FAQ: Diagnostik und Therapie der Sepsis

Krankenhausstandorte, die mindestens einen Fall gemäß QS-Filter im Erfassungsjahr behandelt haben, sind zur Dokumentation der einrichtungsbezogenen Qualitätsindikatoren verpflichtet. Die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation muss einmal jährlich pro Krankenhausstandort erfolgen. 

In der Anwenderinformation zum QS-Filter werden alle Auslösebedingungen und relevanten Kodelisten dargestellt, die zum Einschluss eines Behandlungsfalles und somit zur Dokumentationspflicht eines Krankenhausstandortes führen. Die Anwenderinformation ist über die Verfahrensseite des QS-Verfahrens abrufbar.

Die ABS-Visiten müssen als bettseitige Visiten vor Ort (keine digitalen / online Visiten) durchgeführt werden. Die Ergebnisse müssen mit den verordnenden Ärztinnen und Ärzten diskutiert werden. Die ABS-Visiten müssen mindestens durch eine Fachärztin oder Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Infektiologie ODER eine Fachärztin oder Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie ODER eine ABS-fortgebildete klinisch tätige Fachärztin oder Facharzt durchgeführt werden. 
Es ist auch zulässig, wenn Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung der infektionsmedizinischen Fächer die ABS-Visiten durchführen. 

Sollte am Krankenhausstandort eine infektiologische Klinik vorhanden sein, können auch infektiologische Konsile als ABS-Visite angerechnet werden. ABS-Visiten können bei allen Patientinnen und Patienten, bei denen während des stationären Aufenthaltes eine Sepsis diagnostiziert und dokumentiert worden ist, durchgeführt und für den Qualitätsindikator berücksichtigt werden.
Die Visiten können folglich auch gezählt werden, wenn diese bei Sepsispatientinnen und -patienten durchgeführt wurden, für die keine Dokumentationspflicht im QS-Verfahren vorlag.

In der ABS-Visite muss die antibiotische Therapie der Patientin bzw. des Patienten bezüglich Indikation, Substanzwahl, Dosierung, Applikationsart und Therapiedauer unter Berücksichtigung von Leitlinien evaluiert werden.

Im Antibiotic Stewardship (ABS-)Team müssen eine Fachärztin / ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Infektiologie ODER eine Fachärztin / ein Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie ODER eine klinisch tätige Fachärztin / ein klinisch tätiger Facharzt mit ABS-Fortbildung vertreten sein. Darüber hinaus muss eine hygienebeauftragte Ärztin / ein hygienebeauftragter Arzt ODER eine Krankenhaushygienikerin / ein Krankenhaushygieniker im ABS-Team beteiligt sein. 
Es ist zulässig, dass die genannten Professionen durch eine Person besetzt werden. 

Sofern am Krankenhaus auch eine Apothekerin / ein Apotheker mit Bereichsweiterbildung Infektiologie ODER eine klinisch tätige Apothekerin / ein klinisch tätiger Apotheker mit ABS-Fortbildung UND eine Fachärztin / ein Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie beschäftigt sind, sollten auch diese Berufsgruppen in das ABS-Team einbezogen werden. Als Mindestqualifikation für die ABS-Fortbildung sind die Kurse des Levels „ABS-Fellow“ der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie oder im Hinblick auf Stundenzahl und Curriculum äquivalente Kurse anderer Anbieter vorzuhalten.

Für die personelle Ausstattung der Fachärztin oder des Facharztes mit der Zusatzbezeichnung Infektiologie ODER der Fachärztin oder des Facharztes für Innere Medizin und Infektiologie ODER der Antibiotic Stewardship (ABS)-fortgebildeten klinisch tätigen Fachärztin oder des Facharztes macht das QS-Verfahren Vorgaben zur Anzahl der vorzuhaltenden Vollkräfte (VK). Die Anzahl der geforderten Vollkräfte für diese Berufsgruppen bemisst sich an der Anzahl der Betten des Standortes bzw. der Standorte (gemäß Angabe A-9 der Qualitätsberichte der Krankenhäuser), an denen das ABS-Team in dem jeweiligen Erfassungsjahr eingesetzt wird. 
Wird das ABS-Team an mehreren Standorten eines Krankenhauses eingesetzt, bemisst sich die Anzahl der geforderten VK an der Summe der Betten dieser Standorte. 

Sofern eine Person mehrere Qualifikationen erfüllt, sind die VK nur für eine der Berufsgruppen anzugeben. Eine Aufsummierung der VK von verschiedenen Personen ist zulässig.
Es werden keine Vorgaben für die VK Anzahl der folgenden Berufsgruppen gemacht: hygienebeauftragte Ärztin / hygienebeauftragter Arzt, Krankenhaushygienikerin / Krankenhaushygieniker, Apothekerin / Apotheker mit Bereichsweiterbildung Infektiologie, klinisch tätige Apothekerin / klinisch tätiger Apotheker mit ABS-Fortbildung sowie Fachärztin / Facharzt für Mikrobiologie , Virologie und Infektionsepidemiologie.

In den Datenfeldern zur Abfrage der Anzahl der Betten sind alle Betten der Standorte anzugeben, an denen das ABS-Team eingesetzt wird. Sofern ein ABS-Team an mehreren Standorten eines Krankenhauses eingesetzt wird, ist die Bettenanzahl der Standorte aufzusummieren. Dabei beziehen sich die entsprechenden Datenfelder auf die Angabe der Bettenanzahl, die bereits im Qualitätsbericht der Krankenhäuser unter Angabe A-9 („Anzahl der Akut Betten nach §§ 108, 109 SGB V zum Stichtag 31.12. des Berichtsjahres ohne Reha-Betten“) gemacht wird.

Für die Angabe in den Datenfeldern werden keine Betten der ausgeschlossenen Fachabteilungen gemäß der Liste in § 2 Abs. 2 der Themenspezifischen Bestimmungen herausgerechnet.

Das Pflegefachpersonal der folgenden Berufsgruppen muss zur Pflege von ZVK geschult werden: 

1. Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger (Ausbildungsdauer drei Jahre)
2. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
3. Altenpflegerinnen und Altenpfleger (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
4. Pflegefachfrau, Pflegefachmann (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
5. Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Sc. (sieben bis acht Semester)

Von den Schulungen ausgenommen ist das Personal der o. g. Professionen, welches auf Fachabteilungen eingesetzt wird, auf denen in der Regel keine oder nur sehr selten Patientinnen und Patienten mit einem ZVK behandelt werden. Welche Fachabteilungen dies sind, ist unter § 2 Abs. 2 der Themenspezifischen Bestimmungen dargestellt. 
Zusätzlich zu den dort aufgeführten Fachabteilungen und Schwerpunkten, sind auch die Geriatrie mit dem Fachabteilungsschlüssel 0200 und ihre Schwerpunkte (0224, 0260, 0261), die Dermatologie mit dem Fachabteilungsschlüssel 3400 und ihre Schwerpunkte (3415, 3460) sowie die Fachabteilung Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Naturheilkunde mit dem Fachabteilungsschlüssel 0154 für die Anforderungen des Indikators „Multimodales Präventionsprogramm von zentralvenösen Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen zur Prävention von Sepsis im Krankenhaus“ ausgenommen.

Das Pflegefachpersonal muss im Erfassungsjahr sowohl theoretisch als auch praktisch zum Thema Pflege von ZVK geschult werden. Der theoretische Schulungsanteil kann in Präsenz, online oder über ein E-Learning Format durchgeführt werden. Der praktische Schulungsanteil muss in Präsenz vermittelt werden, sodass das Pflegefachpersonal die theoretisch gelernten Inhalte auch praktisch übt („hands-on“). 
Die Schulungen können auf mehrere Termine aufgeteilt werden und auch in anderen Schulungen integriert werden. Die Vermittlung der Schulungen muss unter Beteiligung der Hygienefachkraft oder Krankenhaushygienikerin bzw. Krankenhaushygieniker erfolgen, wobei der praktische Schulungsanteil auch durch eine pflegerische Praxisanleiterin bzw. einen pflegerischen Praxisanleiter vermittelt werden kann. 

Die Schulungsinhalte wurden in Anlehnung an die Empfehlungen der KRINKO zur Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen sowie der Checkliste des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zur Beobachtung von Patientinnen und Patienten mit ZVK definiert. Folgende Inhalte sind in den Schulungen zur Pflege von ZVK zu vermitteln: 

• Inspektion von Verbänden und der Verbandspflege inkl. Verbandswechsel
• sichere Fixierung des ZVK, d. h. Prüfung, ob der Katheter sicher befestigt ist, um z. B. ein Herausrutschen oder übermäßige Beweglichkeit an der Einstichstelle zu verhindern
• Überprüfung der Einstichstelle auf Infektionszeichen
• sterile Verschluss aller Konnektionsstellen.

Die Anzahl der im Erfassungsjahr geforderten Audits zur Überprüfung der Pflege von ZVK bemisst sich an der Anzahl der beschäftigten Hygienefachkräfte am Krankenhausstandort. Es gilt dabei die Anzahl der beschäftigten Hygienefachkräfte in Personen, die im Qualitätsbericht der Krankenhäuser unter Angabe A-12.3.1 („Hygienepersonal“) gemacht wird. 
Pro Halbjahr des Erfassungsjahres muss ein Audit pro Hygienefachkraft durchgeführt werden. 

Ein Audit besteht aus der Prüfung von vier Patientinnen und Patienten mit ZVK. Eine Sepsisdiagnose muss bei diesen Patientinnen und Patienten nicht zwingend vorliegen. 
Sollten mehrere Hygienefachkräfte am Krankenhaus beschäftigt sein, ist es auch zulässig, dass die geforderte Anzahl an Audits im Erfassungsjahr nur durch eine Hygienefachkraft durchgeführt wird.

Die zu prüfenden Aspekte eines Audits wurden in Anlehnung an die Empfehlungen der KRINKO zur Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen sowie der Checkliste des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zur Beobachtung von Patientinnen und Patienten mit ZVK definiert: 

• Überprüfung des ZVK-Verbandes, insbesondere ob die Schutzwirkung des Verbandes noch erfüllt ist (keine Durchfeuchtung, Ablösung usw.),
• sichere Fixierung des ZVK, d.h. Prüfung, ob der Katheter sicher befestigt ist, um z. B. ein Herausrutschen oder übermäßige Beweglichkeit an der Einstichstelle zu verhindern.

Zur Erkennung, Risikoeinstufung und Therapie der Sepsis muss ärztliches und pflegerisches Personal, welches in der stationären Versorgung tätig ist, geschult werden. Dies umfasst folgende Berufsgruppen: 

• ärztliches Personal: Ärztinnen und Ärzte (ohne Belegärzte)
• pflegerisches Personal:
  • Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
  • Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
  • Altenpflegerinnen und Altenpfleger (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
  • Pflegefachfrau, Pflegefachmann (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
  • Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Sc. (sieben bis acht Semester)
• Weiteres pflegerisches Personal:
  • Pflegeassistentinnen und Pflegeassistenten (Ausbildungsdauer zwei Jahre) 
  • Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer (Ausbildungsdauer ein Jahr) 
  • Pflegehelferinnen und Pflegehelfer (Ausbildungsdauer ab 200 Stunden Basiskurs) 
  • Hebammen und Entbindungspfleger (Ausbildungsdauer drei Jahre) 
  • Beleghebammen und Belegentbindungspfleger in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres

Ärztliches und pflegerisches Personal der oben aufgeführten Professionen, welches auf bestimmten Fachabteilungen tätig ist, auf denen in der Regel keine (erwachsenen) Sepsispatientinnen und -patienten behandelt werden, müssen nicht geschult werden. Die Liste dieser Fachabteilungen ist § 2 Abs. 2 der Themenspezifischen Bestimmungen zu entnehmen.

Zur Durchführung von Schulungen zur Pflege von ZVK im Indikator „Multimodales Präventionsprogramm von zentralvenösen Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen zur Prävention von Sepsis im Krankenhaus“ und zur Erkennung, Risikoeinstufung und Therapie der Sepsis im gleichnamigen Indikator sind sowohl Präsenz- oder Online-Schulungen als auch Schulungen in einem E-Learning Format zulässig. Dabei ist zu beachten, dass die Schulungsinhalte auch bei einem E-Learning Format durch die entsprechenden Professionen gemäß der Ausfüllhinweise in den Qualitätsindikatoren zusammengestellt werden müssen. 

Für die Schulungen zur Pflege von ZVK ist außerdem auch ein praktischer Schulungsanteil gefordert, der grundsätzlich in Präsenz erfolgen muss.

Nein. Nur für die Anforderungen im Indikator „Multimodales Präventionsprogramm von zentralvenösen Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen zur Prävention von Sepsis im Krankenhaus“ ist die Ausschlussliste der Fachabteilungen und Schwerpunkte erweitert. 
Das betrifft die Fachabteilung der Geriatrie mit dem Fachabteilungsschlüssel 0200 und ihre Schwerpunkte (0224, 0260, 0261), die Dermatologie mit dem Fachabteilungsschlüssel 3400 und ihre Schwerpunkte (3415, 3460) sowie die Fachabteilung Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Naturheilkunde mit dem Fachabteilungsschlüssel 0154. 

Entsprechend muss das Personal der entsprechenden Abteilungen nicht zur Pflege von zentralvenösen Gefäßkathetern (ZVK) geschult werden und es sind auch keine Audits zur Pflege von ZVK auf diesen Fachabteilungen durchzuführen. 
Die übergreifende Ausschlussliste der Fachabteilungen und Schwerpunkte für das QS-Verfahren ist § 2 Absatz 2 der Ergänzung zu den Themenspezifischen Bestimmungen dieses Verfahrens) sowie der Anwenderinformation zum QS-Filter zu entnehmen, welche auf der Verfahrensseite abrufbar ist. 

Die fallbezogene QS-Dokumentation muss für alle QS-pflichtigen gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren, die vollstationär aufgrund einer Sepsisdiagnose behandelt werden und deren Aufnahme ab dem 1. Januar 2026 stattfindet, vorgenommen werden. 
Ein Behandlungsfall wird aufgrund seiner Entlassungsdiagnosen (sowohl Haupt-, Neben- als auch Sekundärdiagnosen) und / oder der zum Entlassungszeitpunkt kodierten Operationen- und Prozedurenschlüssel QS-pflichtig. 
Sofern die Kodierung mindestens eine der folgenden Kriterien erfüllt und keine relevanten Ausschlussgründe (s. u.) vorliegen, wird der entsprechende Behandlungsfall berücksichtigt: 

• Vorliegen der Diagnose eines septischen Schocks
• Vorliegen der Diagnose einer Sepsis und der Diagnose eines systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS) infektiöser Genese mit Organkomplikationen
• Vorliegen der Diagnose einer Sepsis und einer Organdysfunktion

Vom QS-Verfahren ausgeschlossen sind Patientinnen und Patienten mit Sepsis, die von ausgewählten Fachabteilungen (gemäß den Fachrichtungen und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 der Ergänzung der Themenspezifischen Bestimmungen dieses Verfahrens) entlassen wurden. Ebenso werden Patientinnen und Patienten mit Sepsis und palliativer Behandlung oder Entlassung in ein Hospiz ausgeschlossen.
In der Anwenderinformation zum QS-Filter werden alle Auslösebedingungen dargestellt, die zum Einschluss bzw. Ausschluss eines Behandlungsfalles führen, u. a. auch die relevanten Kodelisten. 
Die Anwenderinformation ist über die Verfahrensseite des QS-Verfahrens abrufbar.

Nein, Patientinnen und Patienten mit palliativer Zielsetzung werden über die OPS-Codes 8-982, 8-98e und 8-98h und den Fachabteilungsschlüssel 3752 „Palliativmedizin“ aus dem Verfahren ausgeschlossen (siehe Anwenderinformation auf der Verfahrensseite). Darüber hinaus werden auch Patientinnen und Patienten aus dem Verfahren ausgeschlossen, die in ein Hospiz entlassen werden (Entlassungsgrund 11). 

Weitere palliative Zielsetzungen, die nicht über die aufgeführten Möglichkeiten abgebildet werden, werden über die Referenzbereiche bzw. auch über die Risikoadjustierung für die Krankenhaussterblichkeit abgefangen. 

Die fallbezogene QS-Dokumentation muss für jeden Behandlungsfall, der aufgrund der Auslösekriterien als QS-pflichtig ausgelöst wird, ausgefüllt werden. Abhängig von der jeweiligen QS-Software ist die fallbezogene QS-Dokumentation behandlungsbegleitend möglich.

Auch für zuverlegte Patientinnen und Patienten mit Sepsis muss dokumentiert werden, da nur die Prozesse bezogen auf das eigene Krankenhaus erfasst werden können. 
Die Dokumentationen des Krankenhauses, das die Patientin oder den Patienten verlegt, können nicht validiert werden. Auch aufgrund des kritischen Krankheitsbildes einer Sepsis ist es sinnvoll, dass das behandelnde Krankenhaus einen aktuellen Überblick über die Vitalparameter (Screening) und den Erreger der Sepsis (Blutkulturen) erhält.

Eine Zuverlegung liegt im Sinne des QS-Verfahrens dann vor, wenn eine Patientin oder ein Patient mit Sepsis von einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt wird. Aufnahmen von Patientinnen und Patienten aus dem ambulanten Versorgungsbereich werden nicht als Zuverlegungen gewertet. 
Der Parameter Zuverlegung wird bei der Entwicklung der Risikoadjustierung für den Indikator „Krankenhaus-Letalität nach Sepsis“ berücksichtigt.

Als Datum der Sepsisdiagnose ist das Datum zu dokumentieren, an dem die Diagnose Sepsis gestellt oder bei Zuverlegung bestätigt wurde. Es ist nicht das Datum der Verdachtsdiagnose anzugeben. Das Datum der Sepsisdiagnose muss in der Patientenakte dokumentiert werden. 

Die Diagnosestellung bzw. Bestätigung der Sepsis liegt in der ärztlichen Verantwortung, das QS-Verfahren macht hierzu keine Vorgabe. Es ist zulässig, dass das Datum der Sepsisdiagnose dem Datum des Screenings entspricht.

Der Einbezug von Behandlungsfällen erfolgt auf Grundlage der abgerechneten Daten, d.h. u. a. anhand der abgerechneten ICD- und OPS-Kodes. Entsprechend, kann bei der Datenauswertung ausschließlich eine retrospektive Betrachtung vorgenommen werden, bei der überprüft wird, ob das Screening zeitlich vor dem Datum der Sepsisdiagnose stattgefunden hat. 
Es ist auch zulässig, dass das Datum der Sepsisdiagnose mit dem Datum des Screenings übereinstimmt. 

Hierbei liegt es in der Verantwortung der Leistungserbringer eine interne Regelung für ein sinnvolles Vorgehen zum Screening festzulegen, also z. B. wann und wie häufig ein Fall gescreent werden sollte, um die Früherkennung einer Sepsis und die Identifikation von Patientinnen oder Patienten, mit einem hohen Risiko an einer Sepsis zu versterben, sicherzustellen. Das QS-Verfahren macht hierzu keine Vorgaben.

Es ist das Datum des ersten Screenings zu dokumentieren, welches im Vorfeld der Sepsisdiagnose erfolgt ist. Insofern bei der Patientin oder dem Patienten im Krankenhausaufenthalt zwei Sepsisepisoden vorgelegen haben, muss das Datum des Screenings angegeben werden, welches im Vorfeld der ersten Sepsisepisode durchgeführt worden ist.

In den Datenfeldern zum Qualitätsindikator „Screening mittels Messinstrumenten zur Risikoabschätzung“ kann angegeben werden, ob mit dem Instrument qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) oder dem Instrument NEWS2 (National Early Warning Score 2) gescreent worden ist. Es ist außerdem möglich in einem Datenfeld anzugeben, dass das Screening mit einem anderen Instrument als dem qSOFA oder NEWS2 erfolgt ist. Diese Angabe führt vorerst zu einer Auffälligkeit des Behandlungsfalles. 

Sollte es infolge zu einer rechnerischen Auffälligkeit im Indikator kommen, führt dies dazu, dass das verwendete Screening-Instrument durch die Fachgruppen auf Länderebene geprüft wird. Sollte kein Screening stattgefunden haben, da die Patientin oder der Patient z. B. direkt auf die Intensivstation aufgenommen worden ist und ein SOFA-Score (Sepsis-related Organ Failure Assessment) bestimmt worden ist, ist dieser allein ausreichend und es muss kein zusätzliches Screening mittels qSOFA oder NEWS2 im Dokumentationsbogen angegeben werden

Als Zeitpunkt des Laborergebnisses ist die erste telefonische oder elektronische Mitteilung über das Ergebnis der Blutkultur zu dokumentieren. Dies kann die Mitteilung des Labors z. B. über die Positivität oder die Gramfärbung sein. 

Da es in den Krankenhäusern unterschiedlich organisiert ist, welches dieser Ergebnisse mitgeteilt wird, macht das QS-Verfahren hierzu keine konkreten Vorgaben.

Zur Risikoadjustierung des Indikators werden verschiedene Einflussfaktoren einbezogen, die die Sterblichkeit von Patientinnen und Patienten beeinflussen können. Dies können zum Beispiel das Alter, bestimmte Begleiterkrankungen oder auch die Zuverlegung aus einem anderen Krankenhaus sein. 
Das Ziel der Risikoadjustierung ist es, eine Vergleichbarkeit des Ergebnisses, d. h. der Krankenhaus-Letalität, zwischen verschiedenen Krankenhäusern mit verschiedenen Patientenkollektiven herzustellen. Mithilfe der Risikoadjustierung kann eine Anzahl der zu erwartenden verstorbenen Patientinnen und Patienten ermittelt werden. 

Diese wird dann ins Verhältnis zur tatsächlichen Anzahl der verstorbenen Patientinnen und Patienten gesetzt. Für den Indikator wurde ein Referenzbereich von O/E („observed / expected“) ≤ 2,0 festgelegt. Das bedeutet, dass eine rechnerische Auffälligkeit dann besteht, wenn im Erfassungsjahr mehr als doppelt so viele Patientinnen und Patienten im Krankenhaus versterben, wie zu erwarten gewesen wäre. Die Risikoadjustierung wird auf Basis der Daten des ersten Erfassungsjahres berechnet, sodass der Indikator erstmals zum Erfassungsjahr 2027 risikoadjustiert berechnet wird. Für das erste Erfassungsjahr 2026 wird das Ergebnis des Indikators als Rate ohne Referenzbereich ausgegeben.