Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen (QS KCHK)

Das QS-Verfahren Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen (QS KCHK) hat als Weiterentwicklung die alten Verfahren der Herzchirurgie zum 1. Januar 2020 ersetzt. Es wird durch die "Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung" (DeQS-RL) geregelt.

In diesem QS-Verfahren werden offen-chirurgische Herzoperationen bei Verengungen der Herzkranzgefäße sowie kathetergestützte oder offen-chirurgische Operationen an den Herzklappen insbesondere der linken Herzkammer (Aortenklappe, Mitralklappe) betrachtet. Dabei wird sowohl die Qualität während des Krankenhausaufenthalts als auch der Zeitraum nach der Operation (postoperativ) analysiert. Es wird vor allem das Auftreten möglicher Komplikationen, erneute Eingriffe und Todesfälle erfasst. Die Analyse wird für acht Bereiche durchgeführt und in separaten Auswertungsmodulen dargestellt.

Weitere Informationen finden Leistungserbringer in den Informationsschreiben des IQTIG:

Vor dem Hintergrund der Covid-19-Pandemie hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zur Entlastung des Klinikpersonals verpflichtende Regelungen zur Qualitätssicherung modifiziert. Die hieraus für die Durchführung der QS-Verfahren in der Herzchirurgie resultierenden Änderungen sind in einem Informationsschreiben des IQTIG vom 23. April 2020 erläutert.

Auswertung und Rechenregeln: Isolierte Koronarchirurgie (KCHK-KC)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Koronarchirurgie, isoliert werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die ausschließlich an den Herzkranzgefäßen, meist aufgrund einer koronaren Herzerkrankung, operiert wurden.

Unter einer koronaren Herzerkrankung (KHK) versteht man die Verengung oder den Verschluss eines oder mehrerer Herzkranzgefäße. In der Regel ist eine Verkalkung der Gefäße (Artherosklerose) die Ursache für die Erkrankung. Im fortgeschrittenen Stadium der KHK entsteht im Herzmuskel ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot. Dieses Krankheitsbild äußert sich z. B. in Form von anfallsartigen Schmerzen in der Brust (Angina pectoris). Die klinischen Folgen der KHK – wie Herzrhythmusstörungen, Herzschwäche und Herzinfarkt – führen die Todesursachenstatistik in Deutschland an. Wesentliche Behandlungsziele einer chronischen KHK sind zum einen die Senkung der Sterblichkeit und zum anderen die gesteigerte Lebensqualität beispielsweise durch eine Reduktion der Brustschmerzen, eine verbesserte Belastungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten und die Prävention der klinischen Folgen der KHK.

Eine Möglichkeit, die Verengung der Herzkranzgefäße zu behandeln, ist eine Bypass-Operation. Hierbei wird der verengte oder verschlossene Abschnitt des Herzkranzgefäßes durch ein Blutgefäß (Vene oder Arterie) überbrückt, welches an einer anderen Stelle des Körpers entnommen wird.

Bei einer Bypassoperation wird der Zugang zum Herzen über den Brustkorb vorgenommen.

Die Qualitätsindikatoren der isolierten Koronarchirurgie messen die Verwendung der Brustwandarterie als Umgehungsgefäß (auf Basis von Empfehlungen internationaler Leitlinien), das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Herzinsuffizienz, erneute Eingriffe an den Herzkranzgefäßen (kathetergestützt oder offen-chirurgisch) und die Sterblichkeit.

Auswertung und Rechenregeln: Kombinierte Koronar- und Herzklappenchirugie (KCHK-KC-KOMB)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Kombinierte Koronar- und Herzklappenchirurgie werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die an den Herzkranzgefäßen, meist aufgrund einer koronaren Herzerkrankung, und an einer Herzklappe operiert wurden.

Von kombinierter Koronar- und Herzklappenchirurgie spricht man, wenn verengte oder verschlossene Abschnitte des Herzkranzgefäßes durch an anderer Stelle des Körpers entnommene Blutgefäße überbrückt werden (Bypässe) und gleichzeitig eine erkrankte Herzklappe (insbesondere die Mitral- oder die Aortenklappe) offen-chirurgisch oder kathetergestützt versorgt werden muss. Die betroffenen Patientinnen und Patienten stellen eine besondere Risikogruppe in der Herzchirurgie dar, denn neben einer koronaren Herzerkrankung und einer Erkrankung an einer Herzklappe liegen häufig noch weitere Begleiterkrankungen vor.

Im fortgeschrittenen Stadium der KHK entsteht im Herzmuskel ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot. Dieses Krankheitsbild äußert sich z. B. in Form von anfallsartigen Schmerzen in der Brust (Angina pectoris) und kann zu Herzrhythmusstörungen und Herzschwäche bis hin zum Herzinfarkt führen.

Bei der Mitralklappe handelt es sich um das Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer. Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Mitralklappeninsuffizienz. Dabei fließt ein Teil des sauerstoffreichen Bluts immer wieder zurück in den linken Vorhof, um anschließend wieder in die linke Kammer gepumpt zu werden. Eine eher seltene Erkrankung ist die Verengung der Mitralklappe, die als Mitralklappenstenose bezeichnet wird. Dabei kommt es zu einer Behinderung des Blutflusses vom linken Vorhof in die linke Kammer, was zu einem Blutrückstau im linken Vorhof und zu einer geringeren Füllung der linken Herzkammer führt.

Bei der Aortenklappe handelt es sich um das Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta). Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Aortenklappeninsuffizienz. Eine deutlich häufiger vorkommende Verengung wird als Aortenklappenstenose bezeichnet.

Diese Funktionsstörungen der Herzklappen erfordern eine erhöhte Pumptätigkeit des Herzens und führen insbesondere in Kombination mit einer KHK und der damit einhergehenden unzureichenden Sauerstoffversorgung häufig zu einer Überlastung des Herzmuskels. Die resultierenden Beschwerden hängen von der Ausprägung der KHK und der Herzklappenveränderung (Einengung bzw. der Höhe des Blutrückflusses) ab. Mögliche Anzeichen sind neben Brustschmerz Atemnot (teilweise belastungsabhängig), schnelle Ermüdung, Schwindel und Kollapsneigung (bei Aortenklappenstenosen) sowie unregelmäßiger Herzrhythmus. Geringfügige Herzklappenerkrankungen können beschwerdefrei verlaufen

In schweren Fällen werden Erkrankungen an der Mitral- oder Aortenklappe durch operative oder kathetergestützte Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt.

Bei einer Bypassoperation in Kombination mit Eingriffen an den Herzklappen wird der Zugang zum Herzen über den Brustkorb vorgenommen.

Die Qualitätsindikatoren der kombinierten Koronar- und Aortenklappenchirurgie messen die Berücksichtigung fachspezifischer Empfehlungen hinsichtlich der Notwendigkeit eines Eingriffs an der Mitralklappe und der empfohlenen Auswahl des Zugangswegs (kathetergestützt oder offen-chirurgisch) in Abhängigkeit von patientenindividuellen Faktoren. Außerdem werden die Verwendung der Brustwandarterie als Umgehungsgefäß (auf Basis von Empfehlungen internationaler Leitlinien), das Erreichen des Eingriffsziels, das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Herzinsuffizienz, erneute Eingriffe an den Herzkranzgefäßen oder einer Herzklappe (Reoperationen bzw. Reinterventionen) und die Sterblichkeit untersucht.

Auswertung und Rechenregeln: Kathetergestützt isolierte Aortenklappenchirugie (KCHK-AK-KATH)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Kathetergestützte isolierte Aortenklappenchirurgie werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die ausschließlich einen kathetergestützten Eingriff an der Aortenklappe (Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader) erhielten.

Bei der Aortenklappe handelt es sich um das Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta). Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Aortenklappeninsuffizienz. Eine deutlich häufiger vorkommende Verengung wird als Aortenklappenstenose bezeichnet. Beide Funktionsstörungen erfordern eine erhöhte Pumptätigkeit des Herzens und führen zu einer Überlastung des Herzmuskels. Die Beschwerden bei einer Aortenklappenstenose hängen davon ab, wie stark die Blutbahn eingeengt ist. Mögliche Anzeichen sind belastungsabhängige Atemnot, schnelle Ermüdung, Schwindel und Kollapsneigung, unregelmäßiger Herzrhythmus oder Herzschmerzen. Eine geringfügige Aortenklappenstenose verläuft oft beschwerdefrei.
In schweren Fällen werden Erkrankungen an der Aortenklappe durch operative oder kathetergestützte Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt.

Für Patientinnen und Patienten mit einem operativen Risiko besteht die Möglichkeit, die Aortenklappe kathetergestützt zu behandeln. Hierbei erfolgt der Zugang während des Eingriffs entweder über die Herzspitze (transapikal) oder über die großen Blutgefäße (endovaskulär oder transvaskulär), die das Blut vom Herzen in das Gewebe und zurück transportieren.

  • Bei einem transapikalen Zugang wird die Herzspitze mittels eines 3 bis 5 cm langen Hautschnitts im Rippenbereich (linker Brustkorb, im 4. oder 5. Rippenzwischenraum) freigelegt.
  • Bei einem endovaskulären Zugang ist lediglich ein gezielter Einstich (Punktion), zumeist in die Leistenarterie (alternativ die Unterschlüsselbein- oder Achselarterie), notwendig.

Die Qualitätsindikatoren der kathetergestützten Aortenklappenchirurgie messen das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Eingriffe an der Aortenklappe und die Sterblichkeit.

Auswertung und Rechenregeln: Offen-chirurgische isolierte Aortenklappenchirurgie (KCHK-AK-CHIR)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Offen-chirurgische isolierte Aortenklappenchirurgie werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die ausschließlich an der Aortenklappe (Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader) offen-chirurgisch operiert wurden.

Schließt die Aortenklappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Aortenklappeninsuffizienz. Eine deutlich häufiger vorkommende Verengung wird als Aortenklappenstenose bezeichnet. Beide Funktionsstörungen erfordern eine erhöhte Pumptätigkeit des Herzens und führen zu einer Überlastung des Herzmuskels. Die Beschwerden bei einer Aortenklappenstenose hängen davon ab, wie stark die Blutbahn eingeengt ist. Mögliche Anzeichen sind belastungsabhängige Atemnot, schnelle Ermüdung, Schwindel und Kollapsneigung, unregelmäßiger Herzrhythmus oder Herzschmerzen. Eine geringfügige Aortenklappenstenose verläuft oft beschwerdefrei.

In schweren Fällen werden Erkrankungen an der Aortenklappe durch operative Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt. Bei einer offen-chirurgischen Operation an der Aortenklappe wird der Zugang zum Herzen dabei über den Brustkorb vorgenommen.

Die Qualitätsindikatoren der offen-chirurgischen Aortenklappenchirurgie messen das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Eingriffe an der Aortenklappe und die Sterblichkeit.

Auswertung und Rechenregeln: Kathetergestützte isolierte Mitralklappeneingriffe (KCHK-MK-KATH)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Kathetergestützte isolierte Mitralklappeneingriffe werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die ausschließlich einen kathetergestützten Eingriff an der Mitralklappe (Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer) erhielten.

Schließt die Mitralklappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Mitralklappeninsuffizienz. Dabei fließt ein Teil des sauerstoffreichen Bluts zurück in den linken Vorhof, um anschließend wieder in die linke Kammer gepumpt zu werden. Eine eher seltene Erkrankung ist die Verengung der Mitralklappe, die als Mitralklappenstenose bezeichnet wird. Dabei kommt es zu einer Behinderung des Blutflusses vom linken Vorhof in die linke Kammer, was zu einem Blutrückstau im linken Vorhof und zu einer geringeren Füllung der linken Herzkammer führt. Bei Mitralklappenerkrankungen kommt es zu einer Ermüdung des Herzmuskels, was im Verlauf mit Symptomen wie Atemnot, Leistungsminderung und im fortgeschrittenen Stadium auch Wassereinlagerungen im Gewebe einhergehen kann.

In schweren Fällen werden Erkrankungen an der Mitralklappe durch operative oder kathetergestützte Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt. Für Patientinnen und Patienten mit einem hohen operativen Risiko besteht die Möglichkeit, Mitralklappenerkrankungen kathetergestützt zu versorgen.

Hierbei erfolgt der Zugang während des Eingriffs entweder über die Herzspitze (transapikal) oder über die großen Blutgefäße (endovaskulär oder transvaskulär), die das Blut vom Herzen in das Gewebe und zurück transportieren.

  • Bei einem transapikalen Zugang wird die Herzspitze mittels eines 3 bis 5 cm langen Hautschnitts im Rippenbereich (linker Brustkorb, im 4. oder 5. Rippenzwischenraum) freigelegt.
  • Bei einem endovaskulären Zugang ist lediglich ein gezielter Einstich (Punktion), zumeist in die Leistenarterie (alternativ die Unterschlüsselbein- oder Achselarterie), notwendig.

Die Qualitätsindikatoren der isolierten kathetergestützten Mitralklappeneingriffe messen die Berücksichtigung fachspezifischer Empfehlungen hinsichtlich der Notwendigkeit eines Eingriffs an der Mitralklappe und der empfohlenen Auswahl des Zugangswegs (kathetergestützt oder offen-chirurgisch) in Abhängigkeit von patientenindividuellen Faktoren (leitlinienkonforme Indikationsstellung). Außerdem werden das Erreichen des Eingriffsziels, das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Herzinsuffizienz, erneute Eingriffe an der Mitralklappe (Reoperationen bzw. Reinterventionen) und die Sterblichkeit untersucht.

Auswertung und Rechenregeln: Offen-chirurgische isolierte Mitralklappeneingriffe (KCHK-MK-CHIR)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Offen-chirurgische isolierte Mitralklappeneingriffe werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die ausschließlich an der Mitralklappe (das Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer) offen-chirurgisch operiert worden sind.

Bei der Mitralklappe handelt es sich um das Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer. Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Mitralklappeninsuffizienz. Dabei fließt ein Teil des sauerstoffreichen Bluts zurück in den linken Vorhof, um anschließend wieder in die linke Kammer gepumpt zu werden. Eine eher seltene Erkrankung ist die Verengung der Mitralklappe, die als Mitralklappenstenose bezeichnet wird. Dabei kommt es zu einer Behinderung des Blutflusses vom linken Vorhof in die linke Kammer, was zu einem Blutrückstau im linken Vorhof und zu einer geringeren Füllung der linken Herzkammer führt. Bei Mitralklappenerkrankungen kommt es zu einer Ermüdung des Herzmuskels, was im Verlauf mit Symptomen wie Atemnot, Leistungsminderung und im fortgeschrittenen Stadium auch Wassereinlagerungen im Gewebe einhergehen kann.

In schweren Fällen werden Erkrankungen an der Mitralklappe durch operative Maßnahmen bis hin zum den Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt. Bei einem offen-chirurgischen Eingriff an der Mitralklappe wird der Zugang zum Herzen dabei über den Brustkorb vorgenommen.

Die Qualitätsindikatoren der isolierten offen-chirurgischen Mitralklappeneingriffe messen die Berücksichtigung fachspezifischer Empfehlungen hinsichtlich der Notwendigkeit eines Eingriffs an der Mitralklappe und der empfohlenen Auswahl des Zugangswegs (kathetergestützt oder offen-chirurgisch) in Abhängigkeit von patientenindividuellen Faktoren (leitlinienkonforme Indikationsstellung). Außerdem werden das Erreichen des Eingriffsziels, das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Herzinsuffizienz, erneute Eingriffe an der Mitralklappe (Reoperationen bzw. Reinterventionen) und die Sterblichkeit untersucht.

Auswertung und Rechenregeln: Kombinierte Herzklappenchirurgie (KCHK-HK-CHIR)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Kombinierte Herzklappenchirurgie werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die eine offen-chirurgische Operation an mindestens zwei Herzklappen gleichzeitig erhalten, wovon eine Herzklappe die Aortenklappe (Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader), eine andere die Mitralklappe (Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer) ist.

Von kombinierter Herzklappenchirurgie spricht man, wenn mehrere Herzklappen durch operative Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt werden. Die betroffenen Patientinnen und Patienten stellen eine besondere Risikogruppe in der Herzchirurgie dar, denn häufig liegen neben der Erkrankung der Herzklappen noch weitere Begleiterkrankungen vor.

Bei der Mitralklappe handelt es sich um das Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer. Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Mitralklappeninsuffizienz. Dabei fließt ein Teil des sauerstoffreichen Bluts zurück in den linken Vorhof, um anschließend wieder in die linke Kammer gepumpt zu werden. Eine eher seltene Erkrankung ist die Verengung der Mitralklappe, die als Mitralklappenstenose bezeichnet wird. Dabei kommt es zu einer Behinderung des Blutflusses vom linken Vorhof in die linke Kammer, was zu einem Blutrückstau im linken Vorhof und zu einer geringeren Füllung der linken Herzkammer führt.

Bei der Aortenklappe handelt es sich um das Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta). Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Aortenklappeninsuffizienz. Eine deutlich häufiger vorkommende Verengung wird als Aortenklappenstenose bezeichnet.

In schweren Fällen werden Erkrankungen an Herzklappen durch operative Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt. Bei einem offen-chirurgischen Eingriff wird der Zugang zum Herzen dabei über den Brustkorb vorgenommen.

Die Qualitätsindikatoren der kombinierten Herzklappenchirurgie messen die Berücksichtigung fachspezifischer Empfehlungen hinsichtlich der Notwendigkeit eines Eingriffs an der Mitralklappe und der empfohlenen Auswahl des Zugangswegs (kathetergestützt oder offen-chirurgisch) in Abhängigkeit von patientenindividuellen Faktoren (leitlinienkonforme Indikationsstellung). Außerdem werden das Erreichen des Eingriffsziels, das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Herzinsuffizienz, erneute Eingriffe an der Mitral- bzw. Aortenklappe (Reoperationen bzw. Reinterventionen) und die Sterblichkeit untersucht.

Auswertung und Rechenregeln: Kathetergestützte kombinierte Herzklappeneingriffe (KCHK-HK-KATH)

  • DeQS-RL

Im Auswertungsmodul Kathetergestützte kombinierte Herzklappeneingriffe werden Patientinnen und Patienten betrachtet, die einen kathetergestützten Eingriff an mindestens zwei Herzklappen gleichzeitig erhalten, wovon eine Herzklappe die Aortenklappe (Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader), eine andere die Mitralklappe (Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer) ist.

Von kathetergestützten kombinierten Herzklappeneingriffen spricht man, wenn mehrere Herzklappen durch kathetergestützte Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt werden. Die betroffenen Patientinnen und Patienten stellen eine besondere Risikogruppe in der Herzchirurgie dar, denn neben der Erkrankung der Herzklappen liegen häufig noch weitere Begleiterkrankungen vor.

Bei der Mitralklappe handelt es sich um das Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer. Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Mitralklappeninsuffizienz. Dabei fließt ein Teil des sauerstoffreichen Bluts zurück in den linken Vorhof, um anschließend wieder in die linke Kammer gepumpt zu werden. Eine eher seltene Erkrankung ist die Verengung der Mitralklappe, die als Mitralklappenstenose bezeichnet wird. Dabei kommt es zu einer Behinderung des Blutflusses vom linken Vorhof in die linke Kammer, was zu einem Blutrückstau im linken Vorhof und zu einer geringeren Füllung der linken Herzkammer führt.

Bei der Aortenklappe handelt es sich um das Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta). Schließt die Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einer Aortenklappeninsuffizienz. Eine Verengung wird als Aortenklappenstenose bezeichnet.

In schweren Fällen werden Erkrankungen an Herzklappen durch operative oder kathetergestützte Maßnahmen bis hin zum Einsatz einer künstlichen Herzklappe behandelt. Für Patientinnen und Patienten mit einem hohen operativen Risiko besteht die Möglichkeit, Herzklappenerkrankungen kathetergestützt zu versorgen. Hierbei erfolgt der Zugang während der Operation entweder über die Herzspitze (transapikal) oder über die großen Blutgefäße (endovaskulär oder transvaskulär), die das Blut vom Herzen in das Gewebe und zurück transportieren.

  • Bei einem transapikalen Zugang wird die Herzspitze mittels eines 3 bis 5 cm langen Hautschnitts im Rippenbereich (linker Brustkorb, im 4. oder 5. Rippenzwischenraum) freigelegt.
  • Bei einem endovaskulären Zugang ist lediglich ein gezielter Einstich (Punktion), zumeist in die Leistenarterie (alternativ die Unterschlüsselbein- oder Achselarterie), notwendig.

Die Qualitätsindikatoren der kathetergestützten kombinierten Herzklappeneingriffe messen die Berücksichtigung fachspezifischer Empfehlungen hinsichtlich der Notwendigkeit eines Eingriffs an der Mitralklappe und der empfohlenen Auswahl des Zugangswegs (kathetergestützt oder offen-chirurgisch) in Abhängigkeit von patientenindividuellen Faktoren (leitlinienkonforme Indikationsstellung). Außerdem werden das Erreichen des Eingriffsziels, das Auftreten schwerer Komplikationen, erneute Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Herzinsuffizienz, erneute Eingriffe an der Mitralklappe (Reoperationen bzw. Reinterventionen) und die Sterblichkeit untersucht.

Spezifikation: Herzchirurgie (HCH)

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