Hiermit willige ich in das Erfassen und die Speicherung meiner personenbezogenen Daten durch die

Stiftung für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

als Trägerin des gleichnamigen Instituts (IQTIG),

Katharina-Heinroth-Ufer 1, 10787 Berlin,

vertreten durch den Institutsleiter Prof. Dr. Claus-Dieter Heidecke

Tel.: 0 30 / 58 58 26 – 0

Fax: 0 30 / 58 58 26 – 999

E-Mail: info@iqtig.org

ein.

Ich nehme zur Kenntnis, dass folgende personenbezogene Daten erhoben und verarbeitet werden: Name und E-Mail-Adresse.

Darüber hinaus werden folgende Daten erhoben:

• Funktion (Therapeut oder Therapeutin oder Sonstiges)
• Betreff (vorgegebene Auswahl)
• Anfrage (zu einem Verfahrensproblem)

Die personenbezogenen Daten werden auf den Servern des IQTIG gespeichert und können nur von berechtigten Personen eingesehen und bearbeitet werden. Die Daten werden ausschließlich zweckgebunden genutzt.

Die darüber hinaus erhobenen Daten werden in anonymisierter Form an den technischen Fachausschuss oder an das Erprobungsexpertengremium weitergegeben.

Bitte achten Sie daher darauf, bei der Anfrage bzw. Formulierung des Verfahrensproblems keine personenbezogenen Daten zu verwenden.

Ich willige in die Erhebung und Verarbeitung dieser Daten ausschließlich zu nachstehenden Zwecken ein:

1. Verwendung der personenbezogenen Daten zum Zweck der Registratur und Nutzung der digitalen Plattform des IQTIG zur Rückmeldung von Verfahrensproblemen und inhaltlichen Problemen im QS Verfahren ambulante Psychotherapie.
2. Verwendung der im Kontaktformular angegebenen Funktion, des Betreffs und der Nachricht in anonymisierter Form mit Weitergabe an den technischen Fachausschuss oder an das Erprobungsexpertengremium.

Ich erteile diese Einwilligung freiwillig, sie ist an keine weitere Bedingung gebunden. Meine Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.

Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht

Sie sind gemäß Artikel 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber dem IQTIG um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß Artikel 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber dem IQTIG die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen.

Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an das IQTIG übermitteln. Entsprechende Kontaktdaten finden Sie oben.