen zu vermeiden. Alle Wundinfektionen sind behandlungspflichtig. In besonders schweren Fällen können Keime in die Blutbahn geraten, was zur Bildung von weiteren Infektionsherden in entfernteren Körpergebieten oder auch zur Auslösung einer Blutvergiftung (Sepsis) führen kann. Bei bestimmten Patientenkollektiven ist darüber hinaus das Sterblichkeitsrisiko erhöht.

Entsprechend stellen postoperative Wundinfektionen auch in hochentwickelten Gesundheitssystemen wie dem deutschen ein relevantes Risiko für Patientinnen und Patienten dar und sind daher eine kontinuierliche Herausforderung an die Hygiene und den klinischen Infektionsschutz.

Ziel des QS-Verfahrens ist es, die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringer zur Vermeidung nosokomialer postoperativer Wundinfektionen zu messen, vergleichend darzustellen und zu bewerten.

Indikatoren zum Hygiene- und Infektionsmanagement

Die Indikatoren zum Hygiene-und Infektionsmanagement lehnen sich unter anderem an die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) an. Sie adressieren die Verfügbarkeit von internen Standards und Leitlinien für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der jeweiligen Einrichtung.

Es werden die internen Standards und Leitlinien erfasst, die die Vermeidung von Infektionen vor und während einer Operation, die Wundversorgung inklusive Verbandswechsel, die Antibiotikagabe und das Entlassungs- und Überleitungsmanagement beinhalten. Weiterhin werden die geeignete präoperative Haarentfernung, die Sterilgutaufbereitung, das Vorhandensein einer Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/Infektion und die Mitarbeiterschulung zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie erfasst.

Die Datenerfassung für diese Indikatoren erfolgt über eine jährliche einrichtungsbezogene QS-Dokumentation. Diese wird ausgelöst, wenn in den Einrichtungen Tracer-Operationen in den ersten beiden Quartalen des Erfassungsjahres durchgeführt wurden. Die Auslösung erfolgt für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte auf Basis der Abrechnungsdaten durch die jeweils zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die Auslösung bei Erbringern stationärer Leistungen erfolgt – wie auch bei der fallbezogenen QS-Dokumentation – durch die hausinterne QS-Software.

Weitere Informationen zu den Qualitätsindikatoren zum Hygiene- und Infektionsmanagement finden Sie hier.

Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen

Zur Ermittlung der Indikatorergebnisse zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen werden aus sieben Fachgebieten im ambulanten und acht im stationären Bereich Tracer-Operationen entweder 30 oder 90 Tage nachbeobachtet.

Diese Fachgebiete sind:

  • Chirurgie/Allgemeinchirurgie,
  • Gefäßchirurgie,
  • Viszeralchirurgie,
  • Plastische Chirurgie,
  • Orthopädie/Unfallchirurgie,
  • Gynäkologie und
  • Geburtshilfe,
  • Urologie
  • und für den stationären Bereich zusätzlich die Herzchirurgie.

Dabei werden nur postoperative Wundinfektionen berücksichtigt, die stationär diagnostiziert wurden, unabhängig davon, ob es sich um eine leichte oder eine schwere postoperative Wundinfektion handelt. Ambulant abrechnende Leistungserbringer müssen keine fallbezogene QS-Dokumentation ausfüllen bzw. übermitteln.

Im Krankenhaus wird bei Kodekonstellationen, die auf postoperative Wundinfektionen hinweisen können, ein kurzer fallbezogener QS-Dokumentationsbogen ausgelöst, der vom behandelnden Leistungserbringer auszufüllen ist. Wird eine postoperative Wundinfektion diagnostiziert, so ist dies im Dokumentationsbogen festzuhalten.

Die Informationen aus dem fallbezogenem QS-Dokumentationsbogen werden an das IQTIG übermittelt. Beim IQTIG werden dann die Informationen aus der fallbezogenen QS-Dokumentation mit Sozialdaten bei den Krankenkassen über Patientenpseudonyme zusammengeführt. Erst zu diesem Zeitpunkt kann eine Aussage darüber getroffen werden, ob es sich bei einer vom Arzt bestätigten postoperativen Wundinfektion auch um eine nosokomiale postoperative Wundinfektion, handelt.

Es erfolgt keine Zusammenführung von Datensätzen der fallbezogenen QS-Dokumentation mit den Sozialdaten, wenn

  • ausschließlich eine ambulante Diagnostik und Behandlung der Wundinfektion stattfand
  • die Wundinfektion im stationären Bereich nicht ärztlich bestätigt wurde
  • keine Tracer-Operation vor einer diagnostizierten Wundinfektion vorlag
  • die Wundinfektion nach dem Nachbeobachtungszeitraum diagnostiziert wurde
  • wenn Ausschlussfaktoren wie z.B. ein schwerwiegender Immundefekt, Patientinnen/Patienten mit Immunschwächeerkrankungen oder Verbrennungen/Verätzungen der Haut vorlagen.

Findet eine Zusammenführung der Informationen aus der fallbezogenen QS-Dokumentation mit denen aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen statt, geht der Fall in den Zähler der Wundinfektionsrate ein.

Der Nenner setzt sich aus allen Fällen mit Tracer-Operationen zusammen, die in einem Krankenhaus bzw. von einem Vertragsarzt, einer vertragärztlichen Praxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in einem Jahr abgerechnet wurden. Alle Informationen zu den Tracer-Operationen werden aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen gewonnen; eine zusätzliche fallbezogene QS-Dokumentation ist hierfür nicht notwendig.

Weitere Informationen zu den Qualitätsindikatoren zum Auftreten von postoperativen Wundinfektionen finden Sie hier.

Rückmeldung der Ergebnisse an die Leistungserbringer

Die Indikatorergebnisse des Hygiene- und Infektionsmanagements (einrichtungsbezogen) und der nosokomialen postoperativen Wundinfektionen (fallbezogen) werden den Leistungserbringern, die mindestens eine Tracer-Operation in den ersten beiden Quartalen des entsprechenden Erfassungsjahres abgerechnet haben, in einem jährlichen Rückmeldebericht sowie als Ergebnislisten im csv-Format zur Verfügung gestellt. Darin sind neben den Ergebnissen für die eigene Einrichtung auch die durchschnittlichen Ergebnisse der betrachteten Leistungserbringergruppen auf Bundesebene enthalten.

Bedingt durch die unterschiedlichen Zeitpunkte der Datenübermittlung der Leistungserbringer und Krankenkassen beziehen sich die Indikatorergebnisse zum Hygiene- und Infektionsmanagement und zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen in den Rückmeldeberichten auf unterschiedliche Erfassungsjahre. Die Ergebnisse zum Hygiene- und Infektionsmanagement werden im auf das Erfassungsjahr folgenden Jahr an die Leistungserbringer berichtet. Da die Sozialdaten bei den Krankenkassen erst bis zu zehn Monate nach dem Erfassungsjahr vorliegen, kann die Rückmeldung der Ergebnisse zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen hingegen erst zwei Jahre nach dem Erfassungsjahr erfolgen.

Im Jahr 2021 konnten den Leistungserbringern erstmals die Ergebnisse zu den sozialdatenbasierten Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektion für das QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) sowie zu den Transparenzkennzahlen „30-Tage-Sterblichkeit nach tiefen postoperativen Wundinfektionen“ (nach ambulanten bzw. stationären Operationen) für die Erfassungsjahre 2019 und 2018 übermittelt werden.

Aufgrund der Aussetzung der QS-Dokumentation zum Hygiene- und Infektionsmanagement für das Erfassungsjahr 2020 enthielten die Rückmeldeberichte 2021 nur die Ergebnisse zu den nosokomialen postoperativen Wundinfektionen.

Rechnerisch auffällige Ergebnisse

Rechnerisch auffällige Ergebnisse erhalten jeweils die Einrichtungen mit den fünf Prozent höchsten Ergebnissen (Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen) bzw. den fünf Prozent niedrigsten Ergebnissen (Indikatoren zum Hygiene-und Infektionsmanagement). In der ambulanten Versorgung sind die Referenzbereiche der Indikatoren zu postoperativen Wundinfektionen ausschließlich als Sentinel-Event festgelegt.

Das bedeutet, dass jeder Fall zu einem rechnerisch auffälligen Ergebnis führt. Grund dafür ist, dass Infektionen im ambulanten Bereich zu selten sind um sinnvolle perzentilbasierte Referenzbereiche festzulegen.

Mit Einrichtungen, die ein auffälliges Indikatorergebnis aufweisen, eröffnet die zuständige Landesarbeitsgemeinschaft das Stellungnahmeverfahren nach §17 DeQS-RL. Die Landesarbeitsgemeinschaften setzen auf der Landesebene die Qualitätssicherung um und führen z. B. qualitätsverbessernde Maßnahmen durch.

Da für die Erfassungsjahre 2018 und 2019 noch nicht sämtliche Sozialdaten bei den Krankenkassen wie spezifiziert übermittelt worden sind und keine Risikoadjustierung entwickelt werden konnte, sind die Interpretierbarkeit und Vergleichbarkeit der Indikatorergebnisse zu den nosokomialen postoperativen Wundinfektionen eingeschränkt. Das IQTIG hat aufgrund dessen im ersten Auswertungsjahr keine Referenzbereiche empfohlen (siehe endgültige Rechenregeln ambulant und stationär). Stellungnahmeverfahren konnten nach Ermessen der Landesarbeitsgemeinschaften durchgeführt werden.

Erprobungszeitraum und Stellungnahmeverfahren

Aufgrund eines umfangreichen Anpassungs- und Weiterentwicklungsbedarfs der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation hat das IQTIG im Bundesqualitätsbericht (BQB) 2020 empfohlen, die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation zum Hygiene- und Infektionsmanagement für das Erfassungsjahr 2020 auszusetzen. Weiterhin hat das IQTIG empfohlen, die QS-Dokumentation zu postoperativen nosokomialen Wundinfektionen für das Erfassungsjahr 2021 auszusetzen.

Begründet hat das IQTIG dies damit, dass im Jahr 2020 aufgrund fehlender Datenlieferungen noch nicht abschließend beurteilt werden konnte, ob nutzbare Ergebnisse in diesem QS-Verfahren ermittelt werden können. Vor diesem Hintergrund wurde der Aufwand der Dokumentation ggf. ohne gegenstehenden Nutzen als zu hoch eingeschätzt.

Der G-BA ist diesen Empfehlungen gefolgt und hat am 17. Dezember 2020 sowohl die Aussetzung der QS-Dokumentation zum Hygiene- und Infektionsmanagment für das Erfassungsjahr 2020 und der QS-Dokumentation zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen für das Erfassungsjahr 2021 und darüber hinaus die Verlängerung des Erprobungszeitraums um ein Jahr beschlossen. Entsprechend dieses Beschlusses ist das Ende der Erprobung Ende des Jahres 2022 vorgesehen.

Innerhalb der Erprobungsphase werden u.a. während des Stellungnahmeverfahrens nur Maßnahmen der Stufe 1 durchgeführt. Die Maßnahmen der Stufe 1 beinhalten die Teilnahme an Fortbildungen und Qualitätszirkeln, die Durchführung von Audits und Peer Reviews sowie die Implementierung von Behandlungspfaden und Leitlinien. Diese Maßnahmen erfolgen innerhalb der Erprobungsphase ausschließlich bei „dringendem Handlungsbedarf“. Außerdem werden mindestens für die Dauer des Erprobungszeitraums keine Vergütungsabschläge bei unvollständiger Dokumentation erhoben.

Während der Erprobungsphase verfasst das IQTIG jährlich einen Bericht zur wissenschaftliche Begleitung der Erprobung (§ 19 Teil 2, Verfahren 2 (QS WI) DeQS-RL), um das Verfahren auf Optimierungsbedarfe hin zu überprüfen. Dazu werden gemäß Auftrag Informationen von den Landesarbeitsgemeinschaften anhand eines semistrukturierten Fragebogens erhoben.

Die Ergebnisse dieser Fragebogen werden in dem Bericht zusammengefasst und dem G-BA jährlich zum 31. Januar übermittelt. Der Bericht beinhaltet neben den Ergebnissen der Fragebögen weitere Informationen, z. B. Hinweise durch Expertinnen und Experten, direkten Anfragen von Leistungserbringern und intern vorliegende Auswertungen, die der Verbesserung des Verfahrens dienen sollen.

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