FAQ: Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen

Ja, dies ist möglich. Jedoch nur dann, wenn die Tracer-Operation in demselben Krankenhaus stattfand, in dem auch die postoperative Wundinfektion diagnostiziert wurde.

Fand die Tracer-Operation bei einem anderen Leistungserbringer statt, kann das Krankenhaus, das die postoperative Wundinfektion diagnostiziert hat, auf keinen Fall bezüglich der Indikatoren zum Auftreten von postoperativen Wundinfektionen rechnerisch auffällig werden.

Als Tracer-Operationen werden jene Operationen bezeichnet, die im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) ausgewählt wurden, um in der Qualitätssicherung dahingehend betrachtet zu werden, ob sich im Anschluss eine nosokomiale postoperative Wundinfektion entwickelt. Die ausgewählten Tracer-Operationen sind zum einen Operationen mit hohem Wundinfektionsrisiko, zum anderen aber auch Operationen mit einem mittleren Wundinfektionsrisiko, die häufig durchgeführt werden. Tracer-Operationen gibt es in der Regel in folgenden Fachgebieten:

• Chirurgie/Allgemeinchirurgie
• Gefäßchirurgie
• Viszeralchirurgie
• Orthopädie/Unfallchirurgie
• plastische Chirurgie
• Gynäkologie und Geburtshilfe
• Urologie
• Herzchirurgie (nur stationär)

Für das Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen steht die Abkürzung QS WI (gemäß Qesü-RL (bis 2018) und DeQS-RL (ab 2019)).

Zur Durchführung des Verfahrens werden Daten aus drei verschiedenen Quellen genutzt: aus der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation zum Hygiene- und Infektionsmanagement, aus der fallbezogenen QS-Dokumentation beim stationären Leistungserbringer und aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen. Zu jedem Erfassungsinstrument gibt es ein oder mehrere Spezifikationsmodule:

Fallbezogene QS-Dokumentation:

• NWIF = Spezifikationsmodul für die fallbezogene QS-Dokumentation (Dokumentationsbogen, Ausfüllhinweise, Auslösealgorithmus und Kodelisten)

Einrichtungsbezogene QS-Dokumentation:

• NWIEA = Spezifikationsmodul für die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation zu ambulanten Operationen (Dokumentationsbogen, Ausfüllhinweise, Auslösealgorithmus und Kodelisten für Arztpraxen / MVZ und für Krankenhäuser)
• NWIES = Spezifikationsmodul für die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation zu stationären Operationen (Dokumentationsbogen, Ausfüllhinweise, Auslösealgorithmus und Kodelisten für Belegärztinnen / Belegärzte und für Krankenhäuser)

Sozialdaten bei den Krankenkassen:

• NWITR = Spezifikationsmodul für Tracer-Operationen (Auslösealgorithmus und Kodelisten)
• NWIWI = Spezifikationsmodul für Wundinfektionen (Auslösealgorithmus und Kodelisten)
• Die Dokumente sind Bestandteil der zip.-Datei Komplettdownload Sozialdatenspezifikation

Seit dem Erfassungsjahr 2020 werden die prospektiven und endgültigen Rechenregeln auf der Website des IQTIG unter den Abschnitten WI-S und WI-A veröffentlicht:

• WI-A: Auswertung und Rechenregeln zu Qualitätsindikatoren und Kennzahlen (Hygiene- und Infektionsmanagement und nosokomiale postoperative Wundinfektionen) nach ambulanten Operationen
• WI-S: Auswertung und Rechenregeln zu Qualitätsindikatoren und Kennzahlen ((Hygiene- und Infektionsmanagement und nosokomiale postoperative Wundinfektionen) nach stationären Operationen

Das Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) befindet sich in den ersten sieben Jahren in einer Erprobungsphase mit einem Stellungnahmeverfahren in reduzierter Form. Das bedeutet: Grundsätzlich werden keine Maßnahmen wie die Anordnung zu Fortbildungen, Qualitätszirkeln oder Peer Reviews von den Landesarbeitsgemeinschaften ergriffen, außer es besteht dringender Handlungsbedarf gemäß der „Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung“ (DeQS-RL). Maßnahmen, die darüber hinausgehen, wie z. B. Veröffentlichungen von Ergebnissen, Vergütungsabschläge, Entziehung von Abrechnungsmöglichkeiten oder Schließungen von Abteilungen bzw. Einrichtungen, sind nicht vorgesehen. Dies bezieht sich sowohl auf die Indikatoren zum Infektions- und Hygienemanagement in der ambulanten bzw. stationären Versorgung, als auch auf die Indikatoren zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen in der ambulanten bzw. stationären Versorgung. Sanktionen wegen Über- oder Unterdokumentation der QS-Dokumentationsbögen gibt es für die Dauer des Erprobungszeitraums ebenfalls nicht. Der G-BA kann diese grundsätzlich bereits innerhalb der Erprobungsphase beschließen – jedoch nicht rückwirkend und somit frühestens für das Erfassungsjahr 2024.

Aus der Sicht des IQTIG ist dies derzeit nicht der Fall.

Ein Grund dafür ist, dass Sozialdaten bei den Krankenkassen erstmals mit QS-Dokumentationsdaten zusammengeführt wurden, um so Indikatoren zu Wundinfektionen zu berechnen. Die ersten Ergebnisse für die Erfassungsjahre 2018 und 2019 wurden dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)  im August 2021 vorgelegt. Aufgrund von fehlenden Daten sind diese Ergebnisse jedoch nicht frei von Verzerrungen, sodass aktuell noch keine abschließende Aussage über die tatsächliche Validität der Indikatorergebnisse getroffen werden kann. Schon aufgrund dessen kann das Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) die Anforderungen nach § 23 Abs. 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG) nicht ersetzen.

Auch gibt es grundsätzliche Eigenschaften des Verfahrens, aufgrund derer das Verfahren diese Anforderungen nicht ersetzten kann. So werden keine Fälle von Privatpatientinnen und Privatpatienten im Verfahren berücksichtigt, da diese nicht in den Sozialdaten bei den Krankenkassen enthalten sind. Weiterhin erfolgt die Rückmeldung der Ergebnisse erst 1,5 bis 2,5 Jahre nach einer Operation, sodass eine zeitnahe Reaktion bei Hinweisen auf ein vermehrtes Auftreten von postoperativen Wundinfektionen nach durchgeführten Operationen allein auf Basis der Rückmeldeberichte zu diesem Verfahren nicht möglich ist.

Die Informationen zu den Tracer-Operationen ambulanter und stationärer Leistungserbringer werden aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen bezogen, sodass hierzu von den Leistungserbringern keine Dokumentation ausgefüllt werden muss. Da im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) nur stationär diagnostizierte postoperative Wundinfektionen betrachtet werden, werden Informationen zum Auftreten einer postoperativen Wundinfektion ausschließlich durch Krankenhäuser erhoben.

Gegenstand der Dokumentation ist das Infektions- und Hygienemanagement des jeweils vorangegangenen Jahres. Der Fragebogen beinhaltet Fragen zu folgenden Themen:

• Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
• Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie
• Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff
• Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien
• Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes
• Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel
• Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und –therapie
• Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention
• Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA Besiedlung/Infektion
• Durchführung von Compliance-Überprüfungen

Sämtliche Leistungserbringer, die in einem Jahr mindestens eine Tracer-Operation in den ersten zwei Quartalen erbracht und über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet haben, sind zur einrichtungsbezogenen Dokumentation verpflichtet. Als Tracer-Operationen werden im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) die Operationen bezeichnet, die hinsichtlich einer sich ggf. entwickelnden post­operativen nosokomialen Wundinfektion betrachtet werden:

• Liste von Tracer-Operationen aus dem Bereich ambulante Operationen durch niedergelassene Ärzte
• Liste von Tracer-Operationen aus dem Bereich ambulante Operationen am Krankenhaus
• Liste von Tracer-Operationen aus dem Bereich stationäre Operationen durch Belegärzte
• Liste von Tracer-Operationen aus dem Bereich stationäre Operationen durch Krankenhäuser

Krankenhäuser sollen auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegärztin bzw. Belegarzt und Krankenhaus diesen für die Erfüllung der Dokumentationspflicht zu erhebende Daten für die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation des Krankenhauses möglichst in maschinenlesbarer und -verwertbarer Form zur Verfügung stellen. Gleiches gilt für die Erfüllung der Dokumentationspflicht ermächtigter Ärztinnen bzw Ärzte.

Für vertragsärztlich tätige Leistungserbringer stellen die Kassenärztlichen Vereinigungen jährlich eine Dokumentationsverpflichtung fest und informieren diese darüber frühestmöglich.

Für stationäre Leistungserbringer besteht die Möglichkeit, über Module der Qualitätssicherungssoftware des jeweiligen Softwareanbieters auslösen zu lassen.

Der Dokumentationszeitraum der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation für das Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – post­operative Wundinfektionen (QS WI) startet jährlich am 1. Januar. Bis zum 28. Februar des Folgejahres können die Daten an die jeweilige Datenannahmestelle übermittelt werden.

Die Leistungserbringer übermitteln bis zum 28. Februar des Folgejahres die einrichtungsbezogenen Daten zum jeweils vorangegangenen Jahr an die entsprechenden Datenannahmestellen:

• Datenannahmestelle für kollektivvertraglich tätige Vertragsärztinnen und -ärzte ist die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die Kassenärztlichen Vereinigungen können in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich Anwendungen, z. B. webbasiert, zur Erfassung und Übertragung von Daten der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation zur Verfügung stellen.
• Datenannahmestelle für Krankenhäuser ist die zuständige Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (LQS) oder die zuständige Landeskrankenhausgesellschaft (LKG) analog zur Datenübermittlung bei der fallbezogenen QS-Dokumentation.

Ja, das ist möglich. Betroffen davon sind Krankenhäuser, die in den ersten beiden Quartalen eines Erfassungsjahres sowohl ambulante als auch stationäre Tracer-Operationen über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet haben. Sie müssen dann zwei einrichtungsbezogene QS-Dokumentationsbögen ausfüllen – einen ambulanten Bogen (NWIEA) und einen stationären Bogen (NWIES).

Pro Institutionskennzeichennummer (IKNR) darf nur maximal ein einrichtungsbezogener ambulanter und ein einrichtungsbezogener stationärer QS-Dokumentationsbogen übermittelt werden. Die Fragen des Dokumentationsbogens beziehen sich daher auf sämtliche Standorte, die unter einer IKNR geführt werden. Das hat zur Folge, dass beispielsweise die Frage nach der Nutzung von Rasierern zur Haarentfernung vor operativen Eingriffen auch dann mit „Ja“ zu beantwortet ist, wenn diese Antwort nur auf eine von drei Einrichtungen, die unter einer IKNR zusammengefasst sind, zutrifft.

Ja, das ist möglich. Betroffen davon sind niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, die in den ersten beiden Quartalen eines Erfassungsjahres sowohl ambulant erbrachte als auch belegärztlich (stationär) erbrachte Tracer-Operationen über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet haben. Sie müssen zwei einrichtungsbezogene QS-Dokumentationsbögen ausfüllen – einen ambulanten Bogen (NWIEA) und einen stationären Bogen (NWIES).

Als Operation sind im Rahmen des Verfahrens Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) ausschließlich diejenigen Eingriffe definiert, die im OPS-Katalog in Kapitel 5 aufgeführt werden. Die Bedingungen (z.B. OPS-Kodes und ICD-Kodes), die zur Auslösung der fallbezogenen Dokumentation (NWIF) im Erfassungsjahr 2023 führen, finden Sie hier.

Im QS-Verfahren QS WI werden ca. 3 Millionen ambulante und stationäre Operationen hinsichtlich der Entstehung von nosokomialen postoperativen Wundinfektionen betrachtet. Um dies zu erreichen, mussten im Erfassungsjahr 2019 305.680 QS-Bögen dokumentiert werden. Also musste nur für etwa jede zehnte Operation eine Dokumentation erfolgen. In 64,4 % der ausgelösten Bögen wurde dabei nur eine Frage (nach dem Vorliegen einer postoperativen Wundinfektion) beantwortet. In den restlichen Bögen wurden vier Fragen beantwortet. Es handelt sich entsprechend um sehr kurze Dokumentationsbögen. Dem IQTIG ist kein vergleichbares Projekt bekannt – national oder international –, das eine so enorme Effizienz aufweist. Für das OP-KISS des NRZ muss zum Beispiel für jede einzelne Operation, die durchgeführt wird, auch eine Dokumentation erfolgen, das heißt 10-mal häufiger als im QS-Verfahren QS WI. Zusätzlich müssen weitere Dokumentationen erfolgen, für diejenigen Patientinnen und Patienten, bei denen sich nach der Operation eine Wundinfektion entwickelt. (Der höhere Aufwand im OP-KISS hat gegenüber QS WI den Vorteil, dass die Infektionsdaten wesentlich schneller zur Verfügung stehen, was für den Zweck der Surveillance unerlässlich ist.)

Grund für die hohe Effizienz des Verfahrens QS WI ist, dass Sozialdaten bei den Krankenkassen genutzt werden können, insbesondere zur Ermittlung der Tracer-Operationen. Im Krankenhaus entfällt entsprechend die Notwendigkeit, Tracer-Operationen zu identifizieren und zu dokumentieren. Dennoch werden Informationen zu postoperativen Wundinfektionen aus den Krankenhäusern zur Indikatorberechnung benötigt, da diese gemäß ICD nicht ausreichend spezifisch kodiert werden können. Wenn Krankenhäuser Tracer-Operationen jedoch nicht selbst identifizieren, kann dort auch nicht ohne Weiteres zwischen Wundinfektionen nach Tracer-Operationen und Wundinfektionen nach anderen Operationen unterschieden werden.

Damit dennoch möglichst sämtliche Wundinfektionen für das Verfahren erfasst werden können, ist der Filter für die QS-Dokumentation so konfiguriert, dass ein Bogen ausgelöst wird, wenn ein Kode (OPS oder ICD) angegeben wird, der mit einer postoperativen Wundinfektion in Zusammenhang stehen könnte. Das Krankenhaus muss für all diese Fälle angeben, ob dem tatsächlich so ist. Dies erspart dem Krankenhaus den Aufwand, sämtliche Tracer-Operationen zu identifizieren, die im eigenen Haus durchgeführt worden sind. Der QS-Filter ist dabei so konfiguriert, dass er möglichst immer auslöst, wenn tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt (hohe Sensitivität), damit möglichst sämtliche relevanten Infektionen für das Verfahren dokumentiert werden. Gleichzeitig ist diese hohe Sensitivität nur dadurch erreichbar, dass viele Dokumentationsbögen ausgelöst werden, ohne dass tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt (niedrige Spezifität).

Der Aufwand für die Krankenhäuser (ca. 300.000 Dokumentationsbögen insgesamt) ist trotz der niedrigen Spezifität des QS-Filters immer noch deutlich niedriger, als wenn jede einzelne der ca. 3 Millionen Tracer-Operation hinsichtlich entstehender Wundinfektionen nachbeobachtet werden müsste.

Trotz der schon sehr hohen Effizienz des Verfahrens prüft das IQTIG zusammen mit dem Expertengremium QS WI regelmäßig, ob Anpassungen am fallbezogenen QS-Filter möglich und sinnvoll sind. Dabei müssen Streichungen im QS-Filter jedoch mit Bedacht geschehen, da Streichungen u. U. zu einer fehlenden Erfassung potenzieller nosokomialer postoperativer Wundinfektionen führen können.

Ja, der Dokumentationsbogen muss ausgefüllt werden. Der Bogen der fallbezogenen QS-Dokumentation löst bei Kodes oder Kodekonstellationen (Auslösealgorithmus und Kodelisten NWIF) aus, bei denen eine (postoperative) Wundinfektion vorliegen kann. Er löst unabhängig davon aus, ob tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt. Diese Einschätzung muss im jeweiligen Krankenhaus getroffen werden. Grund dafür ist, dass es keine ausreichend spezifischen Kodes oder Kodekonstellationen für postoperative Wundinfektionen gibt. Der Bogen wird auch unabhängig davon ausgelöst, ob eine Operation im Vorfeld bei dem jeweiligen Patienten/der jeweiligen Patientin durchgeführt wurde.

Die Information liegt zum Zeitpunkt der Auslösung des Bogens nicht in der QS-Filter-Software vor. Die Prüfung, ob der Fall einer postoperativen Wundinfektion mit einer Tracer-Operation zusammengeführt werden kann, erfolgt erst im IQTIG. Bei der Dokumentation soll und muss nicht geprüft werden, ob eine postoperative Wundinfektion auf eine Operation zurückgeführt werden kann, die im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) betrachtet werden soll.

Ja, der QS-Bogen muss ausgefüllt werden. Jeder korrekt ausgelöste QS-Bogen (Auslösealgorithmus und Kodelisten NWIF) ist dokumentationspflichtig. Ist eine postoperative Wundinfektion auszuschließen, da keine Infektion in einem ehemaligen OP-Gebiet vorliegt, sind die Fragen

• „Liegt oder lag während des stationären Aufenthaltes mindestens eine postoperative Wundinfektion vor?“

und

• „Wurde im Zusammenhang mit der Diagnose oder der Behandlung eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt (analog den KISS-Definitionen)?“

mit „nein“ zu beantworten.

Nein, in diesem Fall nicht. Die fallbezogene QS-Dokumentation wird lediglich von stationären Leistungserbringern zu stationär diagnostizierten Wundinfektionen ausgefüllt, da nur stationär dokumentierte postoperative Wundinfektionen im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) berücksichtigt werden.

Nein. Im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) wird eine katheterassoziierte Infektion nicht als postoperative Wundinfektion betrachtet. Diese Unterscheidung erfolgt entsprechend der KISS-Definitionen für nosokomiale Infektionen des NRZ. Diese finden Sie hier.

In diesem Fall ja. Wird eine Patientin oder ein Patient mit einer postoperativen Wundinfektion mehrfach stationär aufgenommen, kann aufgrund der entsprechenden Diagnose- und Prozedurenkodes die fallbezogene QS-Dokumentation bei jedem Aufenthalt erneut auslösen. Der QS-Dokumentationsbogen muss in diesen Fällen bei jeder Auslösung ausgefüllt werden. Im IQTIG erfolgt die Zusammenführung von Informationen zu einer Patientin bzw. einem Patienten. Stellt sich dabei heraus, dass mehrere Dokumentationen zu Wundinfektionen vorliegen, die sich auf dieselbe Tracer-Operation beziehen, wird lediglich die erste stationäre Diagnose der postoperativen Wundinfektion für die Auswertung berücksichtigt.

Ja, der Dokumentationsbogen muss ausgefüllt werden. Der Bogen der fallbezogenen QS-Dokumentation löst bei Kodes oder Kodekonstellationen (Auslösealgorithmus und Kodelisten NWIF) aus, bei denen eine (postoperative) Wundinfektion vorliegen kann. Er löst unabhängig davon aus, ob tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt.

Diese Einschätzung muss im jeweiligen Krankenhaus getroffen werden. Grund dafür ist, dass es keine ausreichend spezifischen Kodes oder Kodekonstellationen für postoperative Wundinfektionen gibt. Der Bogen wird auch unabhängig davon ausgelöst, ob eine Operation im Vorfeld bei der jeweiligen Patientin bzw. dem Patienten durchgeführt wurde.

Die Information liegt zum Zeitpunkt der Auslösung des Bogens nicht in der QS-Filter-Software vor. Die Prüfung, ob der Fall einer postoperativen Wundinfektion mit einer Tracer-Operation zusammengeführt werden kann, erfolgt erst im IQTIG. Bei der Dokumentation soll und muss nicht geprüft werden, ob eine postoperative Wundinfektion auf eine Operation zurückgeführt werden kann, die im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) betrachtet werden soll.

Die Rückmeldeberichte werden jeweils zum 30. Juni an die Leistungserbringer versendet (Teil 2 Verfahren 2 § 17 Absatz 1 der "Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung" (DeQS-RL). Der Rückmeldebericht 2021 wurde entsprechend der in der DeQS-Richtlinie genannten Frist am 30. Juni 2021 versandt.

Die Berichte 2021 enthielten erstmalig Auswertungen zu Qualitätsindikatoren, welche auf dokumentierten QS-Daten und Informationen aus den Sozialdaten der Krankenkassen zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen von Leistungserbringer beruhen.

Grundsätzlich erhalten alle Leistungserbringer, die mindestens eine Tracer-Operation im Erfassungsjahr durchgeführt haben, Rückmeldeberichte. Diese Rückmeldeberichte werden jeweils zum 30. Juni an die Leistungserbringer versendet (Teil 2 Verfahren 2 § 17 Absatz 1 der "Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung" (DeQS-RL). Der Rückmeldebericht 2021 wurde entsprechend der in der DeQS-Richtlinie genannten Frist am 30. Juni 2021 versandt.

Die Berichte 2021 enthielten erstmalig Auswertungen zu Qualitätsindikatoren, welche auf dokumentierten QS-Daten und Informationen aus den Sozialdaten der Krankenkassen zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen von Leistungserbringer beruhen.