FAQ: Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen

Gegenstand der Dokumentation ist das Infektions- und Hygienemanagement des jeweils vorangegangenen Jahres. Der Fragebogen beinhaltet Fragen zu folgenden Themen:

• Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
• Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie
• Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff
• Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien
• Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes
• Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel
• Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und –therapie
• Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention
• Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA Besiedlung/Infektion
• Durchführung von Compliance-Beobachtungen

Sämtliche Leistungserbringer, die in einem Jahr mindestens eine Tracer-Operation in den ersten zwei Quartalen erbracht und über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet haben, sind zur einrichtungsbezogenen Dokumentation verpflichtet. Als Tracer-Operationen werden im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) die Operationen bezeichnet, die hinsichtlich einer sich ggf. entwickelnden post­operativen nosokomialen Wundinfektion betrachtet werden:
Die Liste von Tracer-Operationen aus dem Bereich ambulante Operationen durch niedergelassene Ärzte und am Krankenhaus sind auf der Verfahrensseite im Abschnitt QS WI – einrichtungsbezogene QS-Dokumentation (ambulant) (NWIEA) unter der Überschrift „Exportmodule für sektorenübergreifende Verfahren | Anwenderinformationen QS-Filter“ zu finden.

Die Liste von Tracer-Operationen aus dem Bereich stationäre Operationen durch Belegärzte und am Krankenhaus sind auf der Verfahrensseite im Abschnitt QS WI – einrichtungsbezogene QS-Dokumentation (stationär) (NWIES) unter der Überschrift „Exportmodule für sektorenübergreifende Verfahren | Anwenderinformationen QS-Filter“ zu finden.
Krankenhäuser sollen auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegärztin bzw. Belegarzt und Krankenhaus diesen für die Erfüllung der Dokumentationspflicht zu erhebenden Daten für die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation des Krankenhauses möglichst in maschinenlesbarer und -verwertbarer Form zur Verfügung stellen. Gleiches gilt für die Erfüllung der Dokumentationspflicht ermächtigter Ärztinnen bzw. Ärzte (§5 Absatz 4 Teil 2, Verfahren 2 (QS WI) DeQS-RL).

Für vertragsärztlich tätige Leistungserbringer stellen die Kassenärztlichen Vereinigungen jährlich eine Dokumentationsverpflichtung fest und informieren diese darüber frühestmöglich.

Für stationäre Leistungserbringer besteht die Möglichkeit, über Module der Qualitätssicherungssoftware des jeweiligen Softwareanbieters auslösen zu lassen.

Der Dokumentationszeitraum der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation für das Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – post­operative Wundinfektionen (QS WI) startet jährlich am 1. Januar. Bis zum 28. Februar des Folgejahres können die Daten an die jeweilige Datenannahmestelle übermittelt werden.

Die Leistungserbringer übermitteln bis zum 28. Februar des Folgejahres die einrichtungsbezogenen Daten zum jeweils vorangegangenen Jahr an die entsprechenden Datenannahmestellen:
Datenannahmestelle für kollektivvertraglich tätige Vertragsärztinnen und -ärzte ist die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die Kassenärztlichen Vereinigungen können in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich Anwendungen, z. B. webbasiert, zur Erfassung und Übertragung von Daten der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation zur Verfügung stellen.

Datenannahmestelle für Krankenhäuser ist die zuständige Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (LQS) oder die zuständige Landeskrankenhausgesellschaft (LKG) analog zur Datenübermittlung bei der fallbezogenen QS-Dokumentation.

Grund für diese Regelung im Teil 2 Verfahren 2 (QS WI) § 3 Abs. 2 DeQS-RL ist, dass die Feststellung der Dokumentationspflicht im niedergelassenen Bereich durch die Kassenärztlichen Vereinigungen mehrere Monate in Anspruch nehmen kann.

Eine Auslösung der Dokumentationspflicht ist daher nur für die Leistungserbringer möglich, die mindestens eine Traceroperation in den ersten zwei Quartalen des Erfassungsjahrs erbracht und abgerechnet haben. Diese Regelung wird analog für Krankenhäuser angewandt.

Ja, das ist möglich. Betroffen davon sind Krankenhäuser, die in den ersten beiden Quartalen eines Erfassungsjahres sowohl ambulante als auch stationäre Tracer-Operationen über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet haben.

Sie müssen dann zwei einrichtungsbezogene QS-Dokumentationsbögen ausfüllen – einen ambulanten Bogen (NWIEA) und einen stationären Bogen (NWIES).

Pro Institutionskennzeichennummer (IKNR) darf nur maximal ein einrichtungsbezogener ambulanter und ein einrichtungsbezogener stationärer QS-Dokumentationsbogen übermittelt werden. Die Fragen des Dokumentationsbogens beziehen sich daher auf sämtliche Standorte, die unter einer IKNR geführt werden.

Das hat zur Folge, dass beispielsweise die Frage nach der Nutzung von Rasierern zur Haarentfernung vor operativen Eingriffen auch dann mit „Ja“ zu beantwortet ist, wenn diese Antwort nur auf eine von drei Einrichtungen, die unter einer IKNR zusammengefasst sind, zutrifft.

Ja, das ist möglich. Betroffen davon sind niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, die in den ersten beiden Quartalen eines Erfassungsjahres sowohl ambulant erbrachte als auch belegärztlich (stationär) erbrachte Tracer-Operationen über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet haben.

Sie müssen zwei einrichtungsbezogene QS-Dokumentationsbögen ausfüllen – einen ambulanten Bogen (NWIEA) und einen stationären Bogen (NWIES).

Als Operation sind im Rahmen des Verfahrens Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) ausschließlich diejenigen Eingriffe definiert, die im OPS-Katalog in Kapitel 5 aufgeführt werden.

Die Bedingungen (z.B. OPS-Kodes und ICD-Kodes), die zur Auslösung der fallbezogenen Dokumentation (NWIF) im Erfassungsjahr 2025 führen, finden Sie auf der Verfahrensseite im Abschnitt "Spezifikation QS WI – fallbezogene QS-Dokumentation (NWIF)".

Im QS-Verfahren QS WI werden ca. 2,8 Millionen ambulante und stationäre Operationen hinsichtlich der Entstehung von nosokomialen postoperativen Wundinfektionen betrachtet. Um dies zu erreichen, mussten im Erfassungsjahr 2022 insgesamt 268.175 QS-Bögen dokumentiert werden.
In ca. einem Viertel der ausgelösten Bögen wird dabei nur eine Frage (nach dem Vorliegen einer postoperativen Wundinfektion) beantwortet. In den restlichen Bögen wurden vier Fragen beantwortet. Es handelt sich entsprechend um einen sehr kurzen Dokumentationsbogen.
Dem IQTIG ist kein vergleichbares Projekt bekannt – national oder international –, das eine so enorme Effizienz aufweist. Für das OP-KISS des NRZ muss zum Beispiel für jede einzelne Operation, die durchgeführt wird, auch eine Dokumentation erfolgen, das heißt zehnmal häufiger als im QS-Verfahren QS WI.
Zusätzlich müssen weitere Dokumentationen erfolgen, für diejenigen Patientinnen und Patienten, bei denen sich nach der Operation eine Wundinfektion entwickelt. (Der höhere Aufwand im OP-KISS hat gegenüber QS WI den Vorteil, dass die Infektionsdaten wesentlich schneller zur Verfügung stehen, was für den Zweck der Surveillance unerlässlich ist).
Grund für die hohe Effizienz des Verfahrens QS WI ist, dass Sozialdaten bei den Krankenkassen genutzt werden können, insbesondere zur Ermittlung der Tracer-Operationen. Im Krankenhaus entfällt entsprechend die Notwendigkeit, Tracer-Operationen zu identifizieren und zu dokumentieren. Dennoch werden Informationen zu postoperativen Wundinfektionen aus den Krankenhäusern zur Indikatorberechnung benötigt, da diese gemäß ICD nicht ausreichend spezifisch kodiert werden können. Wenn Krankenhäuser Tracer-Operationen jedoch nicht selbst identifizieren, kann dort auch nicht ohne Weiteres zwischen Wundinfektionen nach Tracer-Operationen und Wundinfektionen nach anderen Operationen unterschieden werden.

Damit dennoch möglichst sämtliche Wundinfektionen für das Verfahren erfasst werden können, ist der Filter für die QS-Dokumentation so konfiguriert, dass ein Bogen ausgelöst wird, wenn ein Kode (OPS oder ICD) angegeben wird, der mit einer postoperativen Wundinfektion in Zusammenhang stehen könnte. Das Krankenhaus muss für all diese Fälle angeben, ob dem tatsächlich so ist. Dies erspart dem Krankenhaus den Aufwand, sämtliche Tracer-Operationen zu identifizieren, die im eigenen Haus durchgeführt worden sind.
Der QS-Filter ist dabei so konfiguriert, dass er möglichst immer auslöst, wenn tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt (hohe Sensitivität), damit möglichst sämtliche relevanten Infektionen für das Verfahren dokumentiert werden. Gleichzeitig ist diese hohe Sensitivität nur dadurch erreichbar, dass viele Dokumentationsbögen ausgelöst werden, ohne dass tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt (niedrige Spezifität).
Der Aufwand für die Krankenhäuser (ca. 268.000 Dokumentationsbögen insgesamt) ist trotz der niedrigen Spezifität des QS-Filters immer noch deutlich niedriger, als wenn jede einzelne der ca. 2,8 Millionen Tracer-Operation hinsichtlich entstehender Wundinfektionen nachbeobachtet werden müsste.
Trotz der schon sehr hohen Effizienz des Verfahrens prüft das IQTIG zusammen mit dem Expertengremium QS WI regelmäßig, ob Anpassungen am fallbezogenen QS-Filter möglich und sinnvoll sind. Dabei müssen Streichungen im QS-Filter jedoch mit Bedacht geschehen, da Streichungen u. U. zu einer fehlenden Erfassung potenzieller nosokomialer postoperativer Wundinfektionen führen können.

Ja, der Dokumentationsbogen muss ausgefüllt werden. Der Bogen der fallbezogenen QS-Dokumentation löst bei Kodes oder Kodekonstellationen (siehe „Anwenderinformationen QS-Filter“ auf der Verfahrensseite, Abschnitt "Spezifikation; QS WI – fallbezogene QS-Dokumentation  NWIF") aus, bei denen eine (postoperative) Wundinfektion vorliegen kann. Er löst unabhängig davon aus, ob tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt. Diese Einschätzung muss im jeweiligen Krankenhaus getroffen werden. Grund dafür ist, dass es keine ausreichend spezifischen Kodes oder Kodekonstellationen für postoperative Wundinfektionen gibt. Der Bogen wird auch unabhängig davon ausgelöst, ob eine Operation im Vorfeld bei dem jeweiligen Patienten/der jeweiligen Patientin durchgeführt wurde.

Die Information liegt zum Zeitpunkt der Auslösung des Bogens nicht in der QS-Filter-Software vor. Die Prüfung, ob der Fall einer postoperativen Wundinfektion mit einer Tracer-Operation zusammengeführt werden kann, erfolgt erst im IQTIG. Bei der Dokumentation soll und muss nicht geprüft werden, ob eine postoperative Wundinfektion auf eine Operation zurückgeführt werden kann, die im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) betrachtet werden soll.

Ja, jeder korrekt ausgelöste QS-Bogen (siehe „Anwenderinformationen QS-Filter“ auf der Verfahrensseite, Abschnitt "Spezifikation; QS WI – fallbezogene QS-Dokumentation (NWIF)") ist dokumentationspflichtig. Ist eine postoperative Wundinfektion auszuschließen, da keine Infektion in einem ehemaligen OP-Gebiet vorliegt, sind die Fragen

• „Liegt oder lag während des stationären Aufenthaltes mindestens eine postoperative Wundinfektion vor?“

und

• „Wurde im Zusammenhang mit der Diagnose oder der Behandlung eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt (analog den KISS-Definitionen)?“

mit „nein“ zu beantworten.

Nein, in diesem Fall nicht. Die fallbezogene QS-Dokumentation (siehe Abschnitt "Spezifikation, QS WI – fallbezogene QS-Dokumentation (NWIF)" auf der Verfahrensseite) wird lediglich von stationären Leistungserbringern zu stationär diagnostizierten Wundinfektionen ausgefüllt.

Der Grund ist, dass nur stationär dokumentierte postoperative Wundinfektionen im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) berücksichtigt werden.

Nein. Im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) wird eine katheterassoziierte Infektion nicht als postoperative Wundinfektion betrachtet.

Diese Unterscheidung erfolgt entsprechend der KISS-Definitionen für nosokomiale Infektionen des NRZ. Diese finden Sie hier.

In diesem Fall ja. Wird eine Patientin oder ein Patient mit einer postoperativen Wundinfektion mehrfach stationär aufgenommen, kann aufgrund der entsprechenden Diagnose- und Prozedurenkodes die fallbezogene QS-Dokumentation bei jedem Aufenthalt erneut auslösen. Der QS-Dokumentationsbogen (siehe Abschnitt "Spezifikation, QS WI – fallbezogene QS-Dokumentation (NWIF)" auf der Verfahrensseite) muss in diesen Fällen bei jeder Auslösung ausgefüllt werden.

Im IQTIG erfolgt die Zusammenführung von Informationen zu einer Patientin bzw. einem Patienten. Stellt sich dabei heraus, dass mehrere Dokumentationen zu Wundinfektionen vorliegen, die sich auf dieselbe Tracer-Operation beziehen, wird lediglich die erste stationäre Diagnose der postoperativen Wundinfektion für die Auswertung berücksichtigt.

Ja, der Dokumentationsbogen muss ausgefüllt werden. Der Bogen der fallbezogenen QS-Dokumentation löst bei Kodes oder Kodekonstellationen (Auslösealgorithmus und Kodelisten NWIF) aus, bei denen eine (postoperative) Wundinfektion vorliegen kann. Er löst unabhängig davon aus, ob tatsächlich eine postoperative Wundinfektion vorliegt.

Diese Einschätzung muss im jeweiligen Krankenhaus getroffen werden. Grund dafür ist, dass es keine ausreichend spezifischen Kodes oder Kodekonstellationen für postoperative Wundinfektionen gibt. Der Bogen wird auch unabhängig davon ausgelöst, ob eine Operation im Vorfeld bei der jeweiligen Patientin bzw. dem Patienten durchgeführt wurde.

Die Information liegt zum Zeitpunkt der Auslösung des Bogens nicht in der QS-Filter-Software vor. Die Prüfung, ob der Fall einer postoperativen Wundinfektion mit einer Tracer-Operation zusammengeführt werden kann, erfolgt erst im IQTIG. Bei der Dokumentation soll und muss nicht geprüft werden, ob eine postoperative Wundinfektion auf eine Operation zurückgeführt werden kann, die im Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI) betrachtet werden soll.

Grundsätzlich erhalten alle Leistungserbringer, die mindestens eine Tracer-Operation im ersten halben Jahr des Erfassungsjahres durchgeführt und gegenüber der GKV abgerechnet haben, Rückmeldeberichte bezüglich des Auftretens von nosokomialen postoperativen Wundinfektionen.

Die Rückmeldeberichte werden jeweils zum 31. Mail an die Leistungserbringer versendet (§ 17 Absatz 1 Teil 2, Verfahren 2 (QS WI) DeQS-RL).

Rückmeldeberichte bezüglich des Hygiene- und Infektionsmanagements erhalten die Leistungserbringer, die bis zum 28. Februar desselben Jahres einen einrichtungsbezogenen QS-Dokumentationsbogen an die Datenannahmestellen übermittelt haben.

Die Rückmeldeberichte werden jeweils zum 31. Mai an die Leistungserbringer versendet (§ 17 Absatz 1 Teil 2, Verfahren 2 (QS WI) DeQS-RL).

Im Folgenden wird für die Indikatoren zum Hygiene- und Infektionsmanagement und zu nosokomialen postoperativen Wundinfektionen dargestellt, in welchem Auswertungsjahr die Ergebnisse zum dazugehörigen Erfassungsjahr berichtet wurden/werden:

Auswertungsjahr 2019:

• Hygiene- und Infektionsmanagement: Erfassungsjahr 2018
• Nosokomiale postoperative Wundinfektionen: keine Darstellung der Indikatorergebnisse. Die QI-Ergebnisse zu den nosokomialen postoperativen Wundinfektionen zum EI 2018 und 2019 wurden aufgrund von größerer Schwächen bezüglich der Datengrundlage nicht berichtet

Auswertungsjahr 2020:

• Hygiene- und Infektionsmanagement: Erfassungsjahr 2019
• Nosokomiale postoperative Wundinfektionen: keine Darstellung der Indikatorergebnisse. Die QI-Ergebnisse zu den nosokomialen postoperativen Wundinfektionen zum EI 2018 und 2019 wurden aufgrund von größerer Schwächen bezüglich der Datengrundlage nicht berichtet.

Auswertungsjahr 2021:

• Hygiene- und Infektionsmanagement: keine Darstellung der Indikatorergebnisse. Aufgrund der Aussetzung der Dokumentationspflicht für die Erfassung des Hygiene- und Infektionsmanagement zum EJ 2020 (NWIEA und NWIES) wurden im Auswertungsjahr 2021 keine QI-Ergebnisse dazu berichtet.
• Nosokomiale postoperative Wundinfektionen: Erfassungsjahr 2019

Auswertungsjahr 2022:

• Hygiene- und Infektionsmanagement: Erfassungsjahr 2021
• Nosokomiale postoperative Wundinfektionen: Erfassungsjahr 2020

Auswertungsjahr 2023:

• Hygiene- und Infektionsmanagement: Erfassungsjahr 2022
• Nosokomiale postoperative Wundinfektionen: keine Darstellung der Indikatorergebnisse. Aufgrund der Aussetzung der Dokumentationspflicht für die Erfassung von potentiellen nosokomialen postoperativen Wundinfektionen zum EJ 2021 (NWIF) wurden im Auswertungsjahr 2023 keine QI-Ergebnisse dazu berichtet werden.

Auswertungsjahr 2024:

• Hygiene- und Infektionsmanagement: Erfassungsjahr 2023
• Nosokomiale postoperative Wundinfektionen: Erfassungsjahr 2022

Auswertungsjahr 2025:

• Hygiene- und Infektionsmanagement: Erfassungsjahr 2024
• Nosokomiale postoperative Wundinfektionen: Erfassungsjahr 2023